增殖性膀胱炎診治

增殖性膀胱炎 晉中市第二人民醫(yī)院泌尿外科賈維嘉 膀胱粘膜化生 粘膜白班 膀胱白斑病為少見的膀胱內病變 好發(fā)年齡40歲左右 女性多見 一般認為是膀胱慢性炎癥的結果 一般位于膀胱三角及頸部 偶爾可侵及整個膀胱黏膜 病理特征為膀胱黏膜鱗狀上皮化生 膀胱白斑是正常尿路上皮對毒性刺激的一種反應 為癌前疾病或預示著在膀胱其他區(qū)域存在惡性病變 因此 應重視對該病的診斷 監(jiān)察和治療 膀胱粘膜化生 粘膜白班 病因尚不明確 慢性膀胱炎 膀胱結石 長期留置導尿管 血吸蟲病膀胱病人易發(fā)生膀胱白斑 可能為長期慢性炎癥刺激導致鱗狀上皮化生所致 膀胱粘膜化生 粘膜白班 臨床表現(xiàn)為尿頻 尿急 尿痛 慢性尿路刺激癥狀 鏡下血尿 亦可無臨床癥狀 不易與慢性膀胱炎鑒別 無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻 尿急及尿淋漓不盡 并伴有排尿不適 病程中無或少見血尿 發(fā)熱及腰痛 膀胱粘膜化生 粘膜白班 膀胱尿道鏡所見 1 從膀胱頸延伸到三角區(qū)的病變 狀如偽膜 顏色蒼白 邊緣清晰 略隆起于正常黏膜病理為鱗狀上皮化生 膀胱粘膜化生 粘膜白班 膀胱粘膜化生 粘膜白班 膀胱尿道鏡所見 2 另一種類型見三角區(qū)黏膜表面囊性突起 呈白色或淺藍色顆粒 直徑一般為5mm病理為增生鱗化 膀胱粘膜化生 粘膜白班 膀胱粘膜化生 粘膜白班 治療1 首先去除慢性致病因素 如膀胱結石應予碎石或手術取石治療 2 經尿道膀胱鏡電灼或YAG激光照射有一定療效 但常不能根治 須密切隨訪 3 放射治療可作為切除后的輔助治療 單獨使用療效欠佳 4 使用膀胱鏡對病灶處直接注射醋酸潑尼松或者醋酸異氟潑尼龍 氟氫潑尼松 有一定療效 注射間隔為1周 1個月 可注射數(shù)次 5 冷凍療法也可試用 6 必要時可施行病灶部位膀胱黏膜剝脫術 疑有惡變者可考慮行膀胱部分切除手術 膀胱粘膜化生 粘膜白班 治療7 膀胱灌注法 膀胱灌注1次 周 共6 8次 以后每周1次共8次 治療機制推測與激活體內特異性和非特異性免疫機制 增強機體免疫力 以及使局部產生嚴重炎癥的毒性效應引起病變的表淺組織細胞缺血 壞死 脫落 而后移行上皮修復有關 膀胱粘膜化生 粘膜白班 預后該病易復發(fā) 術后應每隔3個月復查膀胱鏡1次 膀胱鏡檢查若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面已覆蓋黏膜 光滑 并有少量血管出現(xiàn) 取活檢證實黏膜表層為移行上皮細胞 可認為痊愈 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 腺性膀胱炎是一種比較少見的非腫瘤性炎性病變 是一種上皮增生與化生同時存在的病變 其過程為上皮增生凹入成Brunn巢 其內出現(xiàn)裂隙 形成分支狀 環(huán)狀管腔 中心出現(xiàn)腺性化生形成腺體結構 與此時同時存在淋巴細胞和漿細胞的浸潤 故稱之為腺性膀胱炎 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 膀胱粘膜移行上皮呈增生性 腺樣化生性病變 目前 大多數(shù)學者認為腺性膀胱炎是一種良性病變 但存在惡變可能 被視為一種癌前病變 據(jù)報道 約4 5 可能癌變 多項研究表明 腺性膀胱炎與膀胱尿道梗阻 尿路慢性感染 結石 異物刺激 留置導尿管等慢性刺激等因素有關 也有人推測可能存在維生素缺乏癥 有毒代謝產物 