病歷質量獎懲規(guī)定.doc

_病歷質量獎懲辦法為進一步提高我院醫(yī)療水平，保證病歷書寫質量，杜絕醫(yī)療差錯和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范等有關規(guī)定要求，結合我院實際，特制定本辦法. 1、 基本原則 獎優(yōu)罰劣，甲級以上病歷每份獎勵書寫人員10元，丙級以下病歷每份處罰書寫人員10元，單項錯誤每項處罰書寫人員1元（每份病歷不超10元）。二、評定標準以河南省住院病歷質量判定標準為評分標準。（一）甲級病歷判定標準書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項醫(yī)療文件記錄詳細完整、具有較高內涵質量，按規(guī)定時間完成，無單項錯誤，90分以上為甲級病歷、（二）丙級病歷判定標準：抽查單份病歷存在以下重大質量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）使用專業(yè)術語錯誤，前后敘述矛盾，層次不清，順序顛倒，語句不順、不能通讀。（2）因拷貝行為導致的原則性錯誤。（3）病史及體格檢查不支持其診斷。（4）診斷不確切、依據(jù)不充分。（5）無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽。（6）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見。（7）疑難、復雜的手術病例無術前討論記錄或記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求。 （8）缺手術記錄，手術記錄中手術步驟描述不詳細、不準確或遺漏。缺麻醉記錄。（9）治療措施不正確或不及時而貽誤治療。（10）單份病歷評分69分判定為丙級病歷。（三）單項錯誤：（1）不能按時完成。（2）漏項，重要項目（姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷名稱、麻醉方式、手術名稱）錯誤。（3）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（4）醫(yī)囑：重復，與病情無關，該下的未下，護理級別與病情不符，價格與名稱不符。（5）缺特殊用藥（治療）同意書、手術（含擴大手術范圍）、麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名或缺醫(yī)師簽名。（6）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及被委托人的身份證明復印件。（四）病歷中，屬于醫(yī)技科室等其他相關科室的扣分，由相應科室承擔相應責任。 1、醫(yī)技科室的報告單未執(zhí)行雙簽名，每份扣罰1元。漏報一項扣罰1元。2、醫(yī)技科室檢查報告單內容錯誤：包括患者身份錯誤、檢查報告內容錯誤，每份扣罰10元。3、藥房不審核處方、醫(yī)囑發(fā)錯藥物或出現(xiàn)“反”、“畏”一次扣罰10元。4、收費處對出院病人不審查或審查錯誤每份扣罰10元。5、主班護士不及時執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑錯誤一次扣罰10元。6、未履行告知義務（住院須知，醫(yī)患溝通記錄）一次扣罰10元。7、體溫單、手術護理記錄單、護理記錄單不真實