危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理.ppt

危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理 蘇州大學附屬第一院大外科王玉宇 臨床營養(yǎng)治療的意義 營養(yǎng)治療是維護細胞 組織 器官的功能促進病人康復的不可或缺的重要臨床治療手段滿足機體營養(yǎng)需求改善營養(yǎng)狀態(tài) 提高對治療的耐受性促進傷口愈合增強免疫力 減少并發(fā)癥降低死亡率 縮短病程 營養(yǎng)治療在治療措施中的地位 在需要營養(yǎng)治療的病人 危重 創(chuàng)傷 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)治療理應與其他治療同等重要 可能時 宜及時或提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正 黎介壽 腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng) Ifthegutworks useit 只要胃腸道有功能 就要使用它 胃腸道完全喪失功能時胃腸道功能有限 需要補充時 腸外營養(yǎng)僅用于 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 符合生理 易于消化吸收有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于腸蠕動功能有利于腸道激素的分泌有利于維護腸屏障功能 減少腸道細菌移位有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面 安全 價格低廉并發(fā)癥少 操作簡單 便于臨床護理 指南意見 管飼途徑 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2 3周的患者 管飼時 患者頭部抬高30 45 可以減少吸入性肺炎的發(fā)生 C 接受腹部手術 并且術后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者 建議術中放置空腸造瘺管 C 施行近端胃腸道吻合術 需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者 應當經(jīng)吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng) B 非腹部手術患者 若需要接受大于2 3w的腸內(nèi)營養(yǎng) 如嚴重的頭部外傷患者 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺 PEG 是首選的管飼途徑 C 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 2006版 指南意見 輸注泵 對危重癥患者 如短腸綜合征 IBD 部分腸梗阻 腸瘺 急性胰腺炎等 重大手術后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時 推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 C 對接受2 3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持 或長期 6個月或更長 采用PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注 A 血糖波動較大的患者 高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥 推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 A 對老年臥床患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時 推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 D 對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液 速度 較為敏感的患者 推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 D 下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高 如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液 進行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時 需要嚴格控制輸注速度時 輸注大劑量 高滲透壓的營養(yǎng)液時 家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持 D 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會 2006版 指南意見 重癥患者 建議成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng) EEN 不建議早期腸外營養(yǎng) PN 2C 或延遲腸內(nèi)營養(yǎng) EN 2C 建議休克未糾正且血流動力學和組織灌注未達標應延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 一旦休克在補液和應用升壓藥物和 或強心藥物后得以控制就應當開始小量腸內(nèi)營養(yǎng) 2D 建議危及生命的缺氧 高碳酸血癥和酸中毒尚未糾正時延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 但對于穩(wěn)定的低氧血癥 代償性或允許性高碳酸血癥和酸中毒的患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng) EEN 