術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)規(guī)定.doc

.濱?？h人民醫(yī)院術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)規(guī)定患者經(jīng)過手術(shù)，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視。根據(jù)“圍手術(shù)期管理”相關(guān)要求，手術(shù)者、麻醉者對(duì)手術(shù)情況最為了解，應(yīng)將需要特別注意的事項(xiàng)向相關(guān)值班人員床旁及書面交接。現(xiàn)將相關(guān)要求（不限于）規(guī)定如下：一、針對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求麻醉科醫(yī)師：1、手術(shù)實(shí)施前，麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行ASA評(píng)級(jí)，相應(yīng)結(jié)果記錄在麻醉術(shù)前訪視記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和麻醉記錄單上，以備臨床醫(yī)師參考。2、對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人，要進(jìn)行麻醉后蘇醒（恢復(fù)）程度評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。麻醉復(fù)蘇的評(píng)估，必須進(jìn)行Steward蘇醒評(píng)分，評(píng)分低于4分，由麻醉醫(yī)師負(fù)主要看護(hù)責(zé)任，評(píng)分達(dá)到6分后，才能停止定時(shí)隨訪。神志清醒的節(jié)段麻醉患者，雖Steward蘇醒評(píng)分合格，仍應(yīng)進(jìn)行出室前，麻醉節(jié)段的準(zhǔn)確測(cè)定和記載。手術(shù)者： 術(shù)前：1、為了防治術(shù)后常見肺部并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、呼吸衰竭等），按照術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治措施推薦，自行完成一次ASA評(píng)分；并與麻醉師對(duì)比確認(rèn)。2、分析PPCs（術(shù)后肺部并發(fā)癥）病人自身相關(guān)的危險(xiǎn)因素并加以記載，術(shù)后：1、手術(shù)過程相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并加以記載2、進(jìn)行必要的與防治肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查3、對(duì)高危患者采取相應(yīng)治療、護(hù)理措施。二、針對(duì)深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估要求采用深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行記載，并參考ACCP靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南（精選）進(jìn)行處置。三、附件：1、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治措施2、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表3、ACCP靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南（精選）二一二年五月四日附件1： 術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治措施術(shù)后肺部并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥和心臟并發(fā)癥的發(fā)生率相似，同時(shí)也對(duì)患者并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率與住院時(shí)間產(chǎn)生影響，更重要的是肺部并發(fā)癥較心臟并發(fā)癥更能預(yù)測(cè)患者術(shù)后的遠(yuǎn)期死亡率。因此熟悉誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)治療措施有助于降低術(shù)后死亡率和縮短住院時(shí)間。1.與病人相關(guān)的危險(xiǎn)因素與病人相關(guān)危險(xiǎn)因素有：年齡、慢性肺疾病、吸煙、充血性心力衰竭、ASA分級(jí)、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕、運(yùn)動(dòng)能力、糖尿病和HIV感染。1.1年齡近期研究指出高齡是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)升高（例如：6069歲病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)比率為2.09,7079歲病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)比率則高達(dá)3.04）。1.2慢性肺疾病多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因。但是目前尚無可靠證據(jù)證明慢性限制性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸側(cè)彎）會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。1.3吸煙有研究指出，和不吸煙者相比，現(xiàn)時(shí)吸煙者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)比率為5.5。但有趣的是，術(shù)前戒煙的現(xiàn)時(shí)吸煙者其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率很可能高于不戒煙者，這可能與病人戒煙12個(gè)月后咳嗽、咳痰增多有關(guān)。也有研究表明吸煙者術(shù)前應(yīng)戒煙2個(gè)月以減少術(shù)中分泌物。故臨床醫(yī)生應(yīng)詢問病人是否有吸煙史并評(píng)估現(xiàn)時(shí)的吸煙情況，而且非急診手術(shù)病人應(yīng)盡早戒煙。1.4充血性心力衰竭多變量風(fēng)險(xiǎn)因素分析表明充血性心力衰竭是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)比率為2.93。1.5功能相關(guān)性有證據(jù)指出功能相關(guān)性是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)。完全依賴指病人無法進(jìn)行日常活動(dòng)，部分依賴則指病人需要借助儀器、設(shè)備或他人的幫助來完成日?；顒?dòng)。對(duì)于完全依賴的病人其術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)比率為2.51,而部分依賴的病人則為1.65。1.6 ASA分級(jí)ASA分級(jí)不但能預(yù)測(cè)圍術(shù)期死亡率，還能預(yù)示術(shù)后肺部、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。ASA分級(jí)越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。與I級(jí)相比級(jí)或更高級(jí)別的危險(xiǎn)比率為4.87,級(jí)及其以上的危險(xiǎn)比率2.25。