圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法ppt課件.ppt

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法 性激素替代治療是醫(yī)療手段 而不是保健措施 合理應(yīng)用 緩解癥狀 提高生活質(zhì)量 圍絕經(jīng)期綜合征以往稱更年期綜合征 是婦女在絕經(jīng)前后由于雌激素水平波動或下降所致的以植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主 伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群 多發(fā)生于45 55歲之間 圍絕經(jīng)期綜合征 在絕經(jīng)過渡期這些癥狀已開始出現(xiàn) 可持續(xù)到絕經(jīng)后2 3年 少數(shù)人可持續(xù)到絕經(jīng)后5 10年癥狀才有所減輕或消失 絕經(jīng)前切除雙側(cè)卵巢的婦女 在手術(shù)后2周即可出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn) 術(shù)后2個月達高峰 約持續(xù)2年之久 概述 國內(nèi)外文獻統(tǒng)計報道 在絕經(jīng)前后的一段時間 90 的婦女都有輕重不等的圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn) 其癥狀程度不一 有個體差異 受社會環(huán)境及個性特征等因素影響 絕大多數(shù)婦女通過自身調(diào)節(jié)及適宜的保健服務(wù)都能適應(yīng)順利渡過 但有10 15 婦女癥狀較嚴(yán)重影響正常的生活及工作 發(fā)病機理 1 內(nèi)分泌因素卵巢功能減退 血中雌 孕激素水平降低 使正常的下丘腦 垂體 卵巢軸之間平衡失調(diào) FSH 促卵泡生成素 LH 促黃體生成素 分泌增多 直接影響了植物神經(jīng)中樞及其支配下的各臟器功能 從而出現(xiàn)一系列植物神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀 在卵巢切除或放療后雌激素急劇下降 癥狀更為明顯 而雌激素補充治療后可迅速改善 2 神經(jīng)介質(zhì)血 內(nèi)啡肽及其自身抗體含量明顯降低 引起神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂所致 5 羥色胺 5 HT 水平異常 與情緒變化密切相關(guān) 3 遺傳因素有報告11對孿生姐妹圍絕經(jīng)期綜合征開始時間完全相同 癥狀和持續(xù)時間也極相近 4 其他與個體人格特征 神經(jīng)類型有關(guān) 另外職業(yè) 文化水平與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病及癥狀嚴(yán)重程度也有密切的關(guān)系 大量臨床實踐證明 患圍絕經(jīng)期綜合征的患者多數(shù)神經(jīng)類型不穩(wěn)定 且有精神壓抑或精神上受過較強烈刺激的病史 而性格開朗 神經(jīng)類型穩(wěn)定 經(jīng)常從事體力勞動的人發(fā)生圍絕經(jīng)綜合征者較少 即使發(fā)生也較輕 消退亦較快 說明該病的發(fā)病與高級神經(jīng)活動有關(guān) 二 臨床表現(xiàn) 1 精神神經(jīng)癥狀其臨床特征為圍絕經(jīng)期首次發(fā)病 多伴有性功能衰退 主要精神癥狀是憂郁 焦慮 多疑等 可有兩種類型 興奮型 表現(xiàn)為情緒煩躁 易激動 失眠 注意力不集中 多言多語 大聲哭鬧等神經(jīng)質(zhì)樣癥狀 抑郁型 煩躁 焦慮 內(nèi)心不安 甚至驚慌恐懼 記憶力減退 缺乏自信 行動遲緩 嚴(yán)重者對外界冷淡 喪失情緒反應(yīng) 甚至發(fā)展成嚴(yán)重的抑郁性神經(jīng)官能癥 圍絕經(jīng)期抑郁癥是指初次發(fā)病于圍絕經(jīng)期 以焦慮不安和情緒低落為主要癥狀的疾病 