痹證診療方案.doc

痹證診療方案 痹證是以肢體筋骨、關節(jié)、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重著、屈伸不利甚則關節(jié)腫大變形為主要癥狀的病證，輕者病在四肢關節(jié)肌肉，重者可內舍于臟。 歷代醫(yī)家根據疾病的不同癥狀特點，賦予不同的病名如濕痹、血痹、歷節(jié)、歷節(jié)風、白虎歷節(jié)、痛風、鶴膝風、鼓槌風等；另外依據病變部位、發(fā)病時間的不同，可分為皮、脈、肉、筋、骨五痹。 有關痹證的論述最早見于內經。內經對本病的病因、病機、證候分類及演變均有論述：素問痹論認為痹的產生與風、寒、濕三氣雜至及飲食和生活環(huán)境有關，所謂“飲食居處為其病本?！边@是有關痹證的病因病機最早、最系統(tǒng)的論述；在痹證的證治分類上，根據病因主要分為行痹、痛痹、著痹三類；同時在痹證演變方面指出痹證遷延不愈，會內舍臟腑，而為臟腑痹。金匱要略論述了濕痹的證候與治法，并提出運用桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方劑治療痹證，沿用至今。華氏中藏經卷中論痹在內經的基礎上對痹證病因的論述增加了暑熱的因素，在辨證的類型方面最早提出了熱痹的名稱。諸病源候論強調體虛感邪是痹證發(fā)病的主要因素。千金要方、外臺秘要搜集了大批古今驗方，如至今仍常用的獨活寄生湯首載于千金要方。癥因脈治痹癥論對熱痹之病因、癥狀、治療均予以詳細論述，完善了痹病的診治內容。醫(yī)宗必讀對痹證治療原則有很好的概括，主張分清主次，采用祛風、除濕、散寒治療，行痹應參以補血，痛痹參以補火，著痹參以補脾補氣之劑。溫病條辨中所擬定治療熱痹方劑如宣痹湯、加減木防己湯，用藥靈活。王清任強調血瘀發(fā)病的重要性，治療上擬定以活血化瘀為主的身痛逐瘀湯，擴充了痹證方劑的類型。 西醫(yī)學的結締組織疾病、自身免疫性疾病、骨與關節(jié)疾病、軟組織疾病，如風濕熱、風濕性關節(jié)炎、坐骨神經痛、硬皮病、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、增生性關節(jié)病、骨軟骨炎等，或某些血管性疾病、代謝性疾病、內分泌疾病及腫瘤等，出現類似痹病表現時均可參考本篇有關內容辨證論治。 【病因病機】 痹證的發(fā)生與體質因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關系。正氣偏虛，腠理不密，衛(wèi)外不固是引起痹證的內在因素，風寒濕熱等外邪侵襲是發(fā)病的外在條件。 體虛感邪 患者素體正氣虧虛，氣血不足，腠理空疏，故外邪易于入侵，既病之后又無力驅邪外出，以致風寒濕熱之邪深入，留連于筋骨血脈而為痹證。早在靈樞五變就有“粗理而肉不堅者，善病痹。”濟生方諸痹門云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒氣濕氣而成痹也?！睔馓摶蜿柼撜咭云湫l(wèi)外不固，易為風寒濕邪所傷，故感之者多為風寒濕痹。臨證可見骨節(jié)疼痛，時輕時重，遇寒痛增，得溫痛減，自汗，肢冷倦怠，面色無華，舌淡白，脈沉細等癥狀。