表1. ASA分級(jí)和PPCs（術(shù)后肺部并發(fā)癥）發(fā)生率ASA分級(jí) PPCs發(fā)生率(%)I 1.2 5.4 11.4 10.9 未知1.7肥胖研究表明肥胖甚至病態(tài)肥胖（體重指數(shù)25kg/m2）均不增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而且據(jù)單變量研究報(bào)道肥胖病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，而非肥胖病人則為7.0%，兩者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.8哮喘哮喘病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約3%，但研究指出哮喘并非術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。1.9阻塞性睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停可導(dǎo)致術(shù)后呼吸道管理困難。一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暫停病人其高碳酸血癥、低氧血癥及重新插管的發(fā)生率卻并不增加。但也有研究結(jié)果指出阻塞性睡眠呼吸暫?？赡軙?huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但其可靠性仍有待證實(shí)。1.10感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕有證據(jù)表明感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕可在一定程度上增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。感覺中樞受損(除外慢性精神疾病、癡呆)即：1.無法對(duì)語(yǔ)言或輕度觸覺刺激作出反應(yīng)的急性思維混亂或譫妄。2.病人有精神癥狀/譫妄或兩者均在原有疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)。1.11運(yùn)動(dòng)能力、糖尿病、和HIV感染目前尚無充分證據(jù)證明運(yùn)動(dòng)能力、糖尿病及HIV感染與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。表2.與病人相關(guān)的危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素 推薦分級(jí) 危險(xiǎn)比率高齡 A 2.09-3.04ASA分級(jí) A 2.55-4.87充血性心力衰竭 A 2.93功能相關(guān)性 A 1.65-2.51慢性阻塞性肺疾病 A 1.79體重減輕 B 1.62感覺中樞損傷 B 1.39吸煙 B 1.26飲酒 B 1.21胸部檢查異常 B 未知糖尿病 C肥胖 D哮喘 D睡眠呼吸暫停 I使用皮質(zhì)類固醇 IHIV感染 I心律失常 I運(yùn)動(dòng)能力差 I推薦：A= 有可靠證據(jù)證明其為特殊的風(fēng)險(xiǎn)因素，B= 至少有充分證據(jù)證明其為危險(xiǎn)因素，C= 至少有充分證據(jù)證明其為特殊因素而非風(fēng)險(xiǎn)因素，I= 沒有足夠證據(jù)證明其為風(fēng)險(xiǎn)因素。2與手術(shù)過程相關(guān)的危險(xiǎn)因素在術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估上，與手術(shù)過程相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)部位，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，麻醉技術(shù)及急診手術(shù)。2.1手術(shù)部位主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)、胸腔手術(shù)、腹部手術(shù)、上腹部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)，持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，頭、頸部手術(shù)、急診手術(shù)和血管手術(shù)可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2.2手術(shù)持續(xù)時(shí)間研究表明長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（34h）是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立因素。2.3麻醉技術(shù)研究證明全麻是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)比率為1.83。近期研究認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉（腰麻/硬膜外阻滯）聯(lián)合全麻或椎管內(nèi)麻醉可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但其可靠性仍有待證實(shí)。2.4急診手術(shù)多因素分析指出急診手術(shù)是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要因素，其危險(xiǎn)比率為2.21。3.實(shí)驗(yàn)室檢查與評(píng)估術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查是：呼吸量測(cè)定法、胸片、血尿素氮、口咽部細(xì)菌培養(yǎng)及血清白蛋白。3.1肺量測(cè)定法研究指出雖然肺量測(cè)定法可用于診斷阻塞性肺疾病，但卻并未能比病史與體格檢查提供更多的危險(xiǎn)參考資料，故目前并不把肺量測(cè)定作為非心臟手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢測(cè)。因此肺量測(cè)定法現(xiàn)多用于診斷阻塞性肺疾病。3.2胸片臨床上常將胸片作為術(shù)前常規(guī)檢查的一部分。雖然許多研究認(rèn)為術(shù)前檢查胸片是有必要的，但是還沒有研究證實(shí)胸片是預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要手段，或僅僅只是一個(gè)用于發(fā)現(xiàn)肺部有無異常的檢查方法。同時(shí)也有證據(jù)表明臨床醫(yī)生通過病史及體格檢查就能猜測(cè)到胸片可能存在異常，而且胸片檢查也很少能為臨床醫(yī)生提供一些難以預(yù)料的并為術(shù)前治療提供參考的信息。但是也有研究指出對(duì)于已知心肺疾病和即將進(jìn)行上腹部手術(shù)、胸或腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的年齡大于50歲的病人，胸片檢查還是有一定幫助的。3.3血液尿素氮當(dāng)血液尿素氮水平為7.5mmol或21mg/dl時(shí)可作為預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。然而7.5mmol或21mg/dl的血液尿素氮似乎比較低水平的血液尿素氮風(fēng)險(xiǎn)性要低。3.4血清白蛋白測(cè)定多因素分析表明低水平的血清白蛋白（30-39g/l）是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素。全國(guó)性的心室動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)研究報(bào)道：低水平的血清白蛋白是預(yù)測(cè)圍術(shù)期30天發(fā)病率和死亡率的最重要因素。該報(bào)道指出當(dāng)血清白蛋白低于35g/l時(shí)病人的死亡率隨著血清白蛋白水平的變化而變化。同時(shí)另一大樣本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥的最有效地并且是和病人相關(guān)性最大的指標(biāo)。3.5口咽部細(xì)菌培養(yǎng)只有很少一部分研究評(píng)估了術(shù)前口咽部細(xì)菌培養(yǎng)的價(jià)值，且其真實(shí)性仍有待進(jìn)一步的研究。表3 .