屬于情感性精神障礙 發(fā)病年齡女性多在45 55歲 圍絕經(jīng)期抑郁癥 據(jù)統(tǒng)計絕經(jīng)婦女精神神經(jīng)癥狀發(fā)生率為58 其中憂郁 78 淡漠 65 激動 72 失眠 52 約1 3有頭痛 頭部緊箍感 枕部和頸部疼痛向背部放射 也有人出現(xiàn)感覺異常 常見的有走路漂浮 登高眩暈 皮膚劃痕 瘙癢及蟻走感 咽喉部異物梗阻等 2 血管舒縮癥狀 調(diào)查6174例圍絕經(jīng)婦女中有血管舒縮癥狀者占50 9 潮紅 潮熱為最常見且典型癥狀 患者時感自胸部向頸及面部擴散的陣陣上涌的熱浪 同時上述部位皮膚有彌散性或片狀發(fā)紅 伴有出汗 汗后又有畏寒 一般潮紅與潮熱同時出現(xiàn) 潮紅 潮熱是婦女進入圍絕經(jīng)期后的特征性癥狀 82 患者此癥狀可持續(xù)一年以上 有時還能維持到絕經(jīng)后5年左右 發(fā)作的頻率 嚴(yán)重程度及持續(xù)時間個體差異很大 發(fā)作多在下午 黃昏或夜間 往往在活動進食 穿衣 蓋被過多等熱量增加的情況下容易發(fā)作 有偶然發(fā)作 時間短促 有每天數(shù)次 持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分 嚴(yán)重者頻繁發(fā)作 每天發(fā)作30 50次 持續(xù)10 15分鐘 影響情緒 工作 睡眠 癥狀在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期較嚴(yán)重 隨絕經(jīng)時間進展 發(fā)作頻度及強度亦漸漸減退 最后自然消失 潮熱發(fā)作與雌激素減少有關(guān) 血管舒縮平衡失調(diào) 功能不穩(wěn)定 以致血管突然擴張 皮膚血流加速 有研究提出雌激素水平降低后 FSH LH增加也是誘因之一 當(dāng)反復(fù)檢測潮熱患者血漿FSH及LH濃度 發(fā)現(xiàn)潮熱發(fā)作前垂體脈沖樣釋放LH 潮熱發(fā)作時間與血清LH上升相一致 癥狀程度與LH峰值高度呈正比 但發(fā)現(xiàn)垂體切除者也有潮熱發(fā)生 故有學(xué)者認(rèn)為FSH LH釋放并非潮熱發(fā)作的直接原因 潮熱與LH釋放可能同時由垂體以上神經(jīng)中樞誘發(fā) 近年的研究提出 雌激素分泌的下降干擾了神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺 引起多巴胺 DA 去甲腎上腺素 NE 比率改變 影響了5羥色胺 5 HT 的代謝過程及正常分泌 而5 HT系統(tǒng)與GnRH 促性腺激素釋放激素 神經(jīng)元 交感神經(jīng)系統(tǒng)及體溫調(diào)節(jié)中樞關(guān)系密切 當(dāng)中樞5 HT系統(tǒng)活性增強時 直接或間接刺激GnRH神經(jīng)元并使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定 導(dǎo)致潮熱發(fā)作及LH釋放增加 且5 HT本身也為低分子致熱源 當(dāng)其分泌增加時也使潮熱發(fā)作 潮紅發(fā)作數(shù)年后能自然消失 除上述神經(jīng)內(nèi)分泌因素外 與植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙也有關(guān) 當(dāng)雌激素水平下降時 下丘腦植物神經(jīng)中樞的副交感神經(jīng)穩(wěn)定作用減弱 從而產(chǎn)生反應(yīng)性交感神經(jīng)張力過高 對頸交感神經(jīng)發(fā)生作用 產(chǎn)生區(qū)域性血管擴張 也因頭 頸 胸 背這些區(qū)域的植物神經(jīng)系統(tǒng)更敏感 而潮熱最為顯著 絕經(jīng)后期 植物神經(jīng)系統(tǒng)已逐漸適應(yīng) 在重新調(diào)整下達到新的平衡 于是潮熱癥狀自然消失 3 心血管癥狀 28 9 患者有假性心絞痛 有時伴心悸 胸悶等 癥狀發(fā)生常受精神因素影響 且易變多樣 癥狀多 體征少 心功能良好 