多吉美不良反應(yīng)及處理PPT課件.pptVIP

多吉美不良反應(yīng)管理 腫瘤病人是人 不是腫瘤 不是腫瘤不良反應(yīng) 整體考慮 多數(shù)不良反應(yīng)是可以提前預(yù)防治療大多不需停藥 早期 發(fā)生中期 反復(fù)后期 恢復(fù) 早期早期出現(xiàn)0 8周最多見 后期不良反應(yīng)大多不會伴隨用藥整個過程用藥3個月后 基本可耐受 消失 中期反復(fù) 是正常現(xiàn)象反復(fù)發(fā)作中逐漸減輕 緩解 不良反應(yīng)發(fā)生特點 SHARP研究中常見的不良反應(yīng) 治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng) SAE 5254藥物相關(guān)SAE 139藥物相關(guān)不良反應(yīng) AllGrade3 4AllGrade 腹瀉398 112 疼痛 腹部 82 3 1 體重減輕92 10 厭食14 1 31 惡心11 1 81 手足皮膚反應(yīng)218 3 1 嘔吐51 3 1 脫發(fā)140 20 肝功能障礙 1 1 00 出血7 1 4 1 1 索拉非尼N 297 安慰劑N 302 亞太I(xiàn)II期研究中常見的不良反應(yīng) 亞太HCCIII期研究常見不良反應(yīng) 10 患者 TARGETs IIT研究中常見的不良反應(yīng) 1 手足皮膚反應(yīng) EscudierBetal Oralpresentation ECCO13 Nov3 2005 Sharp臨床中3 4度發(fā)生率為8 Oriental臨床中3 4度發(fā)生率為11 Targetsl臨床中3 4度發(fā)生率為6 痛感強(qiáng)烈功能完全喪失 可能會有痛感功能未受影響可能會輕微影響日?；顒?1 2 3 不影響日常活動的輕微皮膚變化或紅斑 輕微影響患者的日?；顒拥钠つw改變 患者無法工作且影響日常活動的皮膚改變 無疼痛無功能缺失 手足皮膚反應(yīng)分級 記憶 一紅 二痛 三破 表現(xiàn)過程 手 足皮膚觸痛與感覺異常 紅斑和腫脹 過度角化 皮膚干裂 局部硬結(jié)形成 脫屑和脫皮 麻木或冷感 疼痛開始加重 局部增厚變黃 偶可伴水泡 疼痛消退 周期性發(fā)作 周期約為2 4周 早發(fā)性者在服藥2周內(nèi)可出現(xiàn)較嚴(yán)重的典型病變 疼痛明顯 功能受限 遲發(fā)者可在用藥半年左右才出現(xiàn)病變 通常較輕微 疼痛不明顯 無功能受限 部位多在指和趾的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié) 足的受力部位 患者多可耐受 極少因此而永久停藥者 降低劑量為400mgqd后可短時間內(nèi)緩解消失 調(diào)整回400mgbid后可再次出現(xiàn) 特點總結(jié) 手足皮膚反應(yīng)預(yù)防 病人用藥后第一時間建議涂抹尿素霜 而不是等待不良反應(yīng)出現(xiàn)后再涂抹 不能撕扯蛻皮 早期干預(yù) 早期治療 多吉美護(hù)士經(jīng)驗分享 1 臨床實際發(fā)生率高達(dá)60 70 出現(xiàn)不可耐受的疼痛時 建議暫停用藥可快速恢復(fù)停用藥3 7天疼痛完全緩解再用藥后即使再出現(xiàn) 級別降低疼痛消失后減量用藥 400mgQd 7天 再恢復(fù)推薦劑量 多吉美護(hù)士經(jīng)驗分享 2 處理紅腫 疼痛的方法硫酸鎂溶液 1 3 泡手腳金銀花50g煮水泡手腳每次泡手腳10 15分鐘新癀片冷水調(diào)開后外敷破潰時禁用以上方法以上措施結(jié)束后 需涂抹尿素軟膏等保濕 多吉美護(hù)士經(jīng)驗分享 3 嚴(yán)重反應(yīng)推薦按照燒傷情況處理若皮膚下有滲出液時可以將滲出液抽出并抗炎如果破潰 用凡士林油沙條處理 減少疼痛 