2023年版成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理解讀

2023成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理

-中華護(hù)理學(xué)護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀Nursingcareofpronepositioninadultpatientswithmechanicalventilation呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科XXX本文件規(guī)定了成人機(jī)械通氣患者俯臥位的基本要求、評(píng)估、實(shí)施要點(diǎn)、俯臥位期間護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人重癥監(jiān)護(hù)室的注冊(cè)護(hù)士。范圍目錄1術(shù)語(yǔ)和定義2縮略語(yǔ)3基本要求4評(píng)估5實(shí)施要點(diǎn)6俯臥位期間護(hù)理7并發(fā)癥預(yù)防1術(shù)語(yǔ)和定義1\術(shù)語(yǔ)與定義俯臥位proneposition,PP一種俯臥于床上的體位姿勢(shì)。機(jī)械通氣mechanicalventilation自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。1\術(shù)語(yǔ)與定義俯臥位通氣pronepositionventilation,PPV[1]馬榮華,潘青,季云,等.俯臥位通氣對(duì)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響的Meta分析[J.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，2(9):71-74.[2]KotsisVT,PitirigaVCH,StabouliSV,otal.Carotidarteryintima-mediathicknesscouldpredictthepresenceofcoronaryarterylesions[J].AmJHypertens,2005,5(18):601-606.利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在PP進(jìn)行機(jī)械通氣[1]主要用于改善ARDS患者的氧合，降低氣道峰壓[2]。其機(jī)制利用重力作用，增加前胸部的血流量和背部的通氣量，改善氣體交換。1\術(shù)語(yǔ)與定義病理生理效應(yīng)促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張改善通氣血流比改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性利于痰液引流俯臥位通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響1\術(shù)語(yǔ)與定義俯臥位后，解剖位置上位于心臟下方受心臟壓迫的肺葉體積縮小，部分被心臟壓迫的萎陷肺泡復(fù)張。01.促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張俯臥位通氣患者需要鎮(zhèn)靜甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈壓降低，促進(jìn)部分背側(cè)肺泡復(fù)張，增加氣血交換面積。1\術(shù)語(yǔ)與定義02.改善通氣血流比俯臥位時(shí)肺內(nèi)血流重新分布，腹側(cè)區(qū)域血流增加，通氣減少；背側(cè)區(qū)域血流減少，通氣增加；通氣血流比明顯改善。03.改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性俯臥位時(shí)，背側(cè)肺通氣區(qū)域由重力依賴區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)榉侵亓σ蕾噮^(qū)，順應(yīng)性增加。肺泡通氣更"均一"，總的肺順應(yīng)性增加。仰臥位俯臥位1\術(shù)語(yǔ)與定義仰臥位俯臥位05．俯臥位通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響

減少心臟壓迫，可增加有心臟前負(fù)荷儲(chǔ)備功能患者的心輸出量。04．利于痰液引流機(jī)械通氣患者由于體位及鎮(zhèn)靜肌松藥物的使用，深部痰液難以得到有效引流，俯臥位時(shí)，由于重力的作用，痰液引流更為充分。2縮略語(yǔ)2\略縮語(yǔ)BPSCRRTCPOTRASSSASECMO連續(xù)腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy）Richmond鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（RichmondAgitation-sedationScale）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（Critical-carePainObservationTool）體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation)鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-agitationScale）行為疼痛量表（BehavioralPainScale）2\略縮語(yǔ)評(píng)分描述定義+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮

身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)Richmond鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分RASSRASS是根據(jù)具有心理測(cè)驗(yàn)性質(zhì)的鎮(zhèn)靜評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜。RASS評(píng)分是用于評(píng)估ICU患者鎮(zhèn)靜程度的有效指標(biāo)；一般鎮(zhèn)靜目標(biāo)為淺鎮(zhèn)靜-2分～+1分，淺鎮(zhèn)靜能減少患者ICU住院時(shí)間，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間、有利于檢測(cè)譫妄并及時(shí)處理、有利于患者早期活動(dòng)及功能鍛煉。2\略縮語(yǔ)Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘2\略縮語(yǔ)項(xiàng)目0分1分2分1.面部表情沒(méi)有肌肉緊張，放松的皺眉，面部肌肉緊張除以上表情外，雙眼緊閉2.身體運(yùn)動(dòng)安靜平躺/側(cè)臥，正常體位動(dòng)作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企圖坐起或下床四肢活動(dòng)劇烈，不聽(tīng)指令，攻擊工作人員3.四肢肌肉緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力，緊張僵硬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無(wú)法完成肢體伸縮運(yùn)動(dòng)4a.人機(jī)同步（針對(duì)氣插/氣切者）呼吸機(jī)報(bào)警次數(shù)少，易耐受呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止，雖咳嗽但可耐受報(bào)警頻繁，人機(jī)對(duì)抗4b.發(fā)聲（針對(duì)無(wú)氣插/氣切者）沒(méi)有聲音或說(shuō)話時(shí)音調(diào)正常嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽項(xiàng)目1分2分3分4分面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲上肢運(yùn)動(dòng)無(wú)活動(dòng)部分彎曲手指、上肢完全彎曲完全回縮通氣依從性（插管）完全能耐受嗆咳，大部分時(shí)間能耐受對(duì)抗呼吸機(jī)不能控制通氣發(fā)聲（非插管）無(wú)疼痛相關(guān)發(fā)聲呻吟《3次/分且每次持續(xù)時(shí)間《3s呻吟〉3次/分或每次持續(xù)時(shí)間〉3s咆哮或使用“哦”、“哎呦”等言語(yǔ)抱怨，或摒住呼吸重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表COPT（疼痛干預(yù)＞2分）行為疼痛量表BPS（疼痛干預(yù)＞4分）3基本要求3\基本要求01應(yīng)遵醫(yī)囑對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施俯臥位技術(shù)。02每次實(shí)施俯臥位操作時(shí)，均應(yīng)有醫(yī)生在場(chǎng)03應(yīng)備好急救設(shè)備和急救藥品04護(hù)理有呼吸道傳染性疾病的患者時(shí)，隔離要求和操作者的自我防護(hù)應(yīng)符合WS/T311的規(guī)定。4評(píng)估4\評(píng)估評(píng)估生命體征機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛插管固定管路壓力性損傷氣道通暢01生命體征應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、血氧飽和度等。俯臥位機(jī)械通氣02機(jī)械通氣應(yīng)評(píng)估機(jī)械通氣模式、潮氣量、氣道壓力、報(bào)警限設(shè)置等參數(shù)。03壓力性損傷應(yīng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)部位應(yīng)使用減壓工具或器械進(jìn)行保護(hù)。4\評(píng)估從患者體型、大小便控制、皮膚類型、運(yùn)動(dòng)、性別、年齡、食欲以及特殊危險(xiǎn)(包括組織營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)功能缺陷、主要手術(shù)/創(chuàng)傷和用藥情況多方面進(jìn)行評(píng)估，累計(jì)評(píng)分：≤10分為無(wú)危險(xiǎn)，11~14分為輕度危險(xiǎn)15~19分為高度危險(xiǎn)20分以上為極度危險(xiǎn)壓力性損傷評(píng)估4\評(píng)估額頭臉頰、鼻子、下巴、鎖骨、肩膀、肘部、胸廓、生殖器、膝蓋腳背、腳趾等。俯臥位最易受壓部位聚氨酯泡沫敷料4\評(píng)估防壓脂肪墊4\評(píng)估04管道應(yīng)評(píng)估患者的管路種類及固定情況，宜夾閉尿管、胃管等非緊急管路。010203040506血管導(dǎo)管及監(jiān)測(cè)導(dǎo)線

預(yù)留足夠長(zhǎng)度，理順，沿置管方向置于身體一側(cè)導(dǎo)管固定方案胸引管

雙鉗夾閉(排氣管除外)，引流瓶提至床上，置于對(duì)側(cè)腹引管

固定夾閉，引流袋置于同側(cè)側(cè)面，妥善固定CRRT/ECMO

彈力繃帶固定于腿部，導(dǎo)管置于兩腿中間導(dǎo)尿管

夾閉，置于兩腿中間鼻飼管

夾閉封管4\評(píng)估A05鎮(zhèn)靜應(yīng)使用RASS或SAS表評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評(píng)分-3～-4分或SAS評(píng)分2分。06鎮(zhèn)痛應(yīng)使用CPOT或BPS評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，維持CPOT評(píng)分0分或BPS評(píng)分3分。08氣道通暢應(yīng)充分清理口鼻腔、氣道分泌物，呼吸機(jī)純氧通氣2min。07氣管插管固定應(yīng)保持氣道通暢，雙重固定氣管插管，維持氣囊壓力25～30cmH2O。5實(shí)施要點(diǎn)5\實(shí)施要點(diǎn)電極片翻身單軟枕減壓敷料