心電圖及運動試驗大都正常 24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測屬正常生理范圍 癥狀發(fā)作時用擴血管藥物不見改善 有些婦女除出現(xiàn)上述心血管癥狀外 心電圖亦可有改變 但冠脈造影結(jié)果呈陰性 一些學(xué)者描述圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)的這樣一組心血管癥候群很像心血管病中的X綜合征 此外 約有15 2 患者出現(xiàn)高血壓 其特點為收縮壓升高 舒張壓不高 陣發(fā)性發(fā)作 血壓升高時出現(xiàn)頭昏 頭痛 胸悶 心慌 一些病例用雌激素治療后可下降 4 泌尿生殖系統(tǒng)癥狀 絕經(jīng)后 由于雌激素的缺乏 泌尿生殖道逐漸發(fā)生萎縮性改變 使局部組織的抵抗力降低而引起炎癥性改變 泌尿生殖系統(tǒng)常見癥狀與疾病 1 萎縮性尿道炎 尿道口肉阜 膀胱炎 癥狀為小便困難 尿道口疼痛 尿頻 尿急 尿失禁 但無膿尿 用雌激素治療后癥狀改善及尿道肉阜可慢慢消失 2 老年性陰道炎 絕經(jīng)后婦女約有30 會發(fā)生老年性陰道炎 主要癥狀為白帶增多 外陰瘙癢 陰道灼熱感 檢查發(fā)現(xiàn)陰道粘膜充血 有粘膜下出血點 陰道PH值增高 如無禁忌可遵醫(yī)囑用雌激素治療 3 子宮脫垂 陰道前后壁 膀胱 直腸 膨出 由于雌激素水平下降 盆底肌肉失去張力 韌帶及結(jié)締組織彈性及堅韌度降低 盆底變松弛 膀胱底 主韌帶 肛提肌 及肛門括約肌往往受到影響 可發(fā)生子宮脫垂 膀胱膨出 直腸膨出 伴尿貯留 尿失禁 排便困難 4 性功能 可能減退 主要由于雌激素缺乏 陰道萎縮 分泌減少 造成性生活疼痛 而懼怕同房 在局部雌激素治療后可明顯改善 5 其它骨骼系統(tǒng) 伴隨絕經(jīng)后骨量丟失 可出現(xiàn)全身及腰背部疼痛 如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥 則可發(fā)生骨折等 根據(jù)骨折部位的不同而表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀 皮膚 由于雌激素低落導(dǎo)致膠原丟失變薄 出現(xiàn)色素斑 皮膚搔癢等 頭發(fā)易于脫落 陰 腋毛稀少 絕經(jīng)后初期卵巢間質(zhì)分泌雄激素多時可出現(xiàn)汗毛增多 軀體脂肪向心性分布 體型發(fā)生改變 乳房下垂 失去彈性 6 絕經(jīng)綜合征的量化評分為便于對上述癥狀的嚴(yán)重程度進行評估 在臨床及研究工作中采用了評分的方法對絕經(jīng)綜合征進行量化 Kupperman評分標(biāo)準(zhǔn)是較廣泛采用的方法之一 具體評分標(biāo)準(zhǔn)見下表 改良Kupperman評分標(biāo)準(zhǔn) 癥狀評分 加權(quán)因子 程度評分 各項癥狀評分相加之和為總分總分超過6分診斷確立 高于30分表示病情嚴(yán)重 三 圍絕經(jīng)期綜合征的診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)包括年齡 病史 癥狀及體格檢查 診斷較易確定 輔助檢查 1 陰道涂片顯示底 中層細胞為主 2 激素測定1 雌激素 雌二醇低于20pg ml 微微克 毫升或60nmol l 微微克分子 升 可協(xié)助診斷 2 促性腺激素 FSH LH均可大于40國際單位 升 FSH比LH上升更早 更高 3 B超檢查 可顯示子宮和卵巢大小 幫助排除婦科的器質(zhì)性疾病 圍絕經(jīng)期也是許多器質(zhì)性疾病的好發(fā)階段 因此應(yīng)認(rèn)真的進行鑒別診斷 應(yīng)與冠心病 高血壓病 甲狀腺功能亢進 精神病以及婦科器質(zhì)性疾病相鑒別 四 圍絕經(jīng)期綜合征的治療 治療應(yīng)從多方面 多層次入手 綜合治療 單一措施不能滿足治療的需要 對于圍絕經(jīng)期保健知識的宣教 有助于婦女認(rèn)識圍絕經(jīng)期的整個生理過程 了解各種癥狀的發(fā)生以利于配合各種醫(yī)療措施 