闌尾炎護(hù)理查房.ppt

闌尾炎病人的護(hù)理 李文文 主要內(nèi)容 解剖生理概要急性闌尾炎其他常見類型闌尾炎 闌尾體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1 3交界處 稱為麥?zhǔn)?McBurney 點 是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點 闌尾尖端指向 回腸前位 盆位 盲腸后位 盲腸下位 盲腸外側(cè)位 回腸后位 解剖生理概要 解剖生理概要 闌尾動脈腸系膜上動脈所屬回結(jié)腸動脈分支的無側(cè)支終末動脈闌尾靜脈回流入門靜脈闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入 其傳入的脊髓節(jié)段在第10 11胸節(jié) 急性闌尾炎 病例 37床 劉彤 女 七歲 因轉(zhuǎn)移性右下腹痛4小時余入院 查體 T36 8 P110次 分 R22次 分 W37kg 神清 痛苦貌 腹平坦 未見腸型及蠕動波 肝脾肋下未及 全腹未觸及包塊 臍周及右下腹有壓痛 右下腹尤明顯 肌衛(wèi)及反跳痛陽性 無移動性混濁音 B超檢查 右下腹異常管狀回聲 腫脹闌尾伴糞石可能 概述 急性闌尾炎 acuteappendicitis 最常見的外科急腹癥之一多發(fā)生于20 30歲男性發(fā)病率高于女性 病因 1 闌尾管腔阻塞最常見的病因 1 淋巴濾泡增生 約占60 2 糞石阻塞 約占35 3 異物等 少見 4 闌尾解剖異常 少見 2 細(xì)菌入侵多為腸道內(nèi)各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌 病理生理 1 病理類型 1 急性單純性闌尾炎 2 急性化膿性闌尾炎 3 壞疽性及穿孔性闌尾炎 4 闌尾周圍膿腫 病理生理 2 轉(zhuǎn)歸 1 炎癥消退 2 炎癥局限 3 炎癥擴(kuò)散 臨床表現(xiàn) 一 癥狀腹痛典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛胃腸道癥狀輕度厭食 惡心或嘔吐 可發(fā)生腹瀉 彌漫性腹膜炎可致腹脹全身表現(xiàn)乏力 可有心率增快 體溫多在38 左右闌尾穿孔時寒戰(zhàn) 高熱 39 或40 發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn) 高熱和輕度黃疸 臨床表現(xiàn) 二 體征1 右下腹壓痛最常見的重要體征壓痛點通常位于麥?zhǔn)宵c2 腹膜刺激征3 右下腹包塊4 特殊體征 結(jié)腸充氣試驗 Rovsingsign 腰大肌試驗 psoassign 閉孔內(nèi)肌試驗 obturatorsign 直腸指診 結(jié)腸充氣試驗 輔助檢查 1 實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)可升高到 10 20 109 L 發(fā)生核左移 中性粒細(xì)胞比例增高2 影像學(xué)檢查腹部X線平片 B超檢查 CT檢查3 腹腔鏡檢查可用于急性闌尾炎的診斷 確診后可同時在腹腔鏡下作闌尾切除術(shù) 劉彤的相關(guān)檢查 1 胸片檢查 雙側(cè)胸廓對稱 氣管居中 兩肺紋理稍增多 模糊 兩側(cè)肺門正常 心影大小形態(tài)未見明顯異常 縱隔影未見明顯異常 兩縱隔光整 兩肋膈角銳利 2 B超 右下腹異常管狀回聲 腫脹闌尾伴糞石可能 處理原則 手術(shù)治療 1 急性單純性闌尾炎 行闌尾切除術(shù)或腹腔鏡闌尾切除術(shù) 2 急性化膿性或壞疽性闌尾炎 行闌尾切除術(shù) 3 穿孔性闌尾炎 闌尾切除術(shù) 腹腔沖洗 腹腔引流 4 闌尾周圍膿腫 非手術(shù)治療 3個月后行闌尾切除術(shù) 處理原則 2 非手術(shù)治療適用于不同意手術(shù)的單純性闌尾炎急性闌尾炎診斷尚未確定病程已超過72小時 炎性腫塊和 或 闌尾周圍膿腫已形成者治療措施選擇有效的抗生素和補(bǔ)液等 護(hù)理評估 一 術(shù)前評估1 健康史 1 一般情況 女 七歲 無月經(jīng)史 生育史 無不潔飲食習(xí)慣 2 現(xiàn)病史 患者于四小時前無明顯誘因下出現(xiàn)臍周疼痛不適 呈持續(xù)性 后轉(zhuǎn)移至右下腹 無其他部位放射痛 伴惡心 無明顯嘔吐 神志清醒 無肛門停止排氣 未進(jìn)食水 大小便能自解 3 既往史 無急性闌尾炎發(fā)作 胃十二指腸潰瘍穿孔史 無手術(shù)治療史 2 身體狀況 麥?zhǔn)宵c有壓痛 伴惡心 無明顯嘔吐 臍周疼痛不適 呈持續(xù)性 后轉(zhuǎn)移至右下腹 B超檢查 右下腹異常管狀回聲 腫脹闌尾伴糞石可能 3 社會 心理狀況 病人家屬對闌尾炎熟識 對手術(shù)的認(rèn)知度較高 心里承受能力較好 二 術(shù)后評估 常見護(hù)理診斷 問題 急性疼痛與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)潛在并發(fā)癥腹腔膿腫 門靜脈炎 出血 切口感染 闌尾殘株炎及粘連性腸梗阻等結(jié)合本案例另提出的護(hù)理診斷 3 