物品準(zhǔn)備5\實(shí)施要點(diǎn)01

應(yīng)由至少5名操作者執(zhí)行，人員分工及職責(zé)參見(jiàn)附錄A。操作流程參見(jiàn)附錄B。若患者正在接受CRRT、ECMO等治療，宜增加操作者1～2名。02宜選擇最重要管路的對(duì)側(cè)作為翻身方向。5\實(shí)施要點(diǎn)04

翻身過(guò)程中，應(yīng)由1號(hào)位操作者發(fā)號(hào)施令，指揮整個(gè)翻身過(guò)程。03

應(yīng)去除患者前胸位置的電極片，宜保留有創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。翻身過(guò)程中，應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率及血壓。5\實(shí)施要點(diǎn)1205

將患者置于平臥位，左右雙側(cè)同時(shí)夾心式卷曲翻身單并固定患者。06

將患者向翻身方向?qū)?cè)平移至床沿；由平臥位調(diào)整為90°側(cè)臥位；由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位。3455\實(shí)施要點(diǎn)仰臥位到俯臥位的翻身操作流程附錄B5\實(shí)施要點(diǎn)07080910在背部對(duì)應(yīng)位置貼電極片進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。應(yīng)確定人工氣道固定通暢，并保持有效通氣。應(yīng)開(kāi)放所夾閉的管道，保持全身管道的通暢及固定。體位擺放參見(jiàn)附錄C。5\實(shí)施要點(diǎn)患者頭偏向一側(cè)，面部同側(cè)上肢應(yīng)平于或稍低于肩的高度、肘部自然彎曲、掌心朝向床面、保持肩關(guān)節(jié)外展且前舉不超過(guò)90°，后枕部同側(cè)上肢平行置于身體側(cè)方雙小腿下墊軟枕，膝關(guān)節(jié)使用減壓工具保護(hù)，足趾避免受壓俯臥位機(jī)械通氣期間體位擺放示意圖（附錄C）6俯臥位期間護(hù)理6\俯臥位期間護(hù)理04010502030606

應(yīng)避免眼球受壓，眼瞼應(yīng)保持閉合。01應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，充分暴露人工氣道，密切觀察人工氣道通暢情況。

02應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1h觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、呼吸機(jī)參數(shù)。03

應(yīng)使用RASS或SAS評(píng)分量表監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜深度，維持RASS評(píng)分為-3～-4分或SAS評(píng)分為2分。04應(yīng)使用CPOT或BPS評(píng)分量表監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)痛深度，維持COPT評(píng)分為0分或BPS評(píng)分為3分。05宜調(diào)整患者體位為頭高腳低斜坡臥位，床頭抬高10°～30°。7并發(fā)癥預(yù)防7\并發(fā)癥預(yù)防1非計(jì)劃性拔管2反流與誤吸3壓力性損傷4血流動(dòng)力學(xué)紊亂并發(fā)癥7\并發(fā)癥預(yù)防-非計(jì)劃拔管01翻身前，應(yīng)檢查管路固定情況。02管路應(yīng)預(yù)留足夠的長(zhǎng)度，必要時(shí)使用延長(zhǎng)管。03翻身過(guò)程中，操作者動(dòng)作應(yīng)保持同步，避免不必要的管路牽扯。04翻身結(jié)束后，應(yīng)立即檢查所有管路是否固定且通暢。05俯臥位機(jī)械通氣期間，宜每2h檢查管路固定情況。7\并發(fā)癥預(yù)防-反流與誤吸01020301使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，翻轉(zhuǎn)至俯臥位前，應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并監(jiān)測(cè)胃殘余量。俯臥位機(jī)械通氣期間，應(yīng)避免腹部受壓，每次調(diào)整體位后均需檢查腹部受壓情況0203宜使用幽門后喂養(yǎng)。7\并發(fā)癥預(yù)防-壓力性損傷01應(yīng)每2h觀察壓力