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艾滋病及其皮膚表現(xiàn) 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所孫建方 一 病因 艾滋病 AcquiredImmunodeficiencySyndrome AIDS 是由人類免疫缺陷病毒 HumanImmunodeficiencyVirus HIV 感染所致 1983年法國(guó)巴斯德研究所 分離出淋巴結(jié)病相關(guān)病毒 LAV1984年美國(guó)腫瘤研究所分離出人類T淋巴細(xì)胞病毒 型 HTLV 現(xiàn)肯定LAV與HTLV 為HIV HIV為RNA病毒 直徑100 140nm 包膜蛋白gp120及gp41組成 HIV有結(jié)構(gòu)基因 gag pol env 及調(diào)控基因 tat rev vpu vpr nef vif gag 核心蛋白 pol 逆轉(zhuǎn)錄酶 env 包膜蛋白 tat rev等與復(fù)制有關(guān) 1986年發(fā)現(xiàn)HIV 型與HIV 有80 血清交叉 20 陰性 二 傳染源及傳播途徑 傳染源 患者 HIV攜帶者 其中血清陽(yáng)性的無(wú)癥狀者傳染性最強(qiáng) 傳播途徑有三個(gè) 性傳播 同性 異性 雙性 血及血制品 直接輸入 器官移植 人工授精 共用針頭 共用器械 母嬰傳播 宮內(nèi) 分娩 哺乳 三 發(fā)病機(jī)制 HIV選擇有CD4受體的細(xì)胞結(jié)合 主要為CD4T細(xì)胞Gp120包膜蛋白結(jié)合CD4受體 在gp41透膜蛋白協(xié)助下 HIV進(jìn)入細(xì)胞 脫殼 在病毒逆轉(zhuǎn)錄酶作用下 逆轉(zhuǎn)為DNA 在DNA酶作用下 在胞漿內(nèi)低水平復(fù)制 部分與宿主胞核整合成為前病毒 進(jìn)入潛伏期 經(jīng)2 10年激活后 復(fù)制RNA病毒及蛋白 破壞CD4T細(xì)胞 引起CD4T細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能損害而致病 HIV病毒還能破壞 單核巨噬細(xì)胞 與神經(jīng)系統(tǒng)損害相關(guān)CD8T細(xì)胞 喪失對(duì)HIV特異的細(xì)胞溶解作用B淋巴細(xì)胞 體液免疫受損 四 臨床表現(xiàn) 急性感染期 感染后3 4周出現(xiàn) 發(fā)熱 淋巴結(jié)腫大 咽炎 皮疹 肌關(guān)節(jié)痛 白細(xì)胞及血小板下降 腹瀉 頭痛 惡心 肝脾腫大 鵝口瘡 神經(jīng)癥狀等 持續(xù)2 3周 進(jìn)入潛伏期 窗口期 從感染HIV到形成抗體的時(shí)間平均為65天 95 在感染后6個(gè)月轉(zhuǎn)陽(yáng) 無(wú)癥狀HIV感染 僅少數(shù)患者淋巴結(jié)腫大 CD4及CD4 CD8比值正常 但HIV抗體陽(yáng)性 此期多在7 10年 平均8個(gè)年 艾滋病相關(guān)綜合征 AIDS RelatedComplex ARC 發(fā)熱 乏力 盜汗 腹瀉 淋巴結(jié)腫大 體重下降 CD4細(xì)胞下降至200 400 l完全型艾滋病 出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染及惡性腫瘤 CD4細(xì)胞 200 l 典型艾滋病三大特點(diǎn) 嚴(yán)重細(xì)胞缺陷 主要是CD4細(xì)胞機(jī)會(huì)菌感染伴發(fā)惡性腫瘤 特別是Kaposi肉瘤 艾滋病患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染 細(xì)菌類鳥(niǎo)型結(jié)核分支桿菌感染 肺部 播散性 人型結(jié)核分支桿菌感染 淋巴腺結(jié)核 肺結(jié)核 播散性結(jié)核 堪薩斯分支桿菌感染奴卡氏菌感染軍團(tuán)病菌屬感染沙門(mén)氏菌感染 真菌類白念珠菌感染 口腔 食道 新生隱球菌感染 肺部 CNS 播散性 菲狀菌感染 肺部 莢膜組織胞漿菌感染 播散型 粗球孢子菌感染 播散型 毛霉菌感染 眼 鼻以至全身 病毒類CMV感染 播散型 肺部 視網(wǎng)膜 CNS HSV感染 進(jìn)行性 水痘 帶狀皰疹病毒感染 帶狀皰疹 腺病毒感染 泌尿道 人類乳頭瘤病毒感染 進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病 