HFSR是一種可維持生命的藥物所產(chǎn)生的可以處理的不良反應(yīng) 2 腹瀉 最早在3 4天內(nèi)就會出現(xiàn)腹瀉由于疾病原因 病人常常會伴有腹痛也有用藥1次后就會出現(xiàn) Sharp臨床中3 4度發(fā)生率為8 Oriental臨床中3 4度發(fā)生率為6 Target臨床中3 4度發(fā)生率為6 5 病人癥狀 主訴為大便次數(shù)增多 性狀稀軟 一般不是水樣便 持續(xù)時間長 與用藥有明顯相關(guān)性 停藥或減量后隔日癥狀即減輕 恢復(fù)用藥后癥狀再次出現(xiàn)或加重 分級一般在1 2級 1級 每日排便增加次數(shù) 4次 2級 每日排便增加次數(shù)4 6次 癥狀反復(fù)發(fā)生 持續(xù)時間長 部分患者因癥狀遷延 體重下降 腹瀉處理 飲食調(diào)節(jié)和藥物治療兩個方面來控制抗腹瀉藥物治療 應(yīng)用阿片類制劑治療 如口服鹽酸洛哌丁胺 易蒙停 同時可使用粘膜保護(hù)劑如思密達(dá)等 腹瀉達(dá)到3級 每日排便增加次數(shù) 7次 影響日常生活活動 需停藥治療停藥3 5天后腹瀉癥狀可明顯緩解 飲食調(diào)節(jié) 肝癌的腹瀉很常見要排除疾病的因素堅持飲食調(diào)節(jié) 可改善腹瀉癥狀飲食建議清淡飲食 禁忌油膩高蛋白低脂肪避免刺激性食物 乳制品 粗纖維食物 頑固性腹瀉 鹽酸洛哌丁胺 易蒙停 一次兩片 兩小時可重復(fù)一天腹瀉超過3次時使用 病人可以自己管理 3 脫發(fā) 與化療導(dǎo)致的脫發(fā)不一樣 病人主要是頭發(fā)變稀疏 在用藥18周左右會自己恢復(fù) 病人停藥時會自行恢復(fù) 病人可以選擇假發(fā) Sharp臨床中發(fā)生率為14 3 4度發(fā)生率為0 Oriental臨床中發(fā)生率為25 3 4度發(fā)生率為0 護(hù)士分享 脫發(fā)與皮疹 手足皮膚反應(yīng)有脫發(fā)的患者 手足皮膚反應(yīng)或皮疹也較重手足皮膚反應(yīng)或皮疹減輕后 脫發(fā)癥狀也可隨之好轉(zhuǎn)嚴(yán)重脫發(fā)很少見耐受后可再生新發(fā) 護(hù)士分享處理措施 處理措施剪短發(fā) 戴假發(fā)用生姜擦頭皮用溫鹽水洗頭 用食鹽15g放入3000ml溫水 每周一至二次食療 黑芝麻 黑豆 何首烏按摩頭皮 每天3次 每次10分鐘心理撫慰也很重要接受脫發(fā)忽略脫發(fā) 實例 4 疲乏 幾乎所有的晚期患者都有疲乏現(xiàn)象 特別是疾病進(jìn)展期 疲乏的原因可能是多方面的 包括腫瘤自身 不良反應(yīng) 一系列病理失調(diào)和其他原因 有文獻(xiàn)報道 索拉非尼引起RCC患者甲狀腺功能紊亂 21 68例中有7例甲低 1例甲亢 但出現(xiàn)臨床癥狀的患者非常少 很少需要甲狀腺素替代治療 Sharp臨床中未報告Oriental臨床中發(fā)生率為20 3 4度發(fā)生率為3 疲乏的治療 建議肝癌病人如果出現(xiàn)疲乏 可以檢查是否為甲低 如果是 可服用左旋甲狀腺素片 優(yōu)甲樂 100ug 4板 25s 56 40Ps 不要指導(dǎo)病人如何使用左旋甲狀腺素片 因為補(bǔ)充甲狀腺素需要專業(yè)內(nèi)分泌科醫(yī)生指導(dǎo)不斷調(diào)節(jié)劑量 我們可以推薦病人直接去內(nèi)分泌科調(diào)節(jié) 疲乏的治療2 一 治療以下病因 疼痛抑郁 焦慮 緊張或睡眠障礙脫水食欲不振及惡病質(zhì)藥物治療感染貧血 輸紅細(xì)胞或注射EPO 紅細(xì)胞生成素 1萬U皮下注射 每周三次作息 疲乏的治療3 二 藥物治療精神興奮劑 如早上5 10mg和中午5 10mg的鹽酸哌甲酯 抗抑郁劑 未被證實 醋酸甲地孕酮和皮質(zhì)激素 證據(jù)顯示醋酸甲地孕酮 160mg 每日3次 及皮質(zhì)激素地塞米松 4 8mg 1日2次 