2D 建議不要只因為同時應用神經(jīng)肌肉阻滯劑而延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 2D 重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)歐洲危重病醫(yī)學會 ESICM 臨床實踐指南 建議腹腔間隔室綜合征成人重癥患者延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 2D 建議活動性上消化道出血患者延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 當出血停止且無再出血跡象時開始腸內(nèi)營養(yǎng) 2D 不管是否通過肝臟支持策略也無論肝性腦病分級 當即刻危及生命的急性代謝紊亂控制后建議開始小量腸內(nèi)營養(yǎng) 2D 建議成人重癥患者胃殘留量大于500ml 6h延遲胃腸營養(yǎng) 2D 建議成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)無需考慮腸鳴音 除非懷疑腸缺血或腸梗阻 2D 建議腹瀉的成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng) 2D 重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)歐洲危重病醫(yī)學會 ESICM 臨床實踐指南 指南意見 重癥患者 危重病人營養(yǎng)支持指導意見 2006 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng) B級 重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良 需要給予營養(yǎng)支持 C級 重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器的耐受能力 E級 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人 宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng) B級 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng) 特別經(jīng)胃 時應采取半臥位 最好達到30 45度 D級 經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量 E級 只要胃腸道解剖與功能允許 并能安全使用 應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持 B級 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應用不足 應考慮腸外營養(yǎng) 或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng) PN PN EN c級 指南意見 重癥病人 管飼喂養(yǎng) EN作為營養(yǎng)支持的首選途經(jīng) 正在不斷發(fā)展與完善首選EN包括經(jīng)口與經(jīng)鼻喂養(yǎng) A級推薦 選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則 滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求置管方式簡單方便減少對患者的損害患者感覺舒適利于長期帶管 主要內(nèi)容 腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的原因及處理感染性并發(fā)癥 吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥 腹瀉 惡心 嘔吐 腹脹 胃潴留 便秘機械性并發(fā)癥 管道堵塞代謝性并發(fā)癥 高血糖 低血糖 電解質(zhì)紊亂 高鈉 腸內(nèi)營養(yǎng)護理安全隱患的預防及處理 感染并發(fā)癥 吸入性肺炎 最嚴重的并發(fā)癥之一指在EN過程中 因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀 甚至呼吸衰竭 有泡沫樣痰 X線片有肺下葉斑點狀陰影 或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人 可以無明顯嘔吐 但有呼吸急促 心率加快 X線片上有肺部浸潤影 停EN后癥狀消退腸道細菌逆向擴散可能是另一個原因 插管抑制了咳嗽 纖毛運動等正常的肺部防衛(wèi)機制 促進了鼻咽部分泌物的吸入 一般發(fā)生率為1 左右 氣管切開或插管病人可高達3 也有報告ICU病人連用EN3天以上 肺炎高達54 鼻胃管 胃造口 空腸造鼻胃管 鼻空腸管推注 勻速吸入性肺炎的嚴重程度取決于pH 顆粒大小 滲透壓高低 量的多少病理改變 肺不張水腫 出血炎癥細胞浸潤氣管粘膜脫落肉芽腫形成 吸入性肺炎 原因 誤吸 主要因素與病人情況相關 胃排空障礙 氣管切開 機械通氣 體位與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關 喂養(yǎng)管移位 營養(yǎng)管材質(zhì)較硬 管道較粗 置管過淺與EN輸注速度相關 推注或輸注速度過快其它原因昏迷 處理 停止EN吸除胃內(nèi)容物鼓勵咳嗽如有食物顆粒 可考慮氣管鏡檢查 清除和沖洗支持療法 特別是機械通氣激素抗生素等 誤吸的預防與護理 推薦意見 意識障礙患者 尤其是神智不清或GCS評分 9分者以及老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物 鼻飼后吸痰時動作輕柔 吸痰管不宜插入過深 病情允許鼻飼時床頭抬高30 或更高 并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位 避免翻身 拍背 立即吸痰 搬動病人 