與手術(shù)過程相關(guān)的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)比率(%)手術(shù)部位 主動(dòng)脈 6.09胸腔 4.24腹部 3.09 上腹部 2.96 神經(jīng)外科 2.53頭、頸 2.21血管 2.10急診手術(shù) 2.52長(zhǎng)時(shí)間手術(shù) 2.26全麻 2.35輸血（4單位） 1.474.美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于非心胸手術(shù)病人PPCs的危險(xiǎn)評(píng)估、處理及減少發(fā)生率的指南 推薦1：所有擬行非心血管手術(shù)者，術(shù)前必須評(píng)估有無合并下列易于發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素以便于術(shù)前、術(shù)后予以干預(yù)，降低肺部風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素包括：慢性阻塞性肺部疾??；年齡60歲；ASA分級(jí)II級(jí)或以上；充血性心力衰竭等。不重要的危險(xiǎn)因素包括肥胖、輕度到中度哮喘。 推薦2：患者若經(jīng)歷以下過程則有更高的術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)，需評(píng)估其伴隨的危險(xiǎn)因素且予以術(shù)前、術(shù)后干預(yù)以降低術(shù)后肺部合并癥。此包括：手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)；腹部手術(shù)、胸部手術(shù)；神經(jīng)外科手術(shù)；頭頸部手術(shù)；血管手術(shù)；大動(dòng)脈瘤修補(bǔ)；急診手術(shù)；全身麻醉。 推薦3：低血漿白蛋白（35g/L ）是增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)重要因素。對(duì)所有臨床考慮可能合并低蛋白血癥者均應(yīng)行血漿白蛋白水平的測(cè)量。對(duì)合并一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素者應(yīng)測(cè)定血漿白蛋白水平。 推薦4: 所有經(jīng)過術(shù)前評(píng)估后有較高PPCS風(fēng)險(xiǎn)的病人，術(shù)后應(yīng)予以以下措施以降低PPCS的發(fā)生：深呼吸鍛煉或刺激性肺量測(cè)定；對(duì)有術(shù)后惡心、嘔吐，不能耐受經(jīng)口插管者及有癥狀的腹脹者選擇性使用鼻胃管。 推薦5：術(shù)前肺功能檢查及胸片不能作為預(yù)測(cè)PPCS風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)檢查，但這兩種檢查用于既往有COPD或哮喘病史者是恰當(dāng)?shù)摹?推薦6：?jiǎn)为?dú)使用下列措施不能降低PPCS的風(fēng)險(xiǎn)：置入深靜脈導(dǎo)管（右心導(dǎo)管）；營(yíng)養(yǎng)不良者或者低血漿白蛋白者給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)或完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。附件2 下肢深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表患者 性別 年齡 住院號(hào) 入院診斷 根據(jù)下列風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行DVT及PTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（是，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)項(xiàng)目前打）：1 外傷或骨折部位是： 9 脊髓損傷、癱瘓14 既往有無以下疾病史： DVT或肺栓塞病史2 年齡：40歲、 4060歲 、60歲10 肢體需要制動(dòng)惡性腫瘤3 骨科大手術(shù)（髖膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折固定）11 臥床下肢靜脈系統(tǒng)疾病5 手術(shù)時(shí)間：45min、45min12 肥胖有無服用避孕藥史6 全麻13 吸煙史糖尿病病史7 術(shù)中應(yīng)用止血帶14 血液高凝狀態(tài)腎病綜合癥8 重度創(chuàng)傷血液系統(tǒng)疾病 DVT危險(xiǎn)等級(jí)（根據(jù)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南及美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓溶栓治療指南）手術(shù)患者靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)分度非手術(shù)患者危險(xiǎn)分度預(yù)防措施危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 40歲無危險(xiǎn)因素低度危險(xiǎn)60歲無危險(xiǎn)因素基本預(yù)防中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45手術(shù)時(shí)間454060歲 40歲無危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)60歲60歲無危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素基本預(yù)防+物理預(yù)防高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間60歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素基本+物理+藥物極 高 危手術(shù)時(shí)間4540歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素極 高 危60歲重度創(chuàng)傷、臥床、有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素基本+物理+藥物+骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷根據(jù)上述危險(xiǎn)分度，您的風(fēng)險(xiǎn)為：低危 中危 高危 極高危。 預(yù)防措施：1、 基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動(dòng)作、戒煙戒酒、多飲水、保持大便通暢?？赡艿那闆r下早期肢體活動(dòng) 、下床活動(dòng)。 都能做到 部分能做到 不能做到2、 物理措施：間歇充氣加壓裝置，使用 拒絕使用。 穿彈力襪：使用 拒絕使用 3、 藥物措施：低分子肝素皮下注射服、利伐沙班口服、華法林口服 患者或家屬 關(guān)系 醫(yī)師/護(hù)士 年 月 日附件3 ACCP靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南（精選）作者 楊明均1表示強(qiáng)烈建議，2表示建議強(qiáng)度較低；依其質(zhì)量高、中、低，分別用A、B、C表示。1.0 推薦總則1.4.3 我們推薦,機(jī)械性預(yù)防血栓方法，主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者(1C級(jí))或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法(2A級(jí))。我們推薦使用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)慎,以確保正確和最佳的使用(1C級(jí))。1.4.4 我們推薦,對(duì)于任何患者,都反對(duì)單獨(dú)使用阿司匹林來預(yù)防血栓(1A級(jí))。 1.4.5.1 對(duì)于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南(1C級(jí))。