發(fā)熱與外科手術(shù)熱或切口感染有關(guān)4 焦慮 護(hù)理目標(biāo) 病人疼痛能夠減輕或緩解病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并有效處理 護(hù)理措施 一 急性疼痛的護(hù)理 1 準(zhǔn)確評估患者的疼痛分級 2 密切監(jiān)測病情變化 3 體位 全麻未清醒的患者去枕平臥 頭偏向一側(cè) 全麻術(shù)后清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后 病情穩(wěn)定后及術(shù)前取半臥位 降低腹壁張力 減輕疼痛 4 避免腸內(nèi)壓力增高 5 控制感染遵醫(yī)囑及時應(yīng)用有效的抗生素 6 鎮(zhèn)痛疼痛劇烈的病人可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥 護(hù)理措施 二 潛在并發(fā)癥的護(hù)理 術(shù)前 1 腹腔膿腫 可采用B超引導(dǎo)下穿刺抽膿 沖洗或置管引流 必要時做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備 2 門靜脈炎 少見 一旦發(fā)現(xiàn) 除應(yīng)用大劑量的抗生素外 做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備 護(hù)理措施 二 潛在并發(fā)癥的護(hù)理 術(shù)后 1 出血 一旦發(fā)生出血 應(yīng)立即輸血 補(bǔ)液 緊急手術(shù)止血 2 切口感染 先行試穿抽出膿液 或在波動處拆除縫線敞開引流 排出膿液 定期換藥 3 粘連性腸梗阻 不完全梗阻者行胃腸減壓 完全性腸梗阻者應(yīng)手術(shù)治療 4 闌尾殘株炎 殘端保留超過1cm 癥狀較重者 應(yīng)手術(shù)切除闌尾殘株 5 糞瘺 經(jīng)換藥等非手術(shù)治療后 糞瘺多可自行閉合 少數(shù)需手術(shù)治療 護(hù)理措施 三 發(fā)熱 本案例 病人術(shù)后六小時發(fā)熱 體溫38 2 1 遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0 45g靜推st 家屬拒絕 指導(dǎo)家人溫水擦浴 兩小時后病人體溫恢復(fù)正常 2 密切監(jiān)測體溫變化 護(hù)理措施 四 焦慮多與患者和病人家屬交流 向病人及家屬講解疾病相關(guān)的知識 緩解緊張情緒 做好心理護(hù)理 護(hù)理措施 五 其他 1 腹腔引流管的護(hù)理 妥善固定引流管 防止扭曲 受壓 擠壓引流管 保持通暢 觀察并記錄引流液的顏色 性狀及量 一般在1周左右拔除 2 飲食 肛門排氣后 逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 3 活動 術(shù)后早期在床上翻身 活動肢體 待麻醉反應(yīng)消失后即下床活動 護(hù)理措施 六 健康教育1 社區(qū)預(yù)防指導(dǎo)2 疾病知識指導(dǎo)3 飲食指導(dǎo)4 出院后自我監(jiān)測闌尾周圍膿腫未切除闌尾者出院時 告知3個月后再行闌尾切除術(shù) 護(hù)理評價 經(jīng)過治療和護(hù)理 病人是否 1 疼痛減輕或緩解 2 未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理 其他常見類型的闌尾炎 特殊類型急性闌尾炎 一 新生兒急性闌尾炎新生兒不能提供病史早期診斷較困難 僅有厭食 惡心 嘔吐 腹瀉和缺水等癥狀 發(fā)熱及白細(xì)胞計數(shù)升高不明顯穿孔率和病死率都較高早期手術(shù)治療 特殊類型急性闌尾炎 二 小兒急性闌尾炎病情發(fā)展快且較重 主訴全腹疼痛 早期即出現(xiàn)高熱 嘔吐等癥狀右下腹體征不明顯 不典型穿孔率較高早期手術(shù) 特殊類型急性闌尾炎 三 妊娠期急性闌尾炎盲腸和闌尾被增大的子宮推擠 壓痛點隨之上移 壓痛 肌緊張和反跳痛均不明顯 大網(wǎng)膜不易包裹 腹膜炎易在上腹部擴(kuò)散易引起流產(chǎn)或早產(chǎn) 威脅母子安全早期手術(shù) 盡量不用腹腔引流 臨產(chǎn)期急性闌尾炎或并發(fā)闌尾穿孔 全身感染癥狀嚴(yán)重時 可考慮經(jīng)腹行剖宮產(chǎn)術(shù) 同時切除闌尾 特殊類型急性闌尾炎 四 老年人急性闌尾炎病人主訴不強(qiáng)烈 體征不典型 體溫和血白細(xì)胞升高不明顯 臨床表現(xiàn)輕而病理改變重老年人多伴動脈硬化 闌尾動脈亦有相應(yīng)變化 易導(dǎo)致闌尾缺血壞死或穿孔老年人常伴發(fā)心血管疾病 糖尿病等 使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重應(yīng)及時手術(shù)治療 特殊類型急性闌尾炎 五 AIDS HIV感染病人的急性闌尾炎臨床表現(xiàn)及體征與免疫功能正常者相似 但不典型白細(xì)胞計數(shù)不高 常被延誤診斷和治療 B超和CT檢查有助于診斷手術(shù)治療 可獲較好的短期生存