可改善晚期患者的疲乏感 僅適用于腎癌病人90 左右的HCC患者都有肝硬化 肝癌病人慎用激素 疲乏的治療4 自身調(diào)節(jié)在白天盡量保持活力 不要睡太長時間通過有戲 音樂 書籍等方式放松睡前避免劇烈運(yùn)動 咖啡因 煙草等食療 中藥保證營養(yǎng)攝入人參10克 藥店可以買到飲片 代茶飲 晚間將人參嚼服中醫(yī)藥的輔助治療心理輔導(dǎo) 5 皮疹 表現(xiàn) 多在服藥開始后1周左右出現(xiàn) 四肢關(guān)節(jié)背側(cè)最明顯 如肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 可伴明顯瘙癢 大多可于出現(xiàn)后1 2周內(nèi)自行消退 處理方法 皮炎平外用 爐甘石洗劑 止癢 口服抗過敏藥物 如開瑞坦 葡萄糖酸鈣注射液 門診 緩慢靜推 抗過敏 Sharp臨床中未報告Oriental臨床中發(fā)生率為20 3 4度發(fā)生率為1 皮疹CTCAE分級 護(hù)士經(jīng)驗分享 護(hù)士處理皮疹方法分享 實例 皮疹 關(guān)節(jié)背側(cè) 實例 皮疹 頭面部 軀干皮疹 6 高血壓 表現(xiàn) 多在服藥開始后3 4周出現(xiàn) 一般血壓呈緩慢進(jìn)行性增高 以舒張壓升高更明顯 罕見無法控制的高血壓 Sharp臨床中未報告Oriental臨床中發(fā)生率為19 3 4度發(fā)生率為2 Targets臨床中發(fā)生率為17 3 4度發(fā)生率為4 高血壓CTCAE分級 CTCAE commonterminologycriteriaforadverseevents 2006 verson3 0 NationalCancerInstitute 正常值 120 80mmHg 高血壓處理 血壓升高 160 100mmHg和 或出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的患者需要進(jìn)行降壓治療 使用降壓藥物 蒙諾 福辛普利 療效確實 每日自行監(jiān)測血壓 使用抗高血壓藥物治療后 仍然不能很好地控制血壓 如血壓持續(xù)升高或者出現(xiàn)高血壓危象 則可考慮停用多吉美 高血壓的監(jiān)控與處理 高血壓的監(jiān)測在治療的前6周每周進(jìn)行血壓監(jiān)測對先前即存在高血壓的患者 用藥前控制血壓藥物治療 血管緊張素 受體阻滯劑 受體阻滯劑和利尿劑 優(yōu)化藥物選擇 非肝代謝 纈沙坦 代文 80 320mgQd 阿替洛爾 氨酰心安 50 100mgQd HCTZ 海捷亞 12 5 100mgQd 替米沙坦 美卡素 20 80mgQd 如果血壓難以控制經(jīng)過降壓處理后血壓仍持續(xù)升高或出現(xiàn)高血壓危象者 需考慮減量或停藥 高血壓的定期監(jiān)測很重要 7 疼痛 部分患者會出現(xiàn)疼痛 包括 腹痛 背痛 難以定位的周身疼痛處理 排除肝臟腫瘤進(jìn)展 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移等疾病原因止痛對癥治療若出現(xiàn)個別患者無法耐受可減量服用 或停止用藥 Sharp臨床中發(fā)生率為8 3 4度發(fā)生率為 2 Oriental臨床未報告 癌痛的治療 癌痛三階梯止痛治療原則階梯藥物治療輕度疼痛非阿片類止痛藥 輔助藥物中度疼痛弱阿片類 非阿片類止痛藥 輔助藥物重度疼痛強(qiáng)阿片類 非阿片類止痛藥 輔助藥物 腹痛 洛芬待因 一次兩片 Tid疼痛改善后停藥 8 血象變化 HCC患者大多存在肝硬化脾亢 WBC和BPL基礎(chǔ)值偏低 當(dāng)白細(xì)胞小于1x109 L 血小板小于45x109 L 或動態(tài)下降明顯 需立即停藥 同時應(yīng)用集落刺激因子1個月內(nèi)有血小板計數(shù) 50 109 L的患者 