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AHA ACCF HRS2009心電圖專家共識解讀 1 背景 心電圖臨床應用107年 獲諾貝爾醫(yī)學獎85年 成為第四大臨床常規(guī)檢查隨著計算機技術的迅猛進展 數(shù)字信號采集 數(shù)字信號處理 自動測量 自動診斷等均取得了長足發(fā)展 對心電圖的標準化提出了新挑戰(zhàn) 2 191 3 量化心電圖國際通用標準 CSE internationalCommonStandardsforquantitativeElectrocardiography 旨在減少計算機程序在心電波形測量上的變異評估和改進計算機解析程序的診斷分類 4 1990年 AHA發(fā)布了基于計算機心電圖系統(tǒng)的應用擴展和技術改進之上的自動化心電圖機的帶寬和數(shù)字信號處理推薦標準 5 ACC AHA心電圖指南 1992 6 7 8 9 10 11 12 13 14 第一部分心電圖及其技術 15 心電圖及其技術 闡述靜息心電圖及其技術之間的關系討論心電圖的代表波形及其測量方法特別強調了能夠自動測量 自動導出診斷報告的數(shù)字信號采集及計算機信號處理技術重申了導聯(lián)位置 記錄的方法及波形 16 心電圖及其技術 心電信號處理心電信號采樣低頻濾波技術高頻濾波技術典型導聯(lián)及波形測量技術同步采集導聯(lián)綜合測量技術心電圖壓縮數(shù)據(jù)的傳輸 存儲和恢復 肢體導聯(lián)和心前導聯(lián)的電極放置標準肢體導聯(lián)來源及導聯(lián)間關系加壓肢體導聯(lián)來源及心前導聯(lián)同步采集導聯(lián)現(xiàn)狀標準導聯(lián)交替排列信息形式 17 心電圖及其技術 軀干和肢體導聯(lián)位置的變化減少導聯(lián)數(shù)量導聯(lián)數(shù)量增加肢體導聯(lián)與胸前導聯(lián)切換導聯(lián)位置錯誤心電圖的計算機解析 18 1 標準導聯(lián)排列順序 選擇性推薦使用Cabrera肢體導聯(lián)排列順序鼓勵生產帶有該排列順序的心電圖機 19 20 21 22 23 2 軀干和肢體導聯(lián)位置的變化 通過軀干電極記錄的心電圖不等同于標準心電圖坐位和立位記錄的心電圖也不等同于標準臥位心電圖特殊位置記錄的心電圖必需清楚標明 24 3 導聯(lián)數(shù)量減少 人工合成12導聯(lián)心電圖不等同于標準12導聯(lián)心電圖 不能代替標準心電圖推薦常規(guī)使用所有人工合成12導聯(lián)心電圖必需清楚標明一般適用于監(jiān)護心律等 不推薦為心電圖常規(guī)使用方法之一 25 4 導聯(lián)數(shù)量增加 在下壁AMI時推薦增加右胸導聯(lián)記錄 但不建議在無下壁心梗時記錄在ACS有ST段抬高證據(jù)依賴的治療中推薦使用增加后胸導聯(lián)記錄 對無ACS的患者 不建議常規(guī)增加由于ST段向量圖越來越用于提高AMI的診斷分類 在心電圖的自動報告中建議增加ST段額面電軸 26 5 心電圖的自動報告 心電圖的計算機報告是心電工作者的輔助工具所有基于計算機的心電圖報告必須經醫(yī)生審閱 27 第二部分心電圖診斷術語 28 第二部分心電圖診斷術語 主要診斷術語 14類供117個ECG直接診斷次要診斷術語 附加術語 間接診斷疾病建議性術語 建議臨床醫(yī)生隨訪考慮性術語 至少不除外一種異常修飾性術語 急性 慢性等簡明比較性術語 6種心電圖動態(tài)改變 29 心肌梗死術語 影像學技術包括超聲 MRI等都表明目前的MI部位描述性術語需要修改國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)性心電學會推薦使用新的診斷性術語寫作組認為尚無足夠的新的數(shù)據(jù)來廢除已有的術語 因此 仍列出傳統(tǒng)術語 當證據(jù)充足時再更新 30 第三部分室內傳導障礙 31 1 正常QRS波群時限 QRS波群時限延長 4歲 90ms4 16歲 100ms 16歲 110ms 32 2 平均心電軸 33 3 完全性右束支阻滯 QRS波群時限 成人 120ms 4 16歲兒童 100ms 4歲以下兒童 90msV1 V2導聯(lián)QRS波群呈rsr rsR 或rSR型 R 或r 時限通常比初始R波寬成人I V6導聯(lián)S波時限 R波時限 或S波時限 40msV5 V6導聯(lián)R峰時限正常 但V1導聯(lián)R峰時限 50ms診斷時前3條應具備 當在V1導上呈現(xiàn)單一R波 有或無切跡 時 應該滿足第4條標準 