陰虛者以其內熱偏勝，感邪易于熱化，多為熱癉。臨證除見關節(jié)疼痛外，常伴見形瘦、口干、咽燥、舌紅等癥。 寒濕侵襲人體 久居濕地，嚴寒凍傷，貪涼露宿，睡臥當風，暴雨澆淋，水中作業(yè)或汗出入水等，感受風寒濕邪，外邪留注于肌腠經絡，滯留于關節(jié)，導致氣血痹阻而發(fā)為風寒濕痹。正如素問痹論所說的：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。由于感受風寒濕邪各有所偏盛，其中風氣勝者，以風性善行而數變，易使痹痛游走不定而成行痹；寒氣勝者，以寒性凝滯收引，易使痹痛部位固定，痛較劇烈而成痛痹；濕氣勝者，以濕性粘滯重著，易使肌膚、關節(jié)麻木重著，痛有定處而成著痹。 感受風濕熱邪或風寒濕痹郁而化熱 久居炎熱潮濕之地，外感風濕熱邪襲于肌腠，壅于經絡，痹阻氣血經脈，滯留于關節(jié)筋骨，發(fā)為風濕熱痹。葉天士在臨證指南醫(yī)案指出：“從來痹證，每以風寒濕三氣雜感主治，召恙之不同，由于暑喝外加之濕熱，水谷內蘊之濕熱”。顧松園醫(yī)鏡認為風熱痹不僅可由感受濕熱之邪而起，亦可由風寒濕邪內郁日久，風變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊?，濕變?yōu)樘?，發(fā)為熱痹。臨證表現為關節(jié)疼痛，腫脹劇烈，筋脈拘急。熱為陽邪，其性急迫侵入人體經絡、關節(jié)之后，與人體氣血相搏，經絡瘀血而發(fā)生劇烈疼痛，由于火熱薰灼最易傷津可出現發(fā)熱，口渴，心煩，脈數等癥狀。 痰瘀交結，痹阻經絡 痹病日久耗氣傷血，損陰劫津致氣血運行不暢，而致“血停為瘀，濕凝為痰”。痰瘀交結亦可同外邪相合，阻痹經絡，深入骨骱，出現關節(jié)腫大，甚至強直畸形，屈伸不利等癥狀，同時有不同程度的氣血虧虛的表現。濕未成痰者，則見關節(jié)漫腫，按之柔軟，疼痛不?。惶盗絷P節(jié)則見刺痛，掣痛，疼痛較劇，脈細澀，舌質有瘀斑；痰瘀交阻則按之稍硬，肢體麻木；若邪熱互結則見關節(jié)紅腫熱痛；若見皮下結節(jié)為痰濁瘀血痹阻所致。 總之，痹證病機根本為邪氣痹阻經脈，即風寒濕熱痰瘀等邪氣滯留于肢體筋脈、關節(jié)、肌肉，經脈，氣血痹阻不通，不通則痛。素體陽氣陰精不足為內因，風寒濕熱之邪入侵為外因。痹證日久，可由經絡累及臟腑，出現相應的臟腑病變，其中以心痹較多見。素問痹論：“心痹者，脈不痛，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！币部梢蛱禎狃鲅蛔杞浗j、關節(jié)。使疾病遷延難愈，或因氣血耗傷，肝腎虧損而致正虛邪戀，虛實夾雜，而成頑疾。 【類證鑒別】 本病與痿證鑒別。兩者同為肢體疾患，但有不同的病因病機及臨床特點。痹證是由于風寒濕熱之邪痹阻經絡，氣血運行受阻，甚則臟腑功能失調。臨床表現為肢體關節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、屈伸不利、關節(jié)畸形，四肢均易病及，無肢體痿弱及肌肉萎縮，少數痹證患者由于疼痛或關節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導致肌肉萎縮。