不推薦使用多吉美 血液系統(tǒng)常見不良反應(yīng) 血液系統(tǒng)常見不良反應(yīng)包括 中性粒細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少血小板減少白細(xì)胞減少貧血血液系統(tǒng)不良反應(yīng)大多數(shù)為1 2級且可控制 CTCAE3 0 血液毒性的處理 1 血小板減少癥 密切監(jiān)測血小板計數(shù)變化 同時注意患者的出血癥狀血小板小于50 x109 L 考慮應(yīng)用止血藥物預(yù)防出血 血小板低于20 x109 L或有出血時應(yīng)考慮輸注血小板必要時應(yīng)用集落刺激因子或白細(xì)胞介素 11 刺激巨核細(xì)胞的生長和分化 CTCAE3 0 血液毒性的處理 2 白細(xì)胞減少癥 避免到人群密集處 預(yù)防感染白細(xì)胞小于1x109 L 中性粒細(xì)胞小于0 5x109 L時可考慮應(yīng)用抗生素預(yù)防感染出現(xiàn)發(fā)熱癥狀及合并感染給予廣譜抗生素治療考慮輸注濃縮白細(xì)胞應(yīng)用集落刺激因子遵醫(yī)囑治療 血液毒性的處理 3 中性粒細(xì)胞減少癥 避免到人群密集處 預(yù)防感染白細(xì)胞小于1x109 L 中性粒細(xì)胞小于0 5x109 L時可考慮應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 應(yīng)用集落刺激因子出現(xiàn)感染時給予廣譜抗生素治療考慮輸注濃縮白細(xì)胞遵醫(yī)囑治療出現(xiàn)3級以上的血液毒性時應(yīng)考慮減量或停藥 注意事項 密切監(jiān)測血象變化 同時注意患者的出血癥狀 待穩(wěn)定2周以后 減量服用2 3周 血象仍穩(wěn)定后 可恢復(fù)全量 9 肝功能受損 Sharp臨床中發(fā)生率ULN 正常值 2 5ULN或膽紅素 ULN 1 5ULN 2級 ALT AST 2 5 5ULN或膽紅素 1 5 3 0ULN 3級 ALT AST 5 20ULN或膽紅素 3 0 10ULN 4級 ALT AST 20ULN或膽紅素 10ULN 膽紅素ULN AST ALTULN由于試劑盒不同 各家的數(shù)據(jù)不盡相同 肝功能受損 多出現(xiàn)在使用 30天以ALT升高為主早期干預(yù)治療多能恢復(fù)一旦出現(xiàn) 可反復(fù)出現(xiàn) 需密切隨訪肝功能恢復(fù)后 恢復(fù)藥物用量前期需繼續(xù)加強(qiáng)保肝治療臨床需警惕伴有膽紅素 ALT升高的患者 肝功能受損處理 1 以ALT升高為主且ALT升高 正常值2倍 但 5倍可暫不停藥 加強(qiáng)保肝治療 靜脈用藥 密切隨訪肝功能變化 每周 若ALT進(jìn)行性升高 需停藥 肝功能受損處理 2 以ALT升高為主且ALT升高 正常值5倍停藥 同時保肝治療 待肝功能恢復(fù)正常 可恢復(fù)原有劑量 3 ALT升高同時伴有膽紅素的升高 膽紅素 2 3倍正常值停藥 保肝 退黃治療 隨訪過程尤需注意膽紅素的變化 肝功能受損處理 醫(yī)生體會出現(xiàn)黃疸的升高較ALT的升高臨床風(fēng)險更大 肝功能受損處理 排除轉(zhuǎn)氨酶升高的其他原因 做病毒的檢測 如病毒復(fù)制不活躍可繼續(xù)服用索拉非尼 如監(jiān)測病毒較活躍 應(yīng)暫停服用索拉非尼 應(yīng)用相應(yīng)的抗病毒的藥物減頓不減量400mgQD QOD 減量或停藥后不良反應(yīng)應(yīng)有所減輕 不能排除個體差異引發(fā)的肝功能的損害 黃疸的診斷與處理 晚期肝癌患者時常伴有膽紅素升高的現(xiàn)象 主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積 在有黃疸時應(yīng)注意對其原因進(jìn)行分析 是否肝臟儲備能力下降造成 是否合并活動性肝炎 是否因藥物引起 尤其應(yīng)注意有無膽管癌栓 如排除梗阻性黃疸 可應(yīng)用助膽汁排泌的藥物 藥物處理 1 還原型谷胱甘肽 TAD 阿托莫蘭等 2 S 腺苷蛋氨酸 思美泰 意大利雅培 3 熊去氧膽酸 優(yōu)思佛 德國?？