而不良生活方式習(xí)慣的改變 飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整 加強鍛煉等有助于絕經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防 多個學(xué)科的合作可以更好的達到治療目的 本課重點討論婦科方面的治療措施 主要為絕經(jīng)后的性激素治療 1 性激素治療的基本情況 性激素治療 HormoneTherapy HT 在國內(nèi)應(yīng)用已有20余年的歷史 其應(yīng)用范圍與方法在不斷修正與完善 由于該療法應(yīng)用的普及 特別是在WHI 女性健康研究 與MWS 百萬婦女研究 結(jié)果發(fā)表后 其應(yīng)用狀況得到進一步的改善 HT是一種醫(yī)療措施 而不是一種能應(yīng)用于所有絕經(jīng)后婦女的保健措施 應(yīng)用時應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 除外禁忌證 只有符合適應(yīng)證的婦女才考慮該療法 目前HT不再推薦用于心血管疾病與老年性癡呆的預(yù)防 這一改變的理由來自WHI與HERS 心臟和雌 孕激素替代療法研究 研究 其結(jié)果顯示在老年婦女 60歲 HT不能提供預(yù)防作用 但對于自絕經(jīng)早期即開始的HT的心血管方面的作用并未給出評價 同樣對于老年性癡呆 WHI結(jié)果提示無預(yù)防作用 對于HT的禁忌證與以往相比無改變 凡有禁忌證患者不推薦應(yīng)用HT 而無禁忌證 有慎用證的婦女 需要臨床醫(yī)生根據(jù)情況考慮 如子宮肌瘤患者如肌瘤大小在3cm以內(nèi) 單發(fā)可以考慮應(yīng)用 但需嚴(yán)密監(jiān)測 如肌瘤生長迅速 則停藥 再如子宮內(nèi)膜異位癥患者 如果手術(shù)切除干凈 病灶殘存少 病人無明顯自覺癥狀 或在應(yīng)用GnRHa 促性腺激素釋放激素類似物 等藥物常規(guī)療程治療后 可以酌情考慮 但以上情況皆需患者知情同意 實施HT治療的步驟 在性激素治療指南中明確列出 須先行治療前評估 主要是在詳細了解病史 完成體檢及相應(yīng)的輔助檢查后進行個體化分析 重點為適應(yīng)證 禁忌證與慎用證的確定 是最重要的基本步驟 而藥物選擇以天然雌激素為主 方案的確立可根據(jù)患者的意愿 如是否接受周期性的陰道出血等情況決定 用藥途徑以口服給藥為多見 如伴有肝功能的輕度異?；蚝喜⒏闻K 膽道疾病可選用經(jīng)皮膚給藥 其它途徑如經(jīng)陰道 鼻 宮腔內(nèi)等可酌情選擇 治療中隨診主要針對其安全性與療效 及時發(fā)現(xiàn)與HT相關(guān)的副反應(yīng) 以做出處理 對于治療時間的長短 目前尚無統(tǒng)一的建議 一般認(rèn)為使用4年以內(nèi)HT是安全的 但有部分婦女在停藥后又可能出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀 需要重新評估患者的全身狀況及平衡利弊后 再決定是否進一步治療 隨診是增加HT依從性與安全性的重要步驟 定期的隨診可及時發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的副作用 解除患者思想中的顧慮 并且對療效的觀察很重要 2 HT適應(yīng)證 主要包括以下三方面 這是已經(jīng)得到公認(rèn)的觀點 1 絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重 影響生活質(zhì)量絕經(jīng)過渡期早期一般出現(xiàn)血管舒縮 情緒 睡眠異常 記憶力下降及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀 絕經(jīng)過渡期中期可以出現(xiàn)陰道萎縮 尿失禁 脫發(fā) 到絕經(jīng)的晚期癥狀幾乎消失 在臨床和研究工作中可采用Kupperman和Greene癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)來判斷絕經(jīng)相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度 