HR增快、BP下降、Lac高ppt課件.pptx

值班常見問題之HR增快 BP下降 Lac升高 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科 HR增快 BP下降 Lac升高 重癥患者最常見的體征 呼吸增快 ShortOfBreath 沒有主訴 機械通氣患者往往表現(xiàn)為HR增快 BP下降 Lac升高 HR增快 BP下降 Lac升高 血流動力學不穩(wěn)定 提示 需要進行床旁分析和處理 癥狀可以分開出現(xiàn) 也可以同時出現(xiàn) 什么是休克 基本概念休克是不同原因造成急性循環(huán)衰竭致使組織血液灌流不足造成細胞水平的一種急性氧代謝障礙 導致細胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合征 生理學基礎各種原因所導致的氧供給和氧消耗的不匹配 氧輸送和氧消耗 氧輸送DO2 CaO2 CI而CaO2 1 34 Hgb SaO2因此DO2 1 34 CI Hgb SaO2氧消耗VO2 CI 1 3 Hb SaO2 SvO2 注意體溫 意識水平 心室率等因素 Lac升高 Lac升高 2mmol L 乳酸升高 4mmol L 乳酸酸中毒 灌注不足是啟動復蘇的關鍵 基礎理論 Frank Starling定律及靜脈回流曲線ABC理論氧輸送理論 EDVorRAP StrokeVolume Frank StarlingLaw 正常的靜脈回流曲線 靜脈回流曲線與橫坐標的交點為體循環(huán)平均充盈壓 Pms 心輸出量為0橫坐標截距為7mmHg這一交點作為靜脈回流曲線旋轉的軸心順時針方向 靜脈回流阻力降低 逆時針方向 靜脈回流阻力升高 Pra Q 7 心功能曲線與靜脈回流曲線 正常的靜脈回流曲線與橫軸相交于7mmHg與心功能曲線的交點為右房壓0mmHg 心輸出量5L min曲線斜率反映靜脈回流的正常阻力 RVR Pra mmHg Q L min 7 0 5 Pms 心功能曲線的影響因素 Pra mmHg Q L min 交感張力的改變應用正性肌力藥 心肌梗塞其他心臟病變如心肌病或心瓣膜病 合適的容量狀態(tài)必要性 容量不足和容量過負荷與重癥患者的致病率和死亡率升高有關未經糾正的低容量狀態(tài) 導致血管收縮藥物甚至強心藥物的的不合理使用 導致器官低灌注進一步加重 臟器功能進一步衰竭過量容量復蘇 5L d 與并發(fā)癥和基礎疾患如ARDS 腹腔高壓 凝血功能障礙和腦水腫等比率增高有關會導致ICU和總的住院時間延長 容量過負荷氧合下降水腫高血壓臟器腫脹 容量不足低血壓休克器官低灌注急性腎損傷 容量狀態(tài)和容量反應性評估 理想容量平衡狀態(tài) 液體復蘇不充分 液體復蘇過量 容量治療的時機和依據(jù) 早 快 準早 早期目標導向治療 EGDT 寫進了SSC全身嚴重感染和感染性休克治療指南灌注不足的早期判斷盡早評估容量反應性快 快速容量復蘇指南要求 晶體液500 1000ml 30min 膠體液300 500ml 30min2012年SSC指南的3hbundle 3小時內快速輸注液體30ml kg 啟動因子 判斷手段 容量負荷試驗 目標 取決于進行容量負荷試驗的原因安全限度 快速輸液的嚴重并發(fā)癥 充血性心力衰竭引起的肺水腫提示肺水腫的臨床指標PAWPCVP 容量復蘇 判斷容量反應性 機械通氣 SVV和PPV自主呼吸 PLR試驗2 5和3 7原則 CVPPAWP其他 容量負荷試驗 30min輸注500ml 觀察CO的變化甚至灌注指標 CO是什么 有哪些灌注相關指標 如何做容量負荷試驗 液體選擇基礎疾病 丟失液體種類 循環(huán)衰竭的嚴重程度 血清白蛋白水平以及出血的危險性輸液速度晶體液500 1000ml 30min膠體液300 500ml 30min 容量負荷試驗 判斷標準 WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 0 10 7 3 CVP2 5rule PAWP3 7rule 容量負荷試驗 判斷標準 每10分鐘測定CVP CVP 2mmHg繼續(xù)快速補液 CVP2 5mmHg暫?？