小兒再發(fā)性腹痛PPT課件.ppt

xxx 同學(xué)們好 welcome 1 xxx 小兒再發(fā)性腹痛 2 再發(fā)性腹痛的定義 再發(fā)性腹痛 RAP 是指病程3個月以上 亦有定為 1個月或者 2個月 的發(fā)作性腹痛 病程中至少3次以上腹痛發(fā)作 3 xxx 流行病學(xué) RAP占腹痛患兒的50 以上 發(fā)病以5歲以上多見 尤其學(xué)齡期兒童 女孩多于男孩 4 xxx 腹痛發(fā)病機理 腹痛與腹痛部位軀體感覺神經(jīng)和植物神經(jīng)受剌激有關(guān)分為 軀體性腹痛 內(nèi)臟性腹痛 感應(yīng)性腹痛 牽涉痛 5 xxx 軀體性腹痛 痛覺信號 腹壁 腹膜壁層 腸系膜根部 體神經(jīng) 脊神經(jīng)根 相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段 特點 定位準(zhǔn)確 程度劇烈 可有局部腹肌緊張 腹痛可因咳嗽 體位改變加重 6 xxx 內(nèi)臟性腹痛 內(nèi)臟平滑肌強烈收縮或血管痙攣阻塞 刺激內(nèi)臟感受器 沖動經(jīng)交感神經(jīng) 脊髓 中樞神經(jīng)系統(tǒng)特點 定位不確切 疼痛感覺模糊 表現(xiàn)為鈍痛 絞痛 不適 灼痛 常伴自主神經(jīng)癥狀如惡心 嘔吐 出汗 常見于內(nèi)臟痙攣或阻塞 7 xxx 感應(yīng)性腹痛 牽涉痛 內(nèi)臟病變使痛覺神經(jīng)纖維受刺激 沖動傳導(dǎo)至相應(yīng)體表感應(yīng)區(qū)的脊髓節(jié)段引起體表感應(yīng)性腹痛特點 定位較明確 痛覺較尖銳 伴皮膚感覺過敏和腹肌緊張 8 xxx 不同臟器體表感應(yīng)區(qū) 胃 上腹部肝 膽 右上腹部小腸 臍部結(jié)腸 膀胱 下腹部腎 輸尿管 腰部 腹股溝部 9 xxx 病因器質(zhì)性RAP功能性RAP 10 xxx 器質(zhì)性RAP 國外報道只占10 國內(nèi)報道小兒RAP多為器質(zhì)性疾病所致 RAP與幽門螺旋菌感染密切相關(guān) 11 xxx 引起RAP的器質(zhì)性疾病常見有 寄生蟲感染上消化道炎癥及消化性潰瘍?nèi)樘遣荒褪苊谀蛏诚到y(tǒng)疾病炎癥性腸病膽管及膽囊疾病腹型癲癎 植物神經(jīng)性癲癎 過敏性紫癜 12 xxx 其它可見于 美克爾憩室腸系膜上動脈綜合征風(fēng)濕熱地中海貧血卟啉病腹腔結(jié)核病 13 xxx 功能性RAP 1 心理精神因素 生活困苦 家庭不和 學(xué)習(xí)受挫折或課業(yè)負擔(dān)過重 導(dǎo)致勞累 緊張 多慮 恐懼等 2 植物神經(jīng)功能失調(diào) 14 xxx 3 內(nèi)臟感覺高敏性 痛閾降低 對疼痛刺激敏感性增高4 胃腸動力功能失調(diào) 精神緊張體內(nèi) 內(nèi)啡肽活性增高 興奮胃腸平滑肌 15 xxx 臨床表現(xiàn)功能性RAP 腹痛部位多在臍周或上腹部 腹痛多為隱痛 少數(shù)為痙攣或絞痛性 每次不超過1小時 無相關(guān)器質(zhì)性病變的表現(xiàn) 16 xxx 發(fā)作時可伴有功能性或自主神經(jīng)癥狀 如惡心 嘔吐 蒼白 出汗 四肢涼 面色潮紅 心悸 頭痛 血壓輕度增高 患兒性格抑郁 情緒緊張 易激動 敏感 膽小 具有神經(jīng)質(zhì)型 腹痛間歇期吃 玩如常 17 xxx 器質(zhì)性RAP 腹痛部位固定 多偏離腹中線 每次腹痛持續(xù)時間長 常有夜間痛醒 有固定壓痛點 18 伴隨原發(fā)病表現(xiàn)如反復(fù)發(fā)熱 嘔吐膽汁 嘔血 便血 貧血 黃疸 消痩等 19 xxx 診斷思路腹痛病史RAP 體檢血 尿 