11月護理不良事件案例分析.ppt

2015年11月份護理不良事件分析總結(jié) 2015年12月3日 11月護理不良事件分析總結(jié) 案例一 發(fā)錯藥 兒科于2015年11月18日早上8 00研碎藥時 當班護士 N1 誤把55床口服藥 撲爾敏 博利康尼 放到54床藥托方格內(nèi) 54床只有一種乳酸菌膠囊口服藥 發(fā)藥時 沒有認真核對病人口服藥單 誤把55床的口服藥發(fā)給54床 9 00給54床接輸液時 家屬反映早上服的口服藥的包藥紙外為什么寫有55數(shù)字 經(jīng)過查對 發(fā)現(xiàn)發(fā)錯藥了 立即向家屬道歉 報告護長 主任 向病人家屬解釋 這兩種藥物對于他小孩這種病也適合吃的 而且劑量很少 沒有什么影響的 家屬表示理解 經(jīng)過觀察患兒無不良反應 案例一 發(fā)錯藥 原因分析 1 未嚴格執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程 2 研藥時沒有把藥牌一起拿出來 研藥后沒有與藥牌一起放回藥托 未認真查對 護士注意力不集中 粗心大意把包好的藥放回藥托時放錯了位置 3 發(fā)口服藥時 沒有再次認真核對口服藥及發(fā)藥單 4 與家屬溝通不到位 整改措施 1 嚴格執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程 2 認真執(zhí)行三查七對 研磨藥前后做好核對 3 研磨藥時 把藥牌與藥一起拿出來 磨好后核對之后再把藥牌與藥一起放回藥托 4 磨藥時雖然不用面對病人 但也要端正工作態(tài)度 認認真真工作 做好查對工作 5 發(fā)口服藥時 再次認真核對口服藥及發(fā)藥單6 加強與家屬溝通 7 科室組織討論 吸取教訓 避免類似事件發(fā)生 案例二 用藥錯誤 注射室于2015年11月18日9 50分N1級護士在給病人肌注黃體酮時由于沒有仔細核對 把本該肌注20mg 次的黃體酮肌注了40mg 次 在觀察過程中 病人發(fā)現(xiàn)黃體酮少了一支 我才發(fā)現(xiàn)注射劑量錯了 于是報告了跟班老師 同時報告護長 事情發(fā)生后跟班老師對病人及家屬做好安撫及解釋工作 護長對病人及家屬表示歉意 同時找主管醫(yī)生做好病人及家屬的解釋工作 案例二 用藥錯誤 原因分析 1 帶教老師未做到放手不放眼 2 未認真執(zhí)行查對制度 整改措施 1 對新同志跟班老師應該嚴格帶教 做到放手不放眼 2 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及查對制度 吸藥前 吸藥后 注射前均應嚴格查對 無誤后方可執(zhí)行 3 注射后再次做好查對 及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理 案例三 墜床 骨科于2015年11月24日01時20分某患者在睡眠中因翻身不慎掉下床 患者呼之不應 立即予平抬上床 同時報告醫(yī)生 雙側(cè)瞳孔等圓等大 3mm 對光反射存在 呼吸較急促 脈搏120次 分 血壓128 84mmHg 立即按醫(yī)囑給予開通靜脈通道 靜脈滴注平衡液500mL 肌內(nèi)注射苯巴比妥注射液0 1g 1支 并予鼻塞法吸氧 心電監(jiān)護等搶救 至2015年11月24日01時30分病情患者清醒 無特殊不適主訴 檢查四肢可活動 生命體征平穩(wěn) 在床上臥床休息 案例三 墜床 原因分析 1 患者肢體行動障礙 2 無陪人 3 護士宣教不到位 4 病床無床欄 整改措施 1 加強對患者及家屬的安全宣教 取得配合 2 告知患者家屬陪護的重要性 3 加強巡視 做好床頭交接班 4 上床欄 案例四 墜床 兒科于2015年11月25日10時30分在觀察49床輸液情況時 突然聽到崩一聲 就看過51床的方向 看到51床患兒從床上摔到地上 就馬上跑過去 家屬已把患兒抱回床上 我安慰患兒 立即報告值班醫(yī)生 測生命體征 檢查無外傷 案例四 墜床 原因分析 1 護士宣教不到位 2 家屬不看好患兒 3 