1.4.5.2 我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí),特別是對(duì)老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮其對(duì)腎功能的損害(1C級(jí))。1.5.1 我們推薦,對(duì)于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心(1C級(jí))。2.0 普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)2.1 普通外科手術(shù)2.1.1 接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特殊的預(yù)防(1C級(jí))。2.1.2 對(duì)于中度危險(xiǎn)的普通外科患者,即年齡在4060歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對(duì)于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A級(jí))。 2.1.3 對(duì)于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對(duì)于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A級(jí))。 2.1.4 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用(1C級(jí))。2.1.5 對(duì)于出血高危的普通外科手術(shù)患者,我們推薦,一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1A級(jí))。 2.1.6 對(duì)于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預(yù)防治療(2A級(jí))。 2.2 血管外科手術(shù)2.2.1 對(duì)于接受血管外科手術(shù)而又無其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療(2B級(jí))。2.2.2 對(duì)于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防(1C級(jí))。 2.3 婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.1 對(duì)于手術(shù)時(shí)間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不需要特別預(yù)防(1C級(jí))。2.3.2 對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等(1C級(jí))。 2.3.3 我們推薦,對(duì)所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。2.3.4 對(duì)于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者,如果沒有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素,我們推薦低劑量普通肝素,5000 U,每天2次(1A級(jí))。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,3400 U/天(1C級(jí)),或手術(shù)前開始應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至術(shù)后患者能行走時(shí)(1B級(jí))。 2.3.5 對(duì)于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000 U,每天3次(1A級(jí)),或大劑量低分子量肝素(3400 U/天)(1A級(jí))。其他方法包括單獨(dú)使用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至出院(1A級(jí)),或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪(1C級(jí))。 2.3.6 對(duì)于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預(yù)防持續(xù)至患者出院(1C級(jí))。對(duì)于接受癌癥手術(shù),年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預(yù)防直至出院后24周(2C級(jí))。2.4 泌尿外科手術(shù)2.4.1 對(duì)于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特別的預(yù)防(1C級(jí))。2.4.2 對(duì)于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,23次/天(1A),其他方法包括間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪(1B級(jí)),或低分子量肝素(1C級(jí))。 2.4.3 對(duì)于有活動(dòng)性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1C級(jí))。 2.4.4 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級(jí))。2.5 腹腔鏡外科手術(shù)2.5.1 我們推薦除積極活動(dòng)外不需常規(guī)的血栓預(yù)防(1A級(jí))。2.5.2 對(duì)于有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素接受腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C級(jí))。3.0 骨科手術(shù)3.1 選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)3.1.1 對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一: 低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量),手術(shù)前12小時(shí)或手術(shù)后1224小時(shí)開始應(yīng)用,或手術(shù)后46小時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量的一半,第2天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量; 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,術(shù)后68小時(shí)開始); 維生素K拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(1A級(jí)） 基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。 3.1.2 對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇?dú)饽覊浩妊b置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1A級(jí))。 3.2 選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù); 3.2.1 對(duì)于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(1A級(jí))。 基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。3.2.2 較好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替代抗凝劑預(yù)防(1B級(jí))。 