激素失衡和特殊致癌物等因素 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 典型表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)有BRUNN巢慢性刺激使膀胱基底細胞增生 灶性生長 向固有層生長為Brunn芽 進而形成Brunn巢 接著巢中心腺性化生 粘液逐漸積聚而形成囊腔 與周圍尿路上皮相延續(xù) 囊內液體為淺黃色粘液成分 稱為囊性膀胱炎 囊壁細胞進一步化生為柱狀上皮細胞 稱為腺性膀胱炎 所以 囊性膀胱炎和腺性膀胱炎是一種疾病的二個病理階段 常在同一病灶同時存在 稱為囊腺性膀胱炎 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 在膀胱三角區(qū) 膀胱頸部及輸尿管口周圍等位置較易發(fā)生 根據(jù)膀胱鏡下病變形態(tài)將腺性膀胱炎分為以下乳頭狀瘤樣型 濾泡狀或絨毛狀水腫型 慢性炎性反應型和黏膜無顯著改變型4種類型 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的 難治性的尿頻 尿急 尿痛 血尿 恥骨上區(qū)及會陰不適 下腹墜脹感 尿失禁 性交痛等一系列癥狀 病變好發(fā)部位依次為膀胱三角區(qū) 膀胱頸部 輸尿管口周圍 頸口以3 9點處多見 腺性膀胱炎的臨床表現(xiàn)與病變部位關系密切 病變位于三角區(qū)者主要表現(xiàn)膀胱刺激征 在膀胱頸部者多有排尿不暢 下腹不適感 嚴重者有排尿困難癥狀 病變累及輸尿管開口者可引起輸尿管擴張及腎積水等腰部不適癥狀 病變范圍較廣泛者多出現(xiàn)血尿 合并有膀胱結石者可有尿流中斷等表現(xiàn) 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 腺性膀胱炎的癥狀注意有以下的五大癥狀 1 男性較易發(fā)生腺性膀胱炎 由尿道上行感染最為常見 亦可從腎臟下行至膀胱 2 腺性膀胱炎臨床主要表現(xiàn)為尿急 尿頻 尿痛 鏡下血尿 排尿困難等下尿路癥狀 腺性膀胱炎的臨床癥狀無特異性3 腺性膀胱炎發(fā)病突然 主要癥狀有尿頻 尿急 尿痛 血尿和膿尿 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 腺性膀胱炎的癥狀注意有以下的五大癥狀 4 單純之急性膀胱炎常無全身癥狀 如有發(fā)熱 腰痛則表示有腎盂腎炎并發(fā) 5 體檢 1 恥骨上膀胱區(qū)有壓痛 并發(fā)腎盂腎炎者腰部或肋脊角有叩擊痛 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 膀胱鏡檢查具有以下特點 1 病變主要位于三角區(qū)及膀胱頸部 2 病變呈多中心性 常常散在 成片或成簇存在 3 具有多形態(tài)性 乳頭樣 分葉狀 濾泡樣混合存在 腫物頂端接近透明狀 其上無血管長入 4 輸尿管管口多數(shù)窺視不清 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 濾泡樣水腫型 表現(xiàn)為片狀浸潤型的濾泡狀水腫隆起或絨毛樣增生 此型常見 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 乳頭狀瘤樣型 表現(xiàn)為帶蒂的乳頭狀物 黏膜充血 水腫 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 