2 泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題包括萎縮性尿道炎 萎縮性陰道炎及子宮脫垂 陰道前后壁膨出 當(dāng)上述癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作時可考慮應(yīng)用HT 3 低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是單位體積內(nèi)骨量減少 骨組織顯微結(jié)構(gòu)異常 骨脆性增加 容易發(fā)生骨折的一種疾病 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 也稱原發(fā)性 型骨質(zhì)疏松癥 其原因與絕經(jīng)后卵巢雌激素分泌不足有關(guān) 尤其絕經(jīng)后的4 5年婦女進入快速骨丟失期 絕經(jīng)后婦女20 患有骨質(zhì)疏松癥 43 有骨質(zhì)減少 髖骨骨折死亡率很高 骨折后的第一年死亡率為25 所以預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為重要的課題之一 雖然早期患者可無任何癥狀 但當(dāng)相關(guān)的檢查發(fā)現(xiàn)低骨量或骨質(zhì)疏松癥 多次骨折 及有骨質(zhì)疏松的高危人群如消瘦 食鈣不足 嗜煙酗酒 缺少運動 絕經(jīng)早 有骨質(zhì)疏松癥家族史者應(yīng)該考慮使用HT 上述三項指征已被大量的資料證實HT治療的有效性 3 HT開始應(yīng)用時機在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)更年期相關(guān)癥狀后即可開始應(yīng)用 具體情況為婦女進入過渡期以后 有上述適應(yīng)證 要求治療 即可以開始HT 4 禁忌證 1 已知或懷疑妊娠 2 原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生 3 已知或懷疑患有乳腺癌 4 已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤 這包括卵巢具有內(nèi)分泌功能的腫瘤 如部分生殖細胞瘤 性索間質(zhì)腫瘤 類固醇細胞瘤 性腺母細胞瘤等 子宮內(nèi)膜癌 黑色素瘤等 5 六個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾 6 嚴(yán)重肝腎功能障礙 7 血卟啉癥 耳硬化癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8 與孕激素相關(guān)的腦膜瘤 5 慎用情況 1 子宮肌瘤 子宮肌瘤不是HT的禁忌癥 盡管該病與性激素有關(guān) 但要根據(jù)肌瘤的數(shù)目和大小 單個肌瘤小于3cm的仍可以使用HT 期間應(yīng)加強監(jiān)測 發(fā)現(xiàn)肌瘤明顯增大則停止用藥 2 子宮內(nèi)膜異位癥 也是與性激素有關(guān)的疾病 目前認(rèn)為行根治性手術(shù)后可酌情使用HT 但意見不統(tǒng)一 個體化治療非常重要 3 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 成人正常血壓 18 7 12 0kPa 140 90mmHg 若多日反復(fù)準(zhǔn)確測量高于此標(biāo)準(zhǔn)則診斷為高血壓 重度高血壓為收縮壓 180mmHg 舒張壓 110mmHg 此時應(yīng)慎重選用HT 4 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向 5 膽囊疾病 癲癇 偏頭痛 哮喘 高泌乳素血癥 6 乳腺良性疾病 7 乳腺癌家族史 資料報道有一級乳腺癌家族史的患者患乳腺癌的風(fēng)險較一般人增加2 3倍 