便常規(guī)其它疾病伴隨癥狀按原發(fā)病處理功能性RAP器質(zhì)性RAP解釋 心理治療1 2周胃鏡 胃腸鋇劑造影 B超 CT腹痛無緩解陰性陽性解痙劑促胃動力藥器質(zhì)性RAP2周病因治療腹痛緩解繼續(xù)觀察治療功能性RAP 癥狀不減輕腹痛持續(xù)數(shù)小時腹痛部位固定有固定壓痛點 20 RAP伴下列表現(xiàn)提示有器質(zhì)性疾病 1 體重下降2 厭食3 疼痛部位于局限4 排便習(xí)慣改變 少尿5 血液學(xué)異常 尿檢異常6 發(fā)熱7 明顯家族病史8 在睡眠中痛醒 21 xxx 治療功能性RAP 解除患兒和家長的心理負擔(dān) 功能性RAP除與生理因素外 與心理 環(huán)境因素有關(guān) 要了解患兒性格特點 家庭和學(xué)習(xí)環(huán)境 向家長患兒說明病情 解除憂慮 恐懼的心理 防止精神緊張 鼓勵患兒堅持正常學(xué)習(xí)和活動 腹痛發(fā)作時可平臥 腹部輕按柔 22 xxx 建立良好的飲食排便習(xí)慣 每天養(yǎng)成定時排便習(xí)慣 如有便秘應(yīng)增加纖維素食物 少吃產(chǎn)氣食物 必要時用開塞露或甘油栓排便 23 xxx 藥物治療 可根據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用解痙劑 促胃腸動力劑 調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能藥物 如顛茄 抗膽堿藥 西沙必利 嗎丁啉 谷維素等 建立定期隨訪制度 隨著時間推移發(fā)現(xiàn)或排除患兒器質(zhì)性病變 24 xxx 器質(zhì)性RAP應(yīng)針對病因治療 25 RAP與幽門螺桿菌 HP 感染的關(guān)系 26 xxx 幽門螺桿菌 27 xxx 一份123例兒童非功能性RAP胃鏡及幽門螺桿菌檢測結(jié)果 慢性胃炎 CG 占67 5 消化性潰瘍 PU 占17 9 HP陽性率57 7 28 各種研究資料提示 慢性胃炎及消化性潰瘍是器質(zhì)性RAP的主要原因之一 29 xxx CG PU 與HP感染密切相關(guān) CG PU的Hp檢出率高 胃粘膜上的Hp與其炎癥程度呈正相關(guān) Hp被清除后炎癥明顯改善 抗Hp治療能使?jié)冇?Hp陽性PU明顯比Hp陰性者易復(fù)發(fā) 30 xxx 因此對再發(fā)性腹痛患兒排除或明確診斷CG PU及Hp感染是十分必要的 一旦確診CG或PU及Hp感染應(yīng)予積極徹底的治療 31 xxx CG PU的診斷1 臨床表現(xiàn) 無特異性慢性胃炎 常表現(xiàn)為腹痛 厭食 惡心 嘔吐 噯氣等癥狀 偶可引起上消化道出血 32 xxx 消化性潰瘍 主要表現(xiàn)為腹痛 厭食 嘔吐 嘔血 黑便 年長兒可見返酸 噯氣 33 xxx 胃鏡檢查 34 xxx 2 胃鏡檢查慢性胃炎 粘液斑 充血 水腫 出血斑點 微小結(jié)節(jié)形成 糜爛 35 xxx 粘膜紅斑 36 xxx 粘膜粗糙不平 37 xxx 粘膜糜爛 38 xxx 粘膜出血 39 xxx 消化性潰瘍 粘膜局限性潰破呈圓形 橢圓形 線性 不規(guī)則形或霜斑樣 底部平坦 邊緣整齊 為白苔或灰白苔所覆蓋 40 xxx 胃竇潰瘍 41 xxx 十二指腸球部潰瘍正常十二指腸 42 xxx 3 HP的診斷1 非侵入性檢查 13C或14C尿素呼氣試驗靈敏度高 特異性強 可直接反映目前HP感染 是非侵入性的 金標(biāo)準(zhǔn) 檢查時要求空腹 近2 4周未服用抗生素 43 xxx 血清學(xué)檢查 ELISA方法檢測血清中HP抗體IgG 陽性說明過去或目前有HP感染 44 xxx 2 侵入性檢查 細菌培養(yǎng)胃粘膜活檢 