安全措施不到位未上床欄 整改措施 1 加強對家屬的安全宣教 取得配合 2 拉上床欄3 加強巡視 做好床頭交接班 案例五 跌倒 腫瘤科于11月09日07時35分某患者自行起床站立在床邊 自覺頭暈 四肢乏力 隨后暈倒在床邊 當班護士立即趕至患者床邊 抬病人上床 測生命體征 按醫(yī)囑鼻塞法輸氧 行心電監(jiān)護 并協(xié)助醫(yī)生檢查病人發(fā)現(xiàn)胸壁腫瘤破潰出血 協(xié)助醫(yī)生包扎加壓止血 雙管輸液行止血 對癥 支持等治療 囑其臥床休息 安慰患者 注意安全措施用床欄保護好病人 囑家屬加強陪護 立即趕至患者床邊 扶病人上床 測生命體征 按醫(yī)囑鼻塞法輸氧 行心電監(jiān)護 并協(xié)助醫(yī)生檢查病人發(fā)現(xiàn)胸壁腫瘤破潰出血 協(xié)助醫(yī)生包扎加壓止血 雙管輸液行止血 對癥 支持等治療 囑其臥床休息 安慰患者 注意安全措施用床欄保護好病人 囑家屬加強陪護 患者經(jīng)上述處理后 胸壁腫瘤出血減少 生命體征正常 案例五 跌倒 原因分析 1 癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱 2 護士 病人 家屬風險意識不高 3 癌癥晚期病人使用麻醉止痛劑 4 健康宣教不到位 5 病人依從性差 不聽勸說 整改措施 1 對癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱 要反復與病人及家屬溝通 注意安全 并用床欄保護好病人 加強陪護 2 護士對癌癥晚期病人要提高跌倒的風險意識 3 做好環(huán)境的健康宣教 4 當班護士要加強巡視 5 加強陪護 案例六 跌倒 腫瘤科于2015年11月12日4時某患者在床上解大便后 家屬剛好去衛(wèi)生間倒大便 病人出現(xiàn)頭暈 隨后暈倒在床邊 扶病人上床上 測微量血糖6 1mmol L 血壓正常 查體 枕部見一大小約5 5cm血腫 中央見一1 1cm頭皮裂傷 見少許滲血 即予包扎 止血 護腦 對癥等治療 囑家屬加強陪護 護士加強巡視 患者意識清醒 傷口無滲血 血腫稍微消退 主訴還是有頭暈等癥狀 案例六 跌倒 原因分析 1 癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱 2 護士 病人 家屬風險意識不高 3 癌癥晚期病人使用麻醉止痛劑 4 健康宣教不到位 5 床欄安全性不夠 整改措施 1 對癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱 要反復與病人及家屬溝通 注意安全 并用床欄保護好病人 加強陪護 2 護士對癌癥晚期病人要提高跌倒的風險意識 3 做好環(huán)境的健康宣教 4 當班護士要加強巡視 5 加強陪護 6 與相關部門溝通能否對護欄進行改造 案例七 跌倒 內(nèi)分泌科于2015年11月27日21 05分某患者家屬按呼叫鈴訴扶患者至衛(wèi)生間時不慎跌倒 當班護士馬上報告值班醫(yī)生并前去查看 發(fā)現(xiàn)患者坐在衛(wèi)生間地板上 見其臉上顴骨位置有一1 5cm傷口 有少量血液流出 并與其家屬扶起至床上 立即為患者測量生命體征 為其清洗消毒傷口 做好安撫患者與家屬情緒 囑患者臥床休息 經(jīng)處理后患者無不適 案例七 跌倒 本次事件可能的原因 護士 病人 家屬風險防范意識不高 健康宣教不到位 整改措施 1 加強對護士 病人 家屬進行風險防范意識學習2 反復對病人進行防跌倒的指導 案例八 壓瘡 腫瘤科患者是肺癌晚期病人 惡液質(zhì) 右胸壁可見一10 10cm轉(zhuǎn)移瘤 于2015年11月9日病人跌倒床邊后 怕活動后轉(zhuǎn)移瘤出血 不愿意翻身 于11月11日4時發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚潮紅 于11月12日8時接班時發(fā)現(xiàn)骶尾部有一2 5 1cm表皮破潰 無滲液 予碘伏消毒局部 加強觀察及翻身 創(chuàng)面干燥 