故對有乳腺癌家族史的患者應(yīng)慎重選用HT 6 應(yīng)用流程 1 應(yīng)用HT前評估綜合分析個體情況 權(quán)衡利弊 決定是否應(yīng)用HT 1 評估目的 是否有應(yīng)用HT的適應(yīng)證 是否有應(yīng)用HT的禁忌證 是否存在慎用情況 如果患者合并有以上提及疾病 選擇激素治療時應(yīng)慎重 但不等于不能用 應(yīng)權(quán)衡利弊酌情決定 2 評估項目 主要包括病史 查體 化驗 按婦科內(nèi)分泌常規(guī)進行檢查 病史 一般情況 年齡 月經(jīng)狀況 絕經(jīng)過程 主訴及現(xiàn)病史 癥狀類型 主要累及哪個系統(tǒng) 其程度及病程 既往檢查結(jié)果及治療情況 既往有關(guān)病史 內(nèi)科疾病 外科疾病 婦科疾病 腫瘤史 孕產(chǎn)哺乳避孕史 個人史 職業(yè) 文化背景 飲食習(xí)慣 煙酒嗜好 運動習(xí)慣 自我保健意識等 家族史 骨質(zhì)疏松癥 冠心病 乳癌 老年性癡呆癥等 檢查 患者由于激素缺乏引起的相關(guān)疾病需要治療和預(yù)防時 在排除上述的禁忌證后 應(yīng)進行用藥前的必要檢查 主要包括 常規(guī)婦科檢查 其余檢查項目可根據(jù)需要選擇 其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)為必查項目 身高 體重 體重指數(shù) Kg m2 血壓 乳腺觸診 婦科檢查 血FSH E2測定 陰道細胞學(xué)涂片 宮頸刮片 孕酮撤退試驗 盆器超聲了解子宮內(nèi)膜厚度 乳腺基礎(chǔ)狀況 超聲或X光片 近紅外線等 其它酌情查以下項目 骨密度 血脂 血糖 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝腎功能 凝血因子等 2 權(quán)衡利弊 1 應(yīng)用HT的必要性 年齡 卵巢功能衰退情況 絕經(jīng)過渡期 絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期 應(yīng)用HT前的評估結(jié)果2 結(jié)果判斷 無適應(yīng)證或存在禁忌證時不應(yīng)用HT 有適應(yīng)證同時合并其他疾病時 在排除禁忌證后 可于控制其他疾病的同時 應(yīng)用HT 有適應(yīng)證 無禁忌證時建議應(yīng)用HT 癥狀的發(fā)生可能與絕經(jīng)有關(guān) 也可能與絕經(jīng)無關(guān) 難以即刻辨明 并且無禁忌證時 可行短期試驗性應(yīng)用 3 患者知情同意 病人在解除心理負(fù)擔(dān)的情況下 知情同意 自愿應(yīng)用HT 有助于她們從HT中獲得最大收益 3 個體化用藥方案 所謂個體化即根據(jù)每位患者的具體情況 意愿來決定性激素應(yīng)用的種類 藥物 途徑 制劑及方案 劑量 時間長短等 性激素的種類及其應(yīng)用模式共有5種 1 單用雌激素適用于已切子宮 不需要保護子宮內(nèi)膜的婦女 有子宮的婦女若單用雌激素 應(yīng)仔細監(jiān)測子宮內(nèi)膜 2 單用孕激素有周期和連續(xù)用兩種 前者多用于絕經(jīng)過渡期 改善卵巢功能衰退過程中伴隨的癥狀 后者可短期用以絕經(jīng)癥狀重 需要HT但又存在雌激素禁忌證者 3 合用雌 孕激素適用于有完整子宮的婦女 合用孕激素的目的是對抗雌激素促內(nèi)膜的過度生長 可分序貫合用和聯(lián)合并用兩種 序貫合用 模擬生理周期 在用雌激素的基礎(chǔ)上 每月加用孕激素10 14天 聯(lián)合并用 每日合并應(yīng)用雌 孕激素 此兩者又分別派生出周期性和連續(xù)性兩種方案 周期性每月停用藥4 6日 連續(xù)性即每日都用 不停頓 在序貫法及周期聯(lián)合法中常有周期性出血 也稱為預(yù)期計劃性出血 適用于年齡較輕 絕經(jīng)早期或愿意有周期性出血的婦女 連續(xù)聯(lián)合的方案可避免周期性出血 適用于年齡較長或不愿意有周期性出血的婦女 但是在實施早期可能有難以預(yù)料的非計劃性出血 通常發(fā)生在用藥的六個月以內(nèi) 