是診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 并提供藥敏 但培養(yǎng)難度大 費用高 45 xxx 尿素酶試驗 快速 簡便 實用 較準(zhǔn)確 PCR方法 取胃液 胃粘膜標(biāo)本 多用于科研 46 xxx 慢性胃炎 消化性潰瘍的治療1 一般治療注意飲食 規(guī)律 定時 適當(dāng) 易消化 避免過硬 過冷 過酸 粗糙的食物和酒類以及含咖啡因的飲料 改變睡前進食的習(xí)慣 盡量不用或少用對胃有刺激性的藥物如非甾醇類抗炎藥 NSAID 和腎上腺皮質(zhì)激素等藥物避免精神緊張 47 xxx 2 藥物治療1 消化性潰瘍藥物治療Goodwin提出的 漏屋頂 假設(shè)胃粘膜屏障 屋頂 下雨 胃酸 Hp破壞胃粘膜 漏屋頂屋內(nèi)積水 H 潰瘍 48 xxx 1 抑制胃酸的治療 是消除侵襲因素的主要途徑最常用的是H2受體拮抗劑 49 xxx H2受體拮抗劑 H2RA 藥名劑量mg kg d用法療程雷尼替丁3 5每12h用1次服用4 8周或睡前1次西米替丁10 15每12h用1次4 8周或睡前1次法莫替丁0 9睡前1次服用2 4周小兒首選雷尼替丁 50 xxx 質(zhì)子泵抑制劑 PPI 奧美拉唑 omeperazole 商品名洛塞克 losec 0 6 0 8mg kg 每天清晨頓服 療程2 4周 51 xxx 抗膽堿能制劑 抗膽堿能制劑如阿托品 丙胺太林 普魯本辛 因副作用大 療效有限 一般不推薦應(yīng)用 中和胃酸的藥物 比較常用的是氫氧化鋁凝膠 復(fù)方氫氧化鋁片 胃舒平 鋁碳酸鎂 胃達喜 復(fù)方碳酸鈣等 飯后1h服用 片劑易嚼 或研 碎后服用 G受體阻滯劑 丙谷胺 主要用于潰瘍病后期 作為其他制酸藥 尤其質(zhì)子泵抑制劑 停藥后的維持治療 可抑制胃酸反跳 增進潰瘍愈合質(zhì)量 防止復(fù)發(fā) 52 xxx 2 強化粘膜防御能力 硫糖鋁 每日10 25mg kg 分4次 療程4 8周 主要優(yōu)點是安全 偶爾可引起便秘 惡心 該藥分子中含鋁 長期服用 尤其當(dāng)腎功能不全時會引起鋁中毒 53 xxx 枸櫞酸鉍鉀 劑量為每日6 8mg kg 分3次 治療4 6周 長期 大劑量應(yīng)用鉍劑 尤其合并腎功能衰竭時可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆轉(zhuǎn)損害 小兒應(yīng)用時應(yīng)謹慎 嚴格掌握劑量和療程 最好有血鉍監(jiān)測 54 xxx 呋喃唑酮 劑量為每日3 5mg kg 分2 3次服 療程2周 常可有惡心 嘔吐 皮疹 末梢神經(jīng)炎等副作用 從而影響其使用 55 xxx 3 抗Hp治療 常用治療Hp的抗菌藥物藥名劑量療程枸櫞酸鉍鉀6 84 6周羥氨芐青霉素30 504 8周呋喃唑酮3 52周甲硝唑15 202周克拉霉素15 202周 56 xxx 兩個基本概念 清除 指療程結(jié)束時Hp消失 根除 指停藥后一個月Hp仍保持陰性 57 xxx 單用一種藥物不能取得較高的根治率 常需聯(lián)合用藥 二聯(lián) 三聯(lián) 以達根除目的 H2RA和PPI與抗生素聯(lián)用可提高抗生素活性 58 xxx Hp根除治療方案 分二大類以PPI為基礎(chǔ)的方案以鉍劑為基礎(chǔ)的方案即在PPI或鉍劑的基礎(chǔ)上加羥氨芐青霉素 甲硝唑 克拉霉素 呋喃唑酮4種抗生素中兩種 59 xxx 常用方案有 洛塞克 羥氨芐青霉素 克拉霉素 洛塞克 羥氨芐青霉素 甲硝唑 洛塞克 克拉霉素 甲硝唑 枸櫞酸鉍鉀 羥氨芐青霉素 甲硝唑 枸櫞酸鉍鉀 克拉霉素 甲硝唑 枸櫞酸鉍鉀 呋喃唑酮 克拉霉素 60 xxx CBS4 6周 H2RA4