34 4 完全性左束支阻滯 QRS波群時限 成人 120ms 4 16歲兒童 100ms 4歲以下兒童 90msI aVL V5 V6導聯(lián)記錄到寬闊有切跡 頓挫的R波I V5 和V6導聯(lián)無q波V5 V6導聯(lián)R峰時限 60ms 但在V1 V2 V3導聯(lián)正常ST段和T波的方向通常與QRS波群方向相反在QRS波群直立的導聯(lián)上可出現(xiàn)正向T波 正向同向性 負向QRS波群并ST段壓低和 或負向T波為異常 35 5 非特異性室內傳導障礙 QRS波群時限 成人 110ms 8 16歲兒童 90ms 8歲以下兒童 80ms且達不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標準 36 6 不建議自動報告使用的術語 Mahaim預激 此型不能通過心電圖做出診斷不典型左束支阻滯 雙束支阻滯 雙分支阻滯 三分支阻滯 由于導致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大 寫作組建議對每一種傳導阻滯的異常單獨描述 而不籠統(tǒng)的用雙分支阻滯 三分支阻滯 多分支阻滯表示 37 6 不建議自動報告使用的術語 Brugada波 指V1導聯(lián)的RBBB伴ST段改變 由于有3種不同形態(tài)的ST段抬高 且此圖形并非Brugada綜合征患者所獨有 因此 寫作組建議不再用于心電圖自動分析報告 而由醫(yī)生全面進行評價后慎重做出診斷左間隔支阻滯 缺乏可被廣泛接受的診斷標準 38 第四部分ST段 T波 U波和QT間期 39 1 ST段異常 盡管鑒別各種原因引起的ST段異常比較困難 心電圖分析報告應根據(jù)患者的年齡 性別對ST段異常改變進行定性描述對ST段壓低超過0 1mV者 應加以標明還應結合患者其他心電圖的異常改變和臨床情況 提出可能引起ST T異常改變的一種或多種原因 40 1 ST段異常 評價ST段抬高時 應依據(jù)基于大樣本人群觀察資料得出的參考值 根據(jù)年齡 性別 種族等進行分析 將其整合在心電圖機的自動分析系統(tǒng)中 盡量避免對心肌缺血損傷 心肌梗死和心肌炎做出錯誤診斷 41 2 T波異常 I II aVL V2 V6導聯(lián)T波振幅T波倒置 0 1 0 5mVT波深倒置 0 5 1 0mV巨大倒置T波 1 0mVT波低平 T波振幅低于同導聯(lián)R波振幅的1 10T波平坦 T波振幅在0 1 0 1mV 而I II aVL導聯(lián)R波振幅 0 3mV 42 T波異常 建議 心電圖報告中應描述T波形態(tài)的異常 識別相關的ST段改變 并說明上述改變的原因或將其歸類為不確定性T波異常 43 3 U波異常 V2 V3導聯(lián)U波最顯著 而肢體導聯(lián)不明顯U波振幅約為0 33mV或T波振幅的11 U波具有頻率依賴性 心率 95bpm時很少出現(xiàn) 而心動過緩時U波振幅增加 心率低于65bpm者中約90 可出現(xiàn)U波V2 V5導聯(lián)U波倒置屬于異常建議 心電圖報告應描述U波倒置 U波與T波融合 或U波振幅大于T波振幅 44 4 QT間期 單導聯(lián)描記的心電圖 取最長的QT間期 通常出現(xiàn)在V2 V3導聯(lián)但如果V2 V3導聯(lián)比其他導聯(lián)長40ms以上 可能測量有誤 應結合其他導聯(lián)確定QT間期值對心電圖自動分析系統(tǒng)測量的QT間期延長進行人工測量證實 45 QT間期 當TU波融合難以辨認時 通常選擇aVR和aVL導聯(lián) U波不明顯 來測量QT間期 或沿T波降支最陡峭的部分做切線 將其與TP段的交點作為T波終點 測得的QT間期可能低于實際值 46 QT間期 建議 多導聯(lián)同步描記心電圖 顯示一段排列和疊加的心電圖 有助于明確QT間期測量的起點和終點 以更準確地測量QT間期 鑒于QT間期延長的重要臨床意義 需要對自動分析計算的QT間期值進行人工測量校正 47 QTc間期 建議應用線性回歸函數(shù)法計算心率校正的QT間期 QT ratecorrection 而不用Bazett s公式 而且在心電圖報告中應標明應用的計算公式不建議在RR間期變異較大時 如心房顫動 或T波終點難以辨認時 計算心率校正的QT間期 48 性別校正的QT間期 建議 除心率校正以外 還要根據(jù)性別和年齡校正QT間期QT間期延長的標準 女性 460ms 男性 450msQT間期縮短的標準 男性或女性 390ms 49 QRS波群時限校正的QT間期 建議 在室內傳導障礙時 可應用QT和JT校正公式 必需在確認后 才能將上述值加入心電圖自動分析中 提供恰當?shù)男Ｕ齾?shù) 