俯臥位時暫停鼻飼 護士的依從性 每4h測定胃內(nèi)殘留量 大于150ml 應暫緩EN使用 臨床營養(yǎng)護理指南 腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012 誤吸的預防與護理 推薦意見 選擇適宜管徑大小的胃管 成人可選擇14號胃管延長鼻胃管插入長度 保證胃管末端達到胃幽門后優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管降低速度 勻速方式進行鼻飼EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次 4h檢查有無腹脹 返流等誤吸危險因素 聽診胃腸蠕動1次 4h腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力 臨床營養(yǎng)護理指南 腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012 途徑選擇 途徑選擇 誤吸風險的評估 三種EN給予的特點 三種EN適應癥與禁忌癥 喂養(yǎng)管 置入2周后 管頭反折拔出 鼻胃管的斷裂 胃管 從鼻尖到耳垂 再從耳垂到劍突的距離多插入5 7cm 全長為50 60cm 比較容易確認胃內(nèi)水泡音 護理技術讀本 鼻空腸管經(jīng)皮胃 空腸造口 經(jīng)手術胃 空腸造口 置入胃腔7 10cm 插入深度10 20cm以往判定胃管的位置 單獨使用聽診法準確率為84 回抽胃內(nèi)容物準確率50 測PH值準確率為56 判定喂養(yǎng)管的深度 最好用2種以上方法 或在x線透視下加以確認 回抽消化液的顏色 體積及pH值判斷管道的位置 國外文獻報道 用PH指導技術 在非手術病人中放置鼻腸管 盲插成功率達到90 RugelesS GomezG PorrssC etal Sondasdeslimentacionenteral experienciaconlatecnicadecoiocacionconguiadepH Kheirurgia1995 1 1 6 29 ArticleinSpanish 判定喂養(yǎng)管的深度 空腸 胃內(nèi) 空腸 患者一般情況 女性 71歲 腦梗死 入院后給與鼻飼飲食問題發(fā)生經(jīng)過 鼻飼牛奶時 自口 鼻腔溢出 隨即出現(xiàn)口唇紫紺 呼吸微弱 心率 呼吸加快 血氧下降導致的結果 持續(xù)高熱 氣管插管呼吸機輔助呼吸問題的關鍵 胃管置入深度過淺 為45cm 病例 胃腸道并發(fā)癥 最常見 惡心 嘔吐 10 20 腹瀉 一般10 20 腹脹 便秘 惡心 嘔吐 與病人情況相關 胃排空功能障礙 胃潴留胃腸道缺血 腸麻痹胃十二指腸周圍炎癥乳糖不耐受 與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關氣味難聞乳糖含量及比例高脂肪比例高滲透壓高 胃潴留溫度過低與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關 輸注速度過快推注滴注失去控制 預防 選擇合適的營養(yǎng)液控制速度 溫度 濃度對癥處理 濃度 從低到高容量 從少到多 由500ml d1000 1500ml d速度 從慢到快 由20 50ml h80 100ml h 胃腸道有適應與耐受的過程 營養(yǎng)液輸注原則 定義模糊 一般指應用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便 BlissDZ等 1992 引用8種定義 從每日一次稀軟 不成形或水樣便到每日4次水樣便 追蹤所有管飼病人3個月 腹瀉 發(fā)生率 20 7 72 4 時間 日 發(fā)生率為 1 7 26 6 目前 由于某種原因使腸蠕動過快 腸粘膜的分泌與吸收功能異常 導致排便次數(shù) 3次 d 糞便量 200g d 其中水份 糞便總量的85 腹瀉 原因 腸道對水份吸收障礙或分泌過多 小腸吸收水12L d左右 結腸4 6L d腸腔滲透壓 血管內(nèi)血漿滲透壓 原因 與EN配方高滲透壓相關 高滲液致腸道分泌增加高滲液致腸道血流不足與乳糖酶缺乏有關 乳糖性高滲乳糖被細菌分解 有機酸與脂肪相關 脂肪酶不足 如胰腺疾病脂肪吸收不良 如膽道梗阻 腸道病變 切除 營養(yǎng)液溫度過低 推注或輸注速度過快低于8 10 更易發(fā)生 特別是老年人 中國人營養(yǎng)液污染患者因素糖尿病營養(yǎng)不良 低白蛋白血癥 血漿白蛋白 30g L 腸水腫 腸萎縮 胃腸道缺血 腸麻痹其它因素感染發(fā)熱抗生素菌群失調(diào)病情及藥物副作用 原因 胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題 有作者提出 EN已是膿毒血癥 septicemia 和胃腸炎 gastroenteritis 的一個重要原因EN相關的細菌污染已越來越受到重視醫(yī)務人員的認識已相當重要 應與PN一樣具備無菌觀念 市售制劑在開瓶時是無菌的 但在輸注過程中 污染可達到相當嚴重的程度 23 8 飲食 輸注系統(tǒng)在24h時可達105cfu ml 營養(yǎng)液懸掛和污染的關系 污染在哪里 操作準備傾倒 重組 混合 置入盛放容器 床旁操作連接腸內(nèi)營養(yǎng)裝置 將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接到病人 腹瀉 輸注速度 溫度 使用營養(yǎng)泵從20ml h 恒溫 勻速泵至80 100ml h 腹瀉發(fā)生后的處理 無菌操作密閉式現(xiàn)配現(xiàn)用 腹瀉的預防和護理 推薦意見 進行EN時 遵循濃度 容量 速度 溫度注意無菌操作 做到現(xiàn)配現(xiàn)用使用含纖維素及益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑推薦乳糖不耐受的病人 應給予無乳糖配方使用持續(xù)加溫器 保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式避免引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生后盡早查找原因 