無擴展 繼續(xù)觀察護理 案例八 壓瘡 原因分析 1 病人消瘦 惡液質(zhì) 體質(zhì)營養(yǎng)差 2 臨終病人 病人及家屬依從性差 3 護士協(xié)助翻身不到位 4 病人意志消沉 不配合治療及護理 整改措施 1 加強巡視病房 協(xié)助翻身 2 向病人及家屬做好健康宣教 長期不翻身會加重局部皮膚受損 3 做好臨終關懷 保持局部皮膚清潔 4 加強營養(yǎng)的供給 5 做好心理護理 了解病人的心理動態(tài) 案例九 壓瘡 神經(jīng)外科某患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室于2015年11月18日因7 30床頭接班時發(fā)現(xiàn)患者骶尾部弧形面積約7 2 5cm處潮紅 基底硬 予繼續(xù)使用氣墊床減壓 指導并幫助病人定時翻身 清潔皮膚并更換皮膚保護膜 17 30床邊交接班時病人潮紅皮膚顏色變淡 于11 24痊愈 案例九 壓瘡 原因分析 1 病人營養(yǎng)差 皮膚干燥 2 病人不配合 自行挪動導致翻身不到位 3 巡視觀察不及時 宣教指導不到位翻身不及時 整改措施 1 當班護士加強健康宣教 指導并幫助患者定時翻身 2 加強工作責任心 加強巡視觀察病人情況 3 當班護士遇搶救等翻身不及時應指導家屬協(xié)助病人翻身4 應用五常法 下班前自查工作完成情況 案例十 壓瘡 胸外于2015年11月23號20 00時 由家屬協(xié)助患者 胃底賁門癌 從平臥位到坐起 坐好后患者用力咳嗽2聲 胃管滑脫出來 我立即安撫患者及家屬 通知值班醫(yī)生 并電話報告護長和科主任 值班醫(yī)生巡視病人后認為不適宜重新置管 遵醫(yī)囑予肌肉注射維生素B1 維生素B12 開塞露塞肛 并密切觀察病情 患者神清 生命征平穩(wěn) 無腹痛腹脹 11月27日生命征平穩(wěn) 肛門已排氣 無不適反應 案例十 壓瘡 原因分析 巡視工作不到位 接班時未注意檢查固定胃管的膠布粘度 護士未主動幫助患者取體位 只依靠陪人 責任護士管道知識指導不到位 整改措施 加強巡視病房 交接班時要注意檢查膠布固定有無牢固 粘度不夠的要及時更換 每天責任護士更換膠布1次 并要把患者的鼻部油脂分泌物擦干凈 3 護士要有主動服務意識 要主動幫助患者取好體位 并指導陪人有效協(xié)助 4 責任護士要做好防管道滑脫的指導并注意宣教效果 案例十一 儀器不在工作狀態(tài) 神經(jīng)外科于2015年11月19日6 00突然亞低溫治療儀不運行了 某護士 N1 查房看到就打開開關 沒調(diào)好溫度 因12床響鈴 就先處理12床 然后就忙著量全部病人的體溫 忘記調(diào)溫度了 護士長07 15查房時發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱 T38 降溫毯是暖的 亞低溫治療儀上顯示水溫是15 20 病人頭部冰敷用的冰已溶解 檢查線路及儀器連接無誤 調(diào)節(jié)水溫為4 10 07 50床邊交接班時病人體溫為37 5 案例十一 儀器不在工作狀態(tài) 原因分析1 不熟悉操作流程 不注意觀察儀器使用效果 2 不熟悉體溫的維持由水溫循環(huán)調(diào)節(jié) 水溫調(diào)在15 20度 沒起降溫作用 3 體溫38 未引起重視 以為病情變化 4 責任心不強 觀察不到位 5 檢查 摸 毯是室溫狀態(tài) 儀器不運轉(zhuǎn) 其他工作分散注意力 未能及時調(diào)節(jié)工作界面 不注意自查工作完成情況 整改措施 1 指導當班護士復習亞低溫治療儀操作流程 2 11 12護理查房時已重新培訓亞低溫治療儀的使用 有必要重新考核掌握程度3 加強工作責任心 注意觀察儀器使用是否正常 4 當班護士不懂操作 可尋求指導 如護長 ICU等 或查看操作流程或者網(wǎng)查5 應用五常法 下班前自查工作完成情況 案例十二 針刺傷 兒科11月16日10時40分鐘當班護士在為24床的病人進行靜脈穿刺 該病兒是梅毒高危兒 由于穿刺難度大 需兩人配合 因留置針已穿刺