膀胱鏡檢查具有以下特點 1 病變主要位于三角區(qū)及膀胱頸部 2 病變呈多中心性 常常散在 成片或成簇存在 3 具有多形態(tài)性 乳頭樣 分葉狀 濾泡樣混合存在 腫物頂端接近透明狀 其上無血管長入 4 輸尿管管口多數(shù)窺視不清 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 腺性膀胱炎的治療主要為藥物治療 手術治療以及兩者的結合 而手術治療可采用腔內或開放手術 藥物治療為膀胱腔內灌注法 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 腺性膀胱炎治療方法 1 解除感染 梗阻及結石等慢性刺激后采取相應治療2 膀胱內灌注藥物治療膀胱內灌注藥物治療與膀胱腫瘤應用藥物相同 膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎 cystitisglandularis 腺性膀胱炎在有效的經尿道電灼術或電切術后 使用有效的藥物膀胱灌注 可進一步降低腺性膀胱炎的復發(fā) 提高腺性膀胱炎的治療效果 膀胱粘膜化生 囊性膀胱炎 cystitiscystica 三角區(qū)黏膜水腫及濾泡 與腺性膀胱炎外觀相似 但病理上無腺樣結構 因而不診斷為腺性膀胱炎 三角區(qū)濾泡 為透明的水皰 狀如氣球 內含大量囊液 活檢時破裂 只可取出少許囊皮 膀胱粘膜化生 囊性膀胱炎 cystitiscystica 膀胱灌注 膀胱癌增值性膀胱炎慢性膀胱炎間質性膀胱炎慢性前列腺炎膀胱大出血 膀胱灌注 抗癌化療藥物 羥基喜樹堿 HCPT 表柔比星 EPI 多柔比星 ADM 絲裂霉素 MMC 吡柔比星 THP 塞替派 TSPAP 順鉑 DDP 吉西他濱免疫增強劑 卡介苗 BCG 干擾素慢性膀胱炎 硝酸銀間質性膀胱炎 硝酸銀 二甲亞砜 肝素 多柔比星慢性前列腺炎 雙黃連 活力碘膀胱大出血 甲醛 孟氏液 鋁溶液 垂體后葉素乳糜尿 硝酸銀 12 5 或20 碘鈉 膀胱灌注 術后即刻24h內完成早期灌注每周一次 4 8周維持灌注每月一次 6 12月 膀胱灌注 中華泌尿外科學會膀胱內灌注治療規(guī)范 膀胱頸硬化 bladderneckobstruction 病因 發(fā)病機制復雜 目前尚缺乏統(tǒng)一認識可能為膀胱頸纖維組織增生 膀胱頸部肌肉肥厚 慢性炎癥所致的硬化以及老年女性激素平衡失調導致的尿道周圍腺體增生等膀胱頸梗阻病變嚴重致排尿困難甚至尿潴留 長期會引起腎積水 產生與男性前列腺增生同樣的癥狀和結果 膀胱頸硬化 bladderneckobstruction 1 不少病例膀胱頸部切除的標本有平滑肌纖維增生肥大造成內口處的肌肉肥厚類似先天性幽門肥大癥2 Bodian等發(fā)現(xiàn)膀胱頸部的平滑肌組織大量地被彈性纖維組織所代替而有纖維彈性組織的增生3 有一些病例的膀胱頸部病理切片中可以看到增生的腺體從形態(tài)學上觀察這些腺體與男性前列腺十分相似4 膀胱頸部黏膜下炎性浸潤與水腫增厚并且有較大比例的鱗狀上皮化生 膀胱頸硬化 bladderneckobstruction 癥狀 主要為進行性排尿困難 表現(xiàn)為排尿延遲 尿流變細 排尿費力 尿滴瀝并逐漸出現(xiàn)剩余尿尿潴留和充溢性尿失禁等膀胱頸部觸診經陰道觸摸膀胱頸部可感到頸部組織有不同程度的增厚特別是尿道內留置導尿管時頸部組織的增厚感更為明顯 膀胱頸硬化 bladderneckobstruction 