盡早治療 加強皮膚護理 臨床營養(yǎng)護理指南 腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012 三種EN輸注方式比較 ShangE GeigerN SturmJWetalPump assistedversusgravity controlledenteralnutritioninlong termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients aprospectivecontrolledtrial JPENJParenterEnteral 2003 May Jun 27 3 216 9 輸注泵顯著降低EN并發(fā)癥 便秘 表現(xiàn)脫水糞塊干結腸麻痹 梗阻原因長期臥床 腸蠕動減弱糞便在腸內(nèi)滯留過久 水分被過多吸收膳食纖維不足水分攝入不足疾病因素 便秘的預防和護理 推薦意見 增加食物纖維攝入充足的水分早期腸內(nèi)營養(yǎng)藥物 臨床營養(yǎng)護理指南 腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012 胃潴留 胃潴留或稱胃排空延遲 是以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空 凡嘔吐出4 6小時以前攝入的食物 或空腹8小時以上 胃內(nèi)殘留量 200ml者 表示有胃潴留存在由胃張力減退 蠕動消失所致 表現(xiàn)為上腹飽脹 返酸噯氣 嘔吐膽汁和食物等文獻報道 EN并發(fā)癥中腹脹引起的高胃殘留量發(fā)生率為78 當患者遭受創(chuàng)傷 手術 嚴重感染等打擊后 胃腸道首先受累 其蠕動減慢 排空延遲 消化吸收功能障礙 容易導致胃潴留 胃潴留后易引起反流誤吸致吸入性肺炎而加重病情 胃殘余量與喂養(yǎng)速度 胃內(nèi)殘留量 200ml 維持原速度胃內(nèi)殘留量 100ml 增加輸注速度20ml h胃內(nèi)殘留量 200ml 暫停輸注 必要時給予胃腸減壓及胃動力藥在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中 于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容 胃潴留的預防和護理 推薦意見 喂養(yǎng)后2小時 胃內(nèi)殘留 150ml為胃潴留重癥患者在接受 胃 時應采取半臥位 最好達到30 45度經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個48小時內(nèi)應4h檢測胃殘留量 胃內(nèi)殘留量 200ml 可應用促胃腸動力藥應避免不恰當終止EN 胃殘留量 500ml時 若沒有不耐受的其它表現(xiàn) 不應終止EN經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式 經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注 當出現(xiàn)胃潴留時 可同時經(jīng)胃腸減壓 繼續(xù)EN在EN開始 及得到全量前 應檢查有無腹脹 聽診胃腸蠕動1次 4 6h 重度顱腦損傷患者宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血 血流動力學穩(wěn)定但乳酸 2mmol L時 應暫停EN 臨床營養(yǎng)護理指南 腸內(nèi)營養(yǎng)部分 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012 監(jiān)測 胃動力監(jiān)測 通過每4小時回抽胃內(nèi)殘余量 監(jiān)測胃排空能力若有胃排空延遲或胃潴留即胃動力障礙腸動力監(jiān)測 腸鳴音亢進 腹瀉 腹脹或便秘為腸動力紊亂表現(xiàn)通過聽腸鳴音 觀察腹瀉和便秘 以便了解腸動力 高血糖 低血糖高鈉血癥 代謝并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥護理干預 推薦意見 高血糖 可選用含碳水化合物整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液 并給予鼻飼或靜脈輸注降糖藥物 末梢血糖監(jiān)測 根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量 控制血糖在6 10mmol L低血糖 停止鼻飼營養(yǎng)時應及時補充糖水高鈉血癥 限制鈉鹽的供給 靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超過4 5g 同時增加鼻飼水分的供給 機械性并發(fā)癥 管道堵塞胃管細導管異位輸注時間長鼻飼飲食粘稠藥品研磨不細沖管不充分 管道堵塞的預防和護理 推薦意見 每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖洗持續(xù)滴注時每4h用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管一次盡量使用液體狀藥物 使用固體藥物時要充分研磨或溶解 注意配伍禁忌 分開注射妥善固定 定期更換喂養(yǎng)管可有效預防堵管的發(fā)生一旦發(fā)現(xiàn)堵管 應及時用20ml注射器抽溫開水反復沖吸 有條件時可將胰酶溶于NaHCO3 沖管喂養(yǎng)泵的應用逐漸增加輸注液量 維持速度大于50ml h需長期采用鼻腸管患者采用米曲菌胰酶片碾碎后加水10ml脈沖式封管可降低導管堵管率 腸內(nèi)營養(yǎng)護理安全隱患的預防及處理 由美國一起醫(yī)療事故想到的 案例 24歲女性 孕35周 因納差 脫水入院 于產(chǎn)科病房進行腸內(nèi)營養(yǎng) 鼻飼 給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后30分鐘 患者出現(xiàn)大汗 呼吸窘迫 高熱 搶救