病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定.doc

_病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，保證病歷書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范等有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本辦法. 1、 基本原則 獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，甲級(jí)以上病歷每份獎(jiǎng)勵(lì)書寫人員10元，丙級(jí)以下病歷每份處罰書寫人員10元，單項(xiàng)錯(cuò)誤每項(xiàng)處罰書寫人員1元（每份病歷不超10元）。二、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以河南省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（一）甲級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量，按規(guī)定時(shí)間完成，無(wú)單項(xiàng)錯(cuò)誤，90分以上為甲級(jí)病歷、（二）丙級(jí)病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級(jí)病歷：（1）使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤，前后敘述矛盾，層次不清，順序顛倒，語(yǔ)句不順、不能通讀。（2）因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。（3）病史及體格檢查不支持其診斷。（4）診斷不確切、依據(jù)不充分。（5）無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽。（6）確診或治療困難的病人無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見。（7）疑難、復(fù)雜的手術(shù)病例無(wú)術(shù)前討論記錄或記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求。 （8）缺手術(shù)記錄，手術(shù)記錄中手術(shù)步驟描述不詳細(xì)、不準(zhǔn)確或遺漏。缺麻醉記錄。（9）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤治療。（10）單份病歷評(píng)分69分判定為丙級(jí)病歷。（三）單項(xiàng)錯(cuò)誤：（1）不能按時(shí)完成。（2）漏項(xiàng)，重要項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷名稱、麻醉方式、手術(shù)名稱）錯(cuò)誤。（3）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（4）醫(yī)囑：重復(fù)，與病情無(wú)關(guān)，該下的未下，護(hù)理級(jí)別與病情不符，價(jià)格與名稱不符。（5）缺特殊用藥（治療）同意書、手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）、麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名或缺醫(yī)師簽名。（6）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。（四）病歷中，屬于醫(yī)技科室等其他相關(guān)科室的扣分，由相應(yīng)科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 1、醫(yī)技科室的報(bào)告單未執(zhí)行雙簽名，每份扣罰1元。漏報(bào)一項(xiàng)扣罰1元。2、醫(yī)技科室檢查報(bào)告單內(nèi)容錯(cuò)誤：包括患者身份錯(cuò)誤、檢查報(bào)告內(nèi)容錯(cuò)誤，每份扣罰10元。3、藥房不審核處方、醫(yī)囑發(fā)錯(cuò)藥物或出現(xiàn)“反”、“畏”一次扣罰10元。4、收費(fèi)處對(duì)出院病人不審查或?qū)彶殄e(cuò)誤每份扣罰10元。5、主班護(hù)士不及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤一次扣罰10元。6、未履行告知義務(wù)（住院須知，醫(yī)患溝通記錄）一次扣罰10元。7、體溫單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單不真實(shí)