PML EBV感染 伯基氏淋巴瘤 鼻咽癌等 原蟲(chóng)類PCP感染 肺部 播散型 弓形蟲(chóng)感染 CNS 肺部 隱孢子早感染 腸炎 等孢子蟲(chóng)感染 腸炎 糞類圓線蟲(chóng)感染 肺 CNS播散型 HIV的皮膚表現(xiàn) 包括感染 腫瘤及非感染性炎性皮膚病三類 發(fā)病率達(dá)92 特點(diǎn) 嚴(yán)重不典型難治 急性HIV皮疹 30 50 發(fā)生 常位面 軀干 上肢 直徑2 5mm的皮色丘疹 數(shù)個(gè)至數(shù)百個(gè) 有瘙癢 可有脫屑 掌跖皮損類似梅毒疹 感染性皮膚病 1 傳染性軟疣 短期大量發(fā)生 泛發(fā)性分布 治療頑固 2 口腔毛狀粘膜白斑 20 發(fā)生 隆起的白斑 位舌背 舌緣 表面毛狀 與EB病毒感染相關(guān) 特異性強(qiáng) 出現(xiàn)后31個(gè)月內(nèi) 48 83 發(fā)生AIDS 3 帶狀皰疹 3 4 發(fā)生 易出現(xiàn)播散性帶狀皰疹 易伴發(fā)系統(tǒng)損害 4 單純皰疹 皮損表現(xiàn)特殊 呈牛痘狀白色 淺黃色丘疹 中央凹陷 肛周出現(xiàn)環(huán)狀潰瘍 直徑可達(dá)20cm 5 尖銳濕疣 3 6 發(fā)生 男性同性戀高達(dá)40 易出現(xiàn)巨大尖銳濕疣 常位于肛周及陰莖 6 巨細(xì)胞病毒感染 肛周 會(huì)陰 臀部 大腿 直腸粘膜及口腔出現(xiàn)境界清楚的結(jié)節(jié) 斑塊或潰瘍 7 口腔念珠菌病 4 發(fā)生 損害廣泛 難治 8 隱球菌病 2 9 多形皮損 包括結(jié)節(jié) 斑塊 膿皰 膿腫 贅生物及潰瘍 播散性皮損可呈皰疹樣 還可有脂膜炎 蜂窩織炎及血管炎改變 9 各型淺部真菌感染 體癬 汗斑 股癬等 10 嚴(yán)重毛囊炎及膿皰瘡11 皮膚結(jié)核 例瘰癘性皮膚結(jié)核 12 桿菌性血管瘤病 腫瘤性皮膚病 1 Kaposi肉瘤 有特異性 30 發(fā)生 損害小 分布廣 多位于身體上部 進(jìn)展迅速 青紅色 暗紫紅色斑疹 丘疹及小結(jié)節(jié) 壓之不褪色 進(jìn)展期可有疼痛 以面部多見(jiàn) 也可累及內(nèi)臟 常見(jiàn)胃腸道 淋巴結(jié)及肺 有4個(gè)臨床亞型 結(jié)節(jié)型紫蘭棕色結(jié)節(jié) 斑塊 浸潤(rùn)型鮮紅浸潤(rùn)結(jié)節(jié) 淋巴腺型皮膚及淋巴腺受累 播散型內(nèi)臟有損害 2 非何杰金淋巴瘤4 10 發(fā)生 丘疹 結(jié)節(jié)多見(jiàn) 3 其他腫瘤 MF SCC BP BCC MM等也可發(fā)生 非感染性皮膚病 1 脂溢性皮炎 70 80 多為早期表現(xiàn) 皮損廣泛而嚴(yán)重 位于雙頰類似SLE 有角化時(shí)類似銀屑病 2 毛發(fā)異常 有斑禿 休止期脫發(fā)及白發(fā) 睫毛長(zhǎng) 3 毛細(xì)血管擴(kuò)張 軀干上部多見(jiàn) 新月?tīng)蠲?xì)血管擴(kuò)張伴彌漫性紅斑 發(fā)病率高 4 獲得性魚(yú)鱗病 可伴掌跖角化 5 銀屑病1 7 5 也有報(bào)道高達(dá)20 常預(yù)后差 6 黃甲綜合征 甲遠(yuǎn)端變黃 混濁 甲半月消失 有縱嵴 7 藥疹 因多種用藥出現(xiàn)各種藥疹表現(xiàn) 8 HIV脂肪重新分布綜合征頰 顏及四肢皮下脂肪減少 后頸部 頸周圍 乳房及腹腔脂肪增多 多在抗病毒治療后發(fā)生9 HIV相關(guān)性瘙癢 有毛囊性及非毛囊性二類皮損 特異性高的皮膚表現(xiàn) 口腔毛狀粘膜白斑Kaposi肉瘤 AIDS相關(guān) 環(huán)狀潰瘍型單純皰疹牛痘樣單純皰疹桿菌性血管瘤病泛發(fā)性成人傳染性軟疣結(jié)痂性疥瘡睫毛過(guò)長(zhǎng) Th細(xì)胞計(jì)數(shù)在200 500 l之間 多處于AIDS相關(guān)綜合征階段 常見(jiàn)皮膚病 脂溢性皮炎玫瑰痤瘡肛門(mén)瘙癢癥口腔毛狀粘膜白斑銀屑病甲真菌病Reiter病疣特應(yīng)性皮炎皮膚粘膜念珠菌感染帶狀皰疹金葡菌性毛囊炎 Th細(xì)胞小于200 l時(shí)常見(jiàn)皮膚病 已發(fā)展成AIDS 單純皰疹傳染性軟疣桿菌性血管瘤病全身性真菌感染Th細(xì)胞小于50 l 患者進(jìn)入晚期AIDS泛發(fā)性難治性傳染性軟疣慢性水痘帶狀皰疹感染棘狀皮膚阿米巴病皮膚非典型分枝桿菌病結(jié)痂性疥瘡 五 艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1993年CDC標(biāo)準(zhǔn) 1 臨床C型 有25種AIDS指征之一的HIV抗體陽(yáng)性者2 CD4T細(xì)胞 200 l或其百分比 14 的HIV感染者 即A3 B3 我國(guó)艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn) HIV抗體陽(yáng)性者有以下一項(xiàng)者 為實(shí)驗(yàn)室確診艾滋病病患者1 近期 3 6個(gè)月 體重減少10 以上 持續(xù)發(fā)熱38 一個(gè)月以上者 2 近期 3 6個(gè)月 體重減少10 以上 持續(xù)腹瀉 每日3 5次以上 一個(gè)月者 3 卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎4 Kaposi肉瘤5 明顯的霉菌及其他條件致病感染者 若HIV抗體陽(yáng)性者體重減輕 發(fā)熱 腹瀉癥狀接近上述標(biāo)準(zhǔn) 且具有以下一項(xiàng)者 可為實(shí)驗(yàn)室確診艾滋病患者1 CD4 CCD8淋巴細(xì)胞比值 1 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降 2 全身淋巴結(jié)腫大3 明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征 出現(xiàn)癡呆 辨別能力喪失或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙 美國(guó)1993年修訂的HIV感染分類系統(tǒng)及AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床分類 A B C CD4 T淋巴無(wú)癥狀的 急有癥狀 但無(wú)有艾滋細(xì)胞分類性 初期 HIVA或C的情況病指征或持續(xù)的全身淋巴結(jié)腫大 500 lA1B1C1 200 499 lA2B2C2 200 lA3B3C3 T細(xì)胞計(jì)數(shù)中的艾滋病指征 美國(guó)CDC1993年HIV感染分類系統(tǒng)和艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明 分類詳細(xì)內(nèi)容下述分類前提 必須是HIV感染者 分類A凡有下列三種情況之一者 即可歸入A類 1 無(wú)癥狀的HIV感染者 2 持續(xù)的全身性淋巴結(jié)腫大 3 有急性 初期 HIV感染的疾病或病史者 分類B有下列11種情況之一者 歸入B類 1 桿菌引起的血管瘤病 2 口咽部的念珠菌病 鵝口瘡 3 持續(xù) 經(jīng)常或治療反應(yīng)差的外陰陰道念珠菌病 4 宮頸發(fā)育異常 輕度 嚴(yán)重 宮頸原位癌 5 持續(xù)1個(gè)月以上的全身性癥狀 如發(fā)熱 38 5 或腹瀉 6 口腔有毛狀粘膜白斑 7 包括至少二次明顯的突發(fā)或一處以上皮區(qū)的帶狀皰疹 8 特發(fā)的血小板減少性紫癜 9 李司忒菌病 10 盆腔炎癥性疾病 特別是并發(fā)輸卵管卵巢膿腫 11 周圍神經(jīng)病 分類C包括25種艾滋病指征 凡有其中之一者 不論CD4 T淋巴細(xì)胞數(shù)高低 即可診斷為艾滋病 1 支氣管 氣管或肺的念珠菌病 2 食道念珠菌病 3 侵襲性宮頸癌 4 彌漫性或肺外的球孢子菌病 5 肺外的隱球菌病 6 引起慢性腸炎 病程 1個(gè)月 的隱孢子蟲(chóng)病 7 除肝 脾 淋巴結(jié)外的巨細(xì)胞病毒性疾病 8 導(dǎo)致失明的巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎 9 HIV相關(guān)性腦病 10 單純皰疹引起的慢性潰瘍 病程 1個(gè)月 或支氣管炎 肺炎和食道炎 11 彌漫性或肺外的組織胞漿菌病 12 等孢子蟲(chóng)病引起的慢性腸炎 病程 1個(gè)月 13 Kaposi肉瘤 14 伯基特淋巴瘤 15 免疫母細(xì)胞淋巴瘤 16 腦的原發(fā)淋巴瘤 17 彌漫性或肺外鳥(niǎo)型結(jié)核分支桿菌復(fù)合癥或堪薩斯分支桿菌 18 任何部位 肺部或肺外 結(jié)核分支桿菌 19 彌漫性或肺外其他種別或未鑒定種別的分支桿 20 卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎 21 反復(fù)