雌 孕激素序貫合用 4 合用雌 雄激素 適用于不需要保護子宮內(nèi)膜的婦女 加用雄激素的目的主要是促進蛋白合成 增強肌肉力量 增加骨密度 5 合用雌 孕 雄激素 適用于有完整子宮 并需加用雄激素者 4 藥物的選擇 根據(jù)每個婦女的不同情況 制定個體化用藥方案 以天然為好 雌激素 首選天然雌激素 如倍美力 戊酸雌二醇 雌三醇 雌二醇 孕激素 優(yōu)先選用天然孕酮及17 羥孕酮衍生物 如醋甲孕酮等 雄激素 甲基睪酮等 利維愛 具有上述三種性激素弱的活性 酌情選用 劑量的選擇原則是應(yīng)給最低有效劑量 可根據(jù)個體E2的水平和臨床表現(xiàn)酌情調(diào)整 給藥途徑包括口服 經(jīng)皮 經(jīng)陰道給藥等 可根據(jù)患者的主訴及特點進行選擇 口服給藥 要經(jīng)過肝的首過效應(yīng) 需要性激素的劑量增大 非口服給藥 避開了肝的藥物代謝 劑量減少 作用相同 并且副作用減少 提高了長期用藥的安全性 但這尚需要臨床資料來證明 使用期限決定于用藥的目的 如用于緩解雌激素低下相關(guān)癥狀 可短期使用 通常1 2年 但停藥后可能再次出現(xiàn)癥狀 需要重新評估后再決定是否繼續(xù)用藥 如用于退化性疾病的預(yù)防 需長期使用 一般應(yīng)堅持5 10年以上 但最近的資料顯示 HT應(yīng)用4年以內(nèi)是安全的 用藥考慮因素 是否有子宮 已行子宮切除的患者可補充單一雌激素 有完整子宮者應(yīng)用雌激素加孕激素 可以有效防止子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生 年齡 是判斷卵巢功能的重要指標(biāo)之一 HT可從絕經(jīng)過渡期即開始 HT對絕經(jīng)后任何年齡的婦女均有效 故也推薦可在絕經(jīng)后任何年齡啟用 卵巢功能衰退情況 絕經(jīng)過渡期基本以補充孕激素為主 近絕經(jīng)期時可用周期性序貫合用雌 孕激素方案 絕經(jīng)后期可應(yīng)用連續(xù)聯(lián)合方案 風(fēng)險因素 有子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 垂體PRL 生乳素 瘤 乳腺癌家族史等情況的患者應(yīng)減低雌激素劑量 5 應(yīng)用HT過程中的監(jiān)測及注意事項 HT制劑 劑量 方案的選擇因人而異 這是由于個體之間雌激素缺乏的程度 主要癥狀涉及的部位及其嚴(yán)重程度 對性激素吸收 利用 代謝能力及靶器官的反應(yīng)性皆可不同 因此必須隨診療效及副反應(yīng) 酌情進行調(diào)整 目前對HT益處及弊端的認(rèn)識尚有待大規(guī)模 隨機對照干預(yù)性研究的結(jié)果予以驗證 對HT與乳腺發(fā)病的關(guān)系尚未闡明 一些新制劑方案 給藥途徑的優(yōu)缺點尚有待積累經(jīng)驗 使認(rèn)識深化 一些內(nèi)外科疾病患者HT治療也剛開始 為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥而行HT的療程至少需5年以上 而對長期HT的安全性尚有待觀察 因此定期監(jiān)測隨診有助于提高依從性及效果 減少不良反應(yīng) 1 監(jiān)測目的 判斷應(yīng)用目的是否達到 即療效的判斷 可按Kuppermann或Greene評分法評定癥狀的變化 陰道涂片或血E2水平 血脂 骨密度測定等 個體風(fēng)險 受益比是否發(fā)生改變 即安全性的評定 指標(biāo)主要有 血壓 體重 乳房檢查 盆腔檢查 超聲內(nèi)膜厚度 副反應(yīng) 陰道出血情況 有無新發(fā)疾病等 評價是否需要繼續(xù)應(yīng)用HRT或調(diào)整方案 根據(jù)上述的監(jiān)測評估判斷繼續(xù)用藥的必要性和可行性及方案的調(diào)整 2 根據(jù)患者具體情況 確定監(jiān)測的指標(biāo)和頻度 由于個體的差異 監(jiān)測的指標(biāo)和頻度亦應(yīng)做到個體化 