痿證的病機為五臟精血虧損，無以灌溉固流，經脈失養(yǎng)，臨床以手足軟弱無力，患肢枯萎削瘦為特征，嚴重者甚至手不能握物，足不能任地，但無肢體關節(jié)疼痛癥狀。 【辨證論治】 辨證要點 (一)辨病邪特點 痹證的證候多因感受邪氣性質不同而表現各異。風性輕揚，善行數變，故其疼痛呈游走性，無固定部位，發(fā)病多在上肢肩背；寒性凝滯，則疼痛劇烈如刀割針扎，因寒而劇，得溫則痛減，痛處固定，舌苔白，脈緊；濕性粘滯，肢體疫痛重著，其發(fā)病多在下肢腰膝，濕留關節(jié)則濡腫，苔白膩，脈濡；熱性急迫，最易薰灼津液，使之關節(jié)紅腫疼痛劇烈，筋脈拘急，并出現高熱，口渴等全身癥狀，舌紅苔黃干，脈滑數。 (二)辨痰瘀 久病多瘀，濕聚為痰。痹證日久，由于經絡氣血為外邪壅滯，運行不利而變生瘀血痰濁，停留于關節(jié)骨骱，痼結根深，難以剔除，因痰瘀膠結，痹阻加重故刺痛、掣痛，疼痛劇烈。若兼見關節(jié)紅腫發(fā)熱，口渴、尿赤，關節(jié)周圍紫暗，舌有瘀斑，脈細澀為濕熱留著經絡未去，與瘀相合；若兼冷痛，遇冷加劇，得熱暫安，苔白脈遲為風寒濕邪深入筋骨，挾痰挾瘀。 (三)辨虛實 痹證新病多實，久病多虛。痹證初起，風寒濕熱之邪入侵，多起病急，正氣尚能抗邪疼痛多劇，脈實有力，以邪實為主。若反復發(fā)作或漸進發(fā)展，多由于經絡長期為邪氣壅阻，營衛(wèi)不行，濕聚為痰，經絡瘀阻，痰瘀互結，病勢較緩，脈虛無力，多為正虛邪實。病久入深，氣血虧虛，肝腎虛損，筋脈失養(yǎng)，為正虛邪戀之證，以正虛為主。 (四)辨體質 素體陽盛或陰虛有熱者，感受外邪易從熱化，多屬熱痹；素體陽虛者，感受外邪易從寒化，多屬寒痹。 (五)辨證結合臨床輔助檢查 因為導致痹證的疾病有很多，痹證多為某些疾病的一個癥狀，因此不僅需要對痹證進行辨證治療，同時也要對其辨病施治。根據疼痛相關的部位進行X光片、CT、甚至核磁掃描，有助于對本病進行診斷，了解骨關節(jié)疾病的病變部位及損傷程度。實驗室檢查如：抗“O”、血沉、C-反應蛋白、粘蛋白、血清免疫球蛋白、類風濕因子、血清抗核抗體、血清蛋白電泳、血尿酸鹽以及關節(jié)鏡等檢查有助于引起關節(jié)疼痛相關疾病的診斷。若患者出現患肢發(fā)涼、麻木、疼痛、間歇性跛行者，懷疑血栓閉塞性脈管炎，應予下肢動脈彩色多譜勒超聲。此外，心電圖、血清酶學及心臟彩超等檢查可提示痹證是否內舍于心。 二、治療要點 祛邪活絡，緩急止痛是痹證的治療原則。具體治療方法包括祛風，散寒，除濕，清熱，舒經通絡。久病正虛邪戀常配伍益氣養(yǎng)血，滋補肝腎之品，以扶助正氣，頑痹痰瘀膠結應祛瘀化痰。 早期逐邪，晚期補虛 本病初期邪盛正亦盛，故以逐邪為主，并根據風寒濕熱的偏盛辨證施治，風者散之，寒者溫之，濕者祛之，熱者清之，瘀者通之。晚期正虛邪戀，病邪纏綿，肝腎受損，氣血耗傷，故宜益氣養(yǎng)血，補養(yǎng)肝腎，強筋健骨，顧護正氣。 活血化瘀法 初期因風寒濕邪瘀滯經脈而致痹，故祛邪即可通絡，稍佐活血之品，既能促進血液運行，又有利于驅除外邪；若邪瘀并存，則祛邪與化瘀并重；邪氣久羈，痰瘀互結，一般活血藥物難奏效，則需予蟲類藥物入絡搜剔，破血逐瘀。 