焖傺a液 等待10分鐘后再次評估 CVP 5mmHg停止快速補液 每10分鐘測定PAWP PAWP 3mmHg繼續(xù)快速補液 PAWP3 7mmHg暫?？焖傺a液 等待10分鐘后再次評估 PAWP 7mmHg停止快速補液 WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 CVP對容量負荷試驗的反應 血管內容量 CVP mmHg 2mmHg 5mmHg 容量狀態(tài)及容量反應性指標 靜態(tài)前負荷指標功能性指標理想情況下 應根據(jù)功能性指標結合靜態(tài)前負荷指標來指導容量復蘇 功能性指標 功能性指標產生基礎容量反應性指標的產生是通過誘導心臟前負荷變化觀察每搏輸出量或者心輸出量或其他衍生指標的變化血流動力學指標隨呼吸變異率來源于機械通氣的心肺相互作用 每搏變異率 StrokeVolumeVariation Starling曲線的斜率SVV 10 提示有可能存在容量反應性要求 無自主呼吸 無心律失常 Vt 8mg kg 前負荷 每搏輸出量 容量依賴 容量非依賴 被動抬腿試驗 靜脈血從下肢和腹腔回到右心導致前負荷增加 與容量負荷試驗類似 但卻是可逆的 改良PLR類似于快速輸注300 500ml液體 要求 盡可能快速完成 時間限定在30s至90s之間 注意 腹腔高壓患者不宜進行 預測容量反應性 呼氣末阻斷試驗End ExpiratoryOcclusion EEO test呼吸周期的呼吸末阻斷 15s 抑制了靜脈回流的周期性阻礙 導致的心臟前負荷增加CI或PP增加 5 為陽性微小容量負荷試驗The mini fluidchallenge1min100ml 監(jiān)測左室流出道VTI 速度時間積分 的增加 10 經胸多普勒超聲法 從液體復蘇策略看指標的動態(tài)應用 灌注不良 CO SV低 容量反應性 擴容反指征 擴容 有 無 有 有 進一步評估 有 無 無 血管張力復蘇 在保證容量狀態(tài)充足的情況下 血壓仍不滿意 加用血管活性藥物 主要是指血管收縮藥物 血管收縮藥物首選去甲腎上腺素 根據(jù)不同心功能情況 去甲腎上腺素可提高CO或降低CO 次選 血管加壓素和多巴胺 增加心輸出量 條件 容量充足情況下仍不能維持合適的心輸出量 首選米力農和多巴酚丁胺 腎上腺素和西地蘭 特殊情況下可用左西孟旦 推薦在有連續(xù)血流動力學監(jiān)測情況下進行 如PICCO Swan Ganz導管或者重癥超聲 降低氧消耗 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛重癥患者鎮(zhèn)痛需到位 重癥患者需維持合適的鎮(zhèn)靜水平 體溫控制物理降溫 首選 可選用冰袋 酒精擦浴和冰毯 甚至冰鹽水沖洗膀胱 副作用 肌顫而導致氧耗增加 藥物降溫 不首選 可用于清醒患者 注意肝腎等副作用 心率控制 監(jiān)測手段 體征 尿量平均動脈壓 或者脈壓 血流動力學監(jiān)測手段 動脈置管 可提供動脈血氣 動脈壓力中心靜脈置管 可提供中心靜脈壓力 ScvO2 GAP和Ratio等指標PICCO 提供前負荷 心肌收縮力 后負荷和肺水信息 S G導管超聲 評估心臟 肺臟 腎臟和顱腦 灌注指標的評估 乳酸和乳酸清除率 乳酸至正?；蛉樗崆宄?10 復蘇前2小時 尿量 0 5ml kg h肌酐 下降SvO2和ScvO2其他衍生指標 神志 容量復蘇時容易犯的錯誤 CVP高時應當限制輸液胸片顯示肺水腫時應當限制輸液短期內已經大量輸液后應當限制輸液心動過速由液體缺乏引起 此時應當加快輸液輸液使得CVP達到12mmHg 以除外低血容量 常識當中容易犯的錯誤 擴了容乳酸就會下降提高了血壓乳酸就會下降 可能遠不限于此要有充分心理準備 接受生理和心理的雙重考驗得到