膀胱頸口處梗阻如未及時做出診斷及妥善處理可導致上尿路擴張積水而影響腎臟功能重者或合并感染者可致腎功能損害預后嚴重 膀胱頸硬化 bladderneckobstruction 1 膀胱鏡檢查是最主要最直觀的檢查方法 鏡下可見膀胱頸部黏膜僵硬 水腫 后唇抬高頸部收縮開放運動減弱或消失 膀胱內可見小梁小室 輸尿管間嵴隆起等慢性梗阻性改變 2 排尿期膀胱尿道造影可見膀胱頸部活動僵硬 在排尿過程中頸部開放遲緩或開放不全 頸口狹窄 同時可見膀胱壁凹凸不平 有時還可見憩室形成 膀胱頸硬化 bladderneckobstruction 3 剩余尿測定根據(jù)剩余尿量的多少來判斷梗阻的程度 選擇有效的治療 同時也可用于觀察治療的效果 4 尿動力學檢查在梗阻的早期 排尿期膀胱內壓高于正常最大尿流率正常 當梗阻進一步加重逼尿肌失代償時 排尿期膀胱內壓可下降至正常 有剩余尿最大尿流率降低影像尿動力學 檢查顯示尿流率接近最大時同步影像表現(xiàn)為膀胱頸開放極差 膀胱頸硬化 bladderneckobstruction 中年以上婦女患者發(fā)生不明原因排尿困難 就應考慮到膀胱頸硬化可能應做進一步檢查 膀胱頸硬化 bladderneckobstruction 鑒別診斷1 尿道狹窄2 神經源性膀胱3 女性尿道綜合征4 尿道息肉5 尿道結石 膀胱頸硬化 bladderneckobstruction 1 保守治療適用于 癥狀較輕排尿困難不明顯者 無剩余尿者 無膀胱輸尿管反流及腎功能損害者保守治療的內容主要有選擇性 受體阻滯藥如多沙唑嗪那妥坦索羅辛等 經尿道膀胱頸擴張術 伴雌激素水平低下者輔以雌激素補充療法等 膀胱頸硬化 bladderneckobstruction 2 手術治療 1 經尿道膀胱頸電切術 適用于有明顯膀胱頸梗阻以及保守治療無效者方法 切除部位從6點開始先用鉤形電刀切至膀胱肌層切開狹窄的纖維環(huán)然后以此點為中心半月形電切5 7點的組織切割長度為1 2cm深度為0 5 1 0cm電切后使后尿道與膀胱三角區(qū)接近同一平面既可達到治療效果又可避免尿失禁和陰道損傷造成尿瘺等并發(fā)癥 膀胱頸硬化 bladderneckobstruction 2 手術治療 2 膀胱頸Y V成形術 適用于嚴重的膀胱頸梗阻經尿道膀胱頸電切術治療無效者可與膀胱頸楔形切除術并用方法 打開膀胱后于膀胱頸遠側約1cm處尿道前壁縫一標志在標志近側至膀胱前壁做倒Y形切口各臂長2 3cm交角恰位于膀胱頸上方將V形膀胱瓣與切口遠端創(chuàng)緣縫合然后依次將膀胱頸做V形縫合 相關的膀胱炎及不典型性增生 濾泡性膀胱炎多見于女性 可能與慢性細菌感染有關 多發(fā)生在三角區(qū)及周圍 成片出現(xiàn)的整齊劃一的小濾泡 表現(xiàn)為慢性膀胱刺激癥狀 偶爾在普通膀胱鏡檢查中發(fā)現(xiàn)散在分布者 可無任何癥狀 抗炎治療或觀察 相關的膀胱炎及不典型性增生 濾泡性膀胱炎三角區(qū)或側壁多發(fā)清晰可見的小突起 濾泡 大小均一 直徑2mm左右 顏色淺粉 灰 周圍黏膜充血呈紅暈樣 相關的膀胱炎及不典型性增生 濾泡性膀胱炎直徑2mm左右 清晰可見的小突起 顏色淺粉 灰 周圍黏膜伴充血 相關的膀胱炎及不典型性增生 嗜酸性膀胱炎見于過敏性疾病 嗜酸細胞增多癥及寄生蟲感染等 癥狀為突發(fā)或復發(fā)性尿痛和血尿 治療可抗炎 抗過敏 抗寄生蟲等 相關的膀胱炎及不典型性增生 嗜酸性膀胱炎膀胱黏膜大小不等的紅斑 水腫充血 表面可潰瘍糜爛 周邊紅暈 有時可伴廣基息肉 病理顯示為嗜酸性細胞浸潤 纖維化 平滑肌壞死 相關的膀胱炎