舜笏帍S 4 甘草酸 甘利欣 甘美 正大天晴藥業(yè) 5 水飛薊類6 軟磷脂類 停藥后劑量的恢復(fù) 第1次出現(xiàn)且經(jīng)短期治療肝功能恢復(fù)可直接恢復(fù)到原劑量若為再次出現(xiàn) 則先恢復(fù)至原先的半量 觀察1 2周 再逐漸加量 若反復(fù)出現(xiàn)肝損 則長期半量使用恢復(fù)用藥早期繼續(xù)加強(qiáng)保肝治療 可口服甘平 易善復(fù)等藥物 10 嘔吐 Sharp臨床中全部發(fā)生率5 3 4度1 Oriental臨床中未報慢性惡心是晚期腫瘤患者常見的不良反應(yīng) 有70 90 的患者會產(chǎn)生此類癥狀 晚期腫瘤患者出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象時一定要排除是否有便秘 類固醇激素如地塞米松可產(chǎn)生較佳的止吐作用 RCC 惡心嘔吐處理方法 惡心 腹脹 地塞米松 5mg 胃復(fù)安 20mg 一天一次 連續(xù)使用三天改善后停藥 11 出血 Sharp臨床中 7 3 4度的 1 Oriental臨床中未報肝癌患者常有牙齦出血 皮下淤斑等出血傾向 主要是由于肝功能受損 凝血功能異常所致 它在肝癌合并肝硬化的患者中尤為多見 消化道出血較為常見 主要是由于門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張所致 事實上 消化道出血也是導(dǎo)致肝癌患者死亡的最主要原因之一 有出血史的患者能否服用多吉美 肝癌患者由于存在肝炎肝硬化等基礎(chǔ)疾病 胃腸出血很常見 服用多吉美并未增加患者的出血風(fēng)險相反 兩個大型3期研究中安慰劑組患者嚴(yán)重胃腸道出血的發(fā)生率似乎高于多吉美治療組 考慮到索拉非尼對血管系統(tǒng)潛在及未知的影響 對于有門脈高壓 出血傾向的患者一定要提醒醫(yī)生或患者注意密切監(jiān)測 有活動性出血的患者暫不建議使用對于既往有胃腸道出血病史的肝癌患者 是否使用多吉美治療要基于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗進(jìn)行判斷 充分衡量利弊 肝癌上消化道出血治療原則 一旦發(fā)生嘔血 家屬應(yīng)立即將患者送往醫(yī)院采取急救措施 同時囑患者去枕平臥 禁熱食及其他蛋白質(zhì)性食物 上消化道出血的搶救原則是 支持療法 輸液 輸血 以防止和糾正休克 使用相應(yīng)止血藥物 搶救過程以輸血最為重要 并用含豐富凝血因子的新鮮血 搶救的另一重要措施是止血 方法包括藥物止血 機(jī)械壓迫止血 內(nèi)窺鏡下血管栓塞止血和手術(shù)止血 用藥注意 活動性出血的患者不建議使用對于有門脈高壓 出血傾向的患者應(yīng)密切監(jiān)察患者用藥期間如出現(xiàn)嘔吐物有血絲或黑便 應(yīng)立即停藥 生活注意事項 生活規(guī)律 不做劇烈運(yùn)動多臥床休息 并做有節(jié)奏的深呼吸 有助血液回流杜絕任何能增加腹腔壓力的活動 如嘔吐 便秘 咳嗽 大笑 用力等調(diào)節(jié)飲食 宜吃營養(yǎng)豐富易消化的軟食 切不可吃粗糙過硬的食品病人有腹水 要限制食鹽的攝入未發(fā)生肝昏迷時 可適當(dāng)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 預(yù)防措施 定期到?？漆t(yī)院復(fù)診 必要時做食道和胃鏡檢查 以了解靜脈曲張情況可適當(dāng)服一些