在安全監(jiān)測的基礎(chǔ)上減少患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 一般初劑后4 8周隨診了解癥狀變化和副反應(yīng) 以后若無特殊情況可每半年至一年1次 慎用病例酌情增加隨診次數(shù) 3 注意事項 為預(yù)防血栓形成 因疾病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用 7 對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識該部分內(nèi)容屬于目前國際 國內(nèi)公認(rèn)的觀點 1 應(yīng)用HT是針對與絕經(jīng)相關(guān)健康問題的必要醫(yī)療措施 2 絕經(jīng)及相關(guān)癥狀 如血管舒縮癥狀 泌尿生殖道萎縮癥狀 神經(jīng)精神癥狀等 是應(yīng)用HT的首要適應(yīng)證 3 應(yīng)用HT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效方法 4 目前HT不應(yīng)該用于心血管疾病的一級和二級預(yù)防 5 對于有完整子宮的婦女 在應(yīng)用雌激素時 應(yīng)同時應(yīng)用適量的孕激素以保護子宮內(nèi)膜 對于已經(jīng)切除子宮的婦女 則不必加用孕激素 6 應(yīng)用HT時 應(yīng)在綜合考慮治療目的和風(fēng)險的前提下 采用最低有效劑量 7 在出現(xiàn)絕經(jīng)及相關(guān)癥狀后 即可應(yīng)用HT 根據(jù)激素異常的情況選擇HT方案 8 當(dāng)前的研究表明 應(yīng)用HT4年 相關(guān)風(fēng)險可能增加 應(yīng)用HT應(yīng)至少于每年進行1次個體化評估后 決定是否繼續(xù)或長期應(yīng)用 有絕經(jīng)癥狀可采用短療程 對骨質(zhì)疏松問題需要長療程 應(yīng)根據(jù)評估情況決定療程的長短 9 出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀并存在其他疾病時 在排除禁忌證后 可于控制并發(fā)疾病的同時應(yīng)用HT 10 應(yīng)用HT時 應(yīng)對婦女進行個體化的風(fēng)險 受益評估 并告知 在應(yīng)用過程中應(yīng)進行年度監(jiān)控 11 性激素補充療法需要遵循循證醫(yī)學(xué)的方法 不斷完善 修訂應(yīng)用方案 上述11條內(nèi)容作為目前HT的用藥準(zhǔn)則 在臨床實踐中應(yīng)該遵守 HT是一種復(fù)雜的臨床治療措施 需熟練掌握其實施原則 步驟等 以達到最好的臨床效果 8 激素治療相關(guān)的副作用 針對不同的治療目的 應(yīng)用激素的時間不同 隨著時間的延長 出現(xiàn)激素有關(guān)的副作用的風(fēng)險就越大 1 乳腺癌 乳腺癌是絕經(jīng)后婦女與臨床醫(yī)生最關(guān)心的一個副作用 但有關(guān)乳腺癌與激素治療之間關(guān)系的結(jié)論尚不一致 一些觀察性研究的薈萃分析顯示單用雌激素可增加乳腺癌的危險性 RR1 06 1 30 51個流行病學(xué)研究 對原始資料的分析 其中包括52705名有乳腺癌與108411名無乳腺癌的婦女提示雌孕激素治療與未使用者相比 危險性增加 RR1 14 但總的生存率沒有差異 WHI研究結(jié)果為使用雌孕激素后相對危險性為1 26 但最近的資料顯示統(tǒng)計分析存在偏倚 同樣WMS的研究結(jié)果亦受到質(zhì)疑 而且 WHI單用雌激素一組的結(jié)果顯示 單用雌激素5年不增加乳腺癌的危險性 激素治療與乳腺癌之間的關(guān)系仍在爭論中 一般認(rèn)為使用5年內(nèi) 相對安全 2 子宮內(nèi)膜癌單用雌激素可以顯著增加子宮內(nèi)膜癌的危險性 加用孕激素后可顯著降低其危險性 甚至低于未接受激素治療的婦女 連續(xù)聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素或周期加用10天以上孕激素足以保護子宮內(nèi)膜