稍佐引經藥物 由于痹證的病變部位各異，根據病變部位及所屬經絡選用適當的引經藥物能夠充分發(fā)揮藥物的療效。 用藥宜忌 痹證多由風寒濕三氣雜合而為之，初期治療多以祛風、散寒、除濕為主，忌用攻下、收斂、酸寒及苦寒之品，但若感濕熱之邪，或風寒濕邪郁久化熱，則不能拘泥于此說。 三、基本辨證分型及治療 (一)行痹 主癥特點：肢體關節(jié)酸痛，游走不定，關節(jié)屈伸不利，或見惡風、發(fā)熱等表證，苔薄白，脈浮。 治法：祛風通絡，散寒除濕。 方藥：防風湯 加減。 本方具有祛風散寒除濕的作用，并兼能養(yǎng)血通絡，方中防風、秦艽祛風除濕，通絡止痛；麻黃、杏仁散寒宣肺，達邪外出，是取肺主皮毛之意；葛根解肌祛邪；赤茯苓淡滲濕邪；當歸能養(yǎng)血活血，舒絡柔筋，以取“治風先治血，血行風自滅”之意；生姜、甘草、大棗和中調營。 若酸痛以肩肘等上肢為主者，可選用羌活、桂枝、白芷、威靈仙、川芎祛風通絡止痛；酸痛以膝踝等下肢關節(jié)為主者，選加獨活、川牛膝、木瓜、萆薢通經活絡，祛濕止痛；酸痛以腰背關節(jié)為主者，多為腎氣虛，酌加狗脊、杜仲、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等溫補腎氣。若見關節(jié)腫大，怕冷畏風，苔薄黃，為邪有化熱之象，寒熱錯雜，治當溫涼并用，桂枝芍藥知母湯 主之。 (二)痛痹 主癥特點：肢體關節(jié)緊痛，痛有定處，疼痛劇烈，遇寒痛增，得溫痛減，關節(jié)不可屈伸，痛處不紅不熱，常有冷感，舌苔薄白，脈弦緊或沉遲而弦。 治法：溫經散寒，祛風除濕。 方藥：烏頭湯 加減。 本方烏頭配麻黃能搜剔入骨之風寒，川烏大辛大熱，驅寒邪、止痹痛，麻黃發(fā)散驅逐偏于在表之寒邪，二者為方中主藥；芍藥、甘草緩急止痛；黃芪益氣固衛(wèi)，并能利血通痹。 若關節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈可加附子、細辛、桂枝、干姜溫經散寒止痛；若寒阻痰凝兼見麻木者配半夏、桂枝、南星。 (三)著痹 主癥特點：肢體關節(jié)酸痛，重著，或見患處腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不利，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。 治法：除濕通絡，祛風散寒。方藥：薏苡仁湯 加減。 本方有滲濕通經活絡之功，并針對著痹濕盛的特點，配以健脾之劑。方中苡仁甘淡利濕、疏筋和脈；羌活、獨活、防風祛風勝濕；蒼術健脾除濕；當歸、川芎養(yǎng)血活血；生姜、甘草健脾和中。 若惡寒發(fā)熱、身煩痛為風濕在表，可去川烏、當歸加白芷、藿香解表化濕；若肌膚麻木不仁加路路通、豨薟草；關節(jié)腫脹加海風藤、萆薢、木通；小便不利加澤瀉、車前子。 若患者久痹風濕寒偏盛不明顯者，可用蠲痹湯 作為風寒濕痹通用的基礎方。方中羌活、獨活、桂枝、秦艽、海風藤祛風散寒勝濕，輔以當歸、川芎、木香、乳香理氣養(yǎng)血活血，全方溫而不燥，通而不傷。風盛加防風、白芷；濕盛加防己、蒼術、苡仁；寒盛者加麻黃、附子、細辛。 (四)風濕熱痹 主癥特點：肢體關節(jié)疼痛，痛處焮紅灼熱、腫脹、疼痛劇烈，得冷稍舒，痛不可觸，筋脈拘急，日輕夜重，兼有發(fā)熱、口渴、心煩等全身癥狀，舌紅，苔黃，脈滑數。 治法：清熱除濕，宣痹通絡。 方藥：白虎加桂枝湯 或宣痹湯 加味。 前方以白虎湯清熱除煩，養(yǎng)胃生津，桂枝疏風通絡，以清熱宣痹為主，用于偏于風熱象明顯者；后方重在清熱利濕，防己、蠶沙、苡仁、赤小豆祛風除濕，疏利經絡，連翹、山梔子、滑石清熱利濕，用于偏于濕熱盛者。 若濕重于熱者可重用苡仁、赤小豆、茯苓、木瓜；熱重于濕者可加萆薢、知母、黃柏；大便秘結者可加大黃、芒硝配以紫血丹 清熱解毒，通便。若見關節(jié)紅腫，疼痛劇烈，筋脈拘急，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數者為熱毒化火深入筋骨，用犀角散 清熱解毒，涼血止痛，亦可酌加地龍、淮牛膝、茅根、虎杖、生地等味。熱痹亦可由風寒濕邪內侵，郁久化熱而成，若邪初化熱仍兼有風寒濕邪，可用麻黃連翹赤小豆湯 加味。 (五)痰瘀痹阻 主癥特點：痹證日久，肌肉關節(jié)刺痛，固定不移，或關節(jié)肌膚紫暗、腫脹，甚則強直畸形，屈伸不利，有硬結、瘀斑，舌質紫暗，苔白膩，脈細澀。 治法：化痰行瘀，蠲痹通絡。 方藥：桃紅飲 加味。 方中桃仁、紅花活血化瘀，通絡止痛；配當歸、川芎化瘀加強通絡之力；威靈仙祛濕通絡，除痹痛。 若有痰瘀化熱者伴口渴、尿赤加連翹、雙花、丹皮；若痰濁偏盛，可配半夏、膽星祛痰散結，加強化痰之力；瘀血凝滯較重者酌加蟲類搜剔藥如蜣螂、全蝎、穿山甲。 (六)氣血虧虛 主癥特點：痹證日久不愈，時輕時重，骨節(jié)酸痛，而以屈伸時為甚，甚則筋肉攣縮，伴形瘦神疲乏力，氣短，自汗，頭暈，食少便溏，皮膚不仁無光澤，舌淡苔薄，脈細無力。 治法：調補氣血，活血通絡。方藥：黃芪桂枝五物湯 加減 方中人參、黃芪益氣固衛(wèi)；麥冬、五味子養(yǎng)陰；當歸、生白芍、桂枝活血通絡；佐以生姜、大棗調和脾胃；甘草調和諸藥。 偏于氣虛者，可重用黃芪、人參；偏于血虛者加熟地、雞血藤、川芎。 (七)肝腎兩虛 主癥特點：痹證日久不愈，肢體、關節(jié)疼痛，屈伸不利，關節(jié)腫大僵硬、變形，甚至肌肉萎縮，筋脈拘急，肘膝不伸或以尻代踵，以背代頭，伴腰膝酸軟、骨蒸勞熱、自汗、盜汗，舌質紅或淡，脈沉細數。 治法：培補肝腎，活血通絡。 方藥：獨活寄生湯 加減。 方中獨活、桑寄生祛風濕，補肝腎，強筋骨，除痹痛；防風、秦艽祛風化濕止痛；桂枝、細辛溫經通絡；牛膝、杜仲補益肝腎；人參、茯苓、甘草健脾益氣；當歸、川芎、生地、白芍和營養(yǎng)血；甘草調和諸藥。 若肝腎偏于陰虛者，合用河車大造丸；偏于腎陽虛者，合用陽和湯 加減；兼陰虛陽亢，肝風內動者加石決明、牡蠣、菊花、枸杞、鉤藤、天麻以平肝潛陽；關節(jié)疼痛拘攣者加木瓜、雞血藤、地龍、蜈蚣、烏梢蛇。 痹證日久內含于臟腑，以心痹多見。若見心悸、短氣，動則尤甚，面色少華，舌質淡，脈虛數或結代，為心氣不足，陰血虧虛之證。治以益氣養(yǎng)心，溫陽復脈，用灸甘草湯 加減。 在痹證的治療過程中，經常使用附子、烏頭這些具有毒副作用的藥物，應用時應慎重，劑量從小量開始，逐漸增量