50 持續(xù)心電記錄中QT間期的評價 建議 對不同條件下記錄的一系列心電圖進行對比分析時 應盡量采用統(tǒng)一的標準 記錄標準心電圖 測量QT間期盡可能由一位醫(yī)生負責一個患者或研究項目的全部分析過程 51 6 QT間期離散度 建議 常規(guī)心電圖報告中不應包括QT間期離散度鑒于心室復極不均一性對惡性室性心律失常的發(fā)生有重要意義 鼓勵繼續(xù)研究能反映復極離散度增加的體表心電圖指標 52 第五部分心腔肥厚相關的心電圖改變 53 1 左心室肥厚 對左心室肥厚應僅使用證實有效的電壓計算標準 不推薦應用單一的電壓診斷標準自動報告應具體標明使用何種標準 并且哪些指標異常有效的診斷標準應對已知的影響準確性的因素進行校正 包括性別 種族和體型等因素 54 左心室肥厚 勞損 壓力負荷 容量負荷 等術語不應用于與左心室肥厚相關的診斷描述中應謹慎使用 可能 很可能的和邊緣性 等術語由于存在爭議 出現(xiàn)CLBBB時 診斷左心室肥厚宜慎重 55 2 右心室肥厚 在被證實有效的診斷標準中 不推薦應用單一的診斷標準 使用這些診斷標準的敏感性和特異性需進一步研究證實診斷標準應對年齡 性別 種族和體型進行校正對右心室肥厚的診斷應結合臨床診斷信息 如先天性心臟病 瓣膜性心臟病或慢性肺病的病史等 應進一步開發(fā)臨床診斷信息與計算機算法相結合的新的診斷標準 56 3 雙心室肥厚 診斷雙心室肥厚必須同時滿足右心室肥厚和左心室肥厚兩個診斷標準 但是應當了解其心電圖診斷的敏感性較低左心室肥厚時電軸右偏 多個導聯(lián)出現(xiàn)高大雙向R S復合波均提示可能存在雙側心室肥厚 57 4 心房異常 不正常的P波應稱為左 右心房異常 而不是心房擴大 負荷過重 勞損或肥厚診斷心房異常應該聯(lián)合應用多種心電圖診斷標準房內傳導延遲是心房異常的一種 尤其是P波增寬 而不伴左心房 P波后半部分 或右心房 P波前半部分 成份的振幅增高時 58 第六部分急性心肌缺血與心肌梗死 59 1 ST段改變的閾值 V2及V3導聯(lián)J點抬高男性 40歲 不應超過0 2mV 其它導聯(lián)不超過0 1mV 40歲 不應超過0 25mV女性 V2及V3導聯(lián)J點抬高不應超過0 15mV其它導聯(lián)不應超過0 1mV 60 ST段改變的閾值 不論男性與女性 V3R與V4R導聯(lián)J點抬高不應超過0 05mV 只有30歲以下男性V3R與V4R導聯(lián)J點抬高不應超過0 1mVV7到V9導聯(lián)J點抬高不應超過0 05mV所有人群 不論年齡大小 J點壓低在V2及V3導聯(lián)不應超過 0 05mV 在其它導聯(lián)不應超過 0 1mV 61 2 ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關性 應提示閉塞相關的血管 血管閉塞的部位以及心肌受累的區(qū)域等當 aVL導聯(lián) V1 V4導聯(lián) 有時波及V6 ST段抬高 aVF導聯(lián)ST段壓低 應當提示LAD近端閉塞導致的廣泛前壁或者前基底部的心肌缺血 梗死當V3 V6導聯(lián)ST段抬高 aVF導聯(lián)無ST段壓低 應當提示LAD中段或遠段閉塞導致的前壁心肌缺血 梗死 62 ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關性 當 aVF導聯(lián)ST段抬高 0 1mV時 應及時描記V3R V4R導聯(lián)靜息心電圖 8個導聯(lián)ST段壓低0 1mV以上 同時伴aVR和 或V1導聯(lián)ST段抬高 應當考慮缺血的原因為多支病變或LM病變V2 V4導聯(lián)T波倒置及QT延長提示LAD近端嚴重狹窄 需除外近期腦出血 63 ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關性 與國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學會的意見有所不同 目前建議繼續(xù)保留 后壁 這個名詞 用來描述V1 V2導聯(lián)ST段壓低及R波的寬大對于心室后壁命名的更改 還有待于包括不同年齡組 不同身體狀況急性心肌缺血 梗死患者的大樣本臨床研究提供更確切的數(shù)據(jù) 64 3 心肌缺血 梗死合并左束支阻滯 協(xié)調的ST段改變 QRS波群以正向波為主的導聯(lián)ST段抬高 0 1mV 以S波為主的導聯(lián) V1到V3 ST段壓低 0 1mV出現(xiàn)在V1 V3導聯(lián)ST段壓低的診斷特異性較高 但敏感性較差不協(xié)調的ST段改變 QRS波群以負