3.2.3 我們推薦反對(duì)單獨(dú)使用下列一種血栓預(yù)防方法:阿司匹林(1A級(jí));低劑量普通肝素(1A級(jí));或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1B級(jí))。 3.3 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3.3.1 我們建議除早期活動(dòng)外不需常規(guī)行血栓預(yù)防(2B級(jí))。3.3.2 對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓(2B級(jí))。3.4 髖關(guān)節(jié)手術(shù)3.4.1 對(duì)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖(1A級(jí))、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(2B級(jí))或低劑量普通肝素(1B級(jí))。3.4.2 我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林(1A級(jí))。3.4.3 如果手術(shù)可能推遲,我們推薦在入院至手術(shù)期間開始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級(jí))。3.4.4 如果抗凝藥預(yù)防血栓因?yàn)槌鲅唢L(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí),我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法(1C+級(jí))。3.5 骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn) 3.5.1 對(duì)于骨科大手術(shù),我們推薦藥物預(yù)防的開始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)上進(jìn)行(1A級(jí))。對(duì)于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開始應(yīng)用的時(shí)間差別極小,兩種方法皆可接受(1A級(jí))。3.5.2 對(duì)于出院時(shí)無癥狀的骨科大手術(shù)患者,我們推薦不必常規(guī)進(jìn)行超聲檢查(1A級(jí))。 3.5.3.1 我們推薦接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10天:戊糖(2.5 mg/天)、高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(1A級(jí))。 3.5.3.2 對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者,我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后2835天(1A級(jí))。對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素(1A級(jí))、維生素K拮抗劑(1A級(jí))、戊糖(1C+級(jí));髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖(1A級(jí))、低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K拮抗劑(1C+級(jí))。3.6 選擇性脊柱手術(shù)3.6.1 對(duì)于無其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1C級(jí))。3.6.2 對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施(1B級(jí))。3.6.3 對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦下列預(yù)防措施:術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素(1C+級(jí));術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素(1B級(jí));圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置(1B級(jí)),其他方法包括圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪(2B級(jí))或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇?dú)饽覊浩妊b置(2C級(jí));對(duì)于有多種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C+級(jí))。 3.7 單獨(dú)下肢損傷我們建議單獨(dú)下肢損傷的患者,不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防(2A級(jí))。 4.0 神經(jīng)外科 4.0.1 我們推薦對(duì)接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。 4.0.2 對(duì)于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者,我們推薦間歇?dú)饽覊浩妊b置或聯(lián)合彈力襪(1A級(jí))。 4.0.3 其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素(2B級(jí))或術(shù)后低分子量肝素(2A級(jí))。4.0.4 對(duì)于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防如彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置和藥物預(yù)防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B級(jí))。 5.0 創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷5.1 創(chuàng)傷 5.1.1 我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素,盡可能接受血栓預(yù)防(1A級(jí))。5.1.2 對(duì)于無明顯禁忌,使用是安全的患者,我們推薦盡早使用低分子量肝素預(yù)防(1A級(jí))。 5.1.3 如果低分子量肝素預(yù)防延緩或因?yàn)榛顒?dòng)性出血,或出血高風(fēng)險(xiǎn)有禁忌時(shí),我們推薦單獨(dú)使用彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法(1B級(jí))。 5.1.4 靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導(dǎo)管)和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者,我們推薦進(jìn)行多普勒超聲篩查(1C級(jí))。 5.1.5 對(duì)于創(chuàng)傷患者,我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預(yù)防措施(1C級(jí))。 5.1.6 我們推薦持續(xù)血栓預(yù)防直至出院,包括住院患者恢復(fù)期(1C+級(jí))。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0)(2C級(jí))。5.2 急性脊髓損傷 5.2.1 我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。 5.2.2 我們推薦反對(duì)將低劑量普通肝素、彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置作為單獨(dú)的預(yù)防措施(1A級(jí))。 5.2.3 對(duì)于急性脊髓損傷的患者,我們推薦一旦主要