詢證醫(yī)學(xué)思考題.doc

1.簡述在臨床上實施循證醫(yī)學(xué)的步驟2.簡述循證證據(jù)的分級3.舉例說明如何用PICO方式構(gòu)建臨床問題1.試述隨機化的意義。2.用于評估治療性研究作用的大小結(jié)果指標(biāo)有哪些？3.實施有關(guān)治療措施的循證醫(yī)學(xué)步驟包括哪些？1.在閱讀診斷試驗研究文獻時，如何科學(xué)性地評價診斷試驗？2.診斷試驗評價指標(biāo)有哪些，各自基本概念和特點是什么，應(yīng)用價值？3.如何提高診斷試驗的效率？1.什么是臨床指南？與研究原著、系統(tǒng)綜述有何不同？2.舉例說明應(yīng)用臨床指南處理臨床問題一般包括哪些過程？3.臨床指南在應(yīng)用過程中需要遵循哪些原則？1. 如何評價一篇預(yù)后研究的論文？2. 造成預(yù)后研究中的樣本代表性不足常見的原因是什么？3. 校正預(yù)后因素的影響常用的兩項統(tǒng)計技術(shù)是什么？1.簡述系統(tǒng)綜述的步驟。2.系統(tǒng)綜述中如何提出臨床問題？簡述關(guān)于臨床療效問題的四要素？3.如何處理meta分析資料的異質(zhì)性？1.簡述在臨床上實施循證醫(yī)學(xué)的步驟循證醫(yī)學(xué)的實施步驟簡言之包括三個方面，首先是找什么證據(jù)(如何提出臨床問題)；第二步是如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)(如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們)；第三步是用這些證據(jù)做什么(如何迅速測定已找到證據(jù)的可靠性、真實性和可應(yīng)用性，以及如何用于解決臨床問題)。具體來講可包括下面5個步驟。1. 提出明確的臨床問題：可采用國際上常用的PICO格式構(gòu)建臨床問題。2系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全面收集證據(jù)： 3評價證據(jù)的真實性和有用性，尋找當(dāng)今最佳證據(jù)：4. 應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐：5. 后效評價：在上述應(yīng)用證據(jù)基礎(chǔ)上， 進行總結(jié)， 提出新的問題。2.簡述循證證據(jù)的分級A級：設(shè)計良好的隨機對照試驗；從至少一項明確的大規(guī)模隨機臨床試驗（RCTs）或多樣本隨機臨床系統(tǒng)綜述（包括Meta分析）中獲取的證據(jù)。從至少一項“全或無”高質(zhì)量隊列研究中獲取的數(shù)據(jù)，且必須滿足下列要求：用傳統(tǒng)方法治療，全部患者死亡或治療失敗，而用新的療法后有部分患者存活或治愈（如結(jié)核病、腦膜炎的化學(xué)治療或心室顫動的除顫治療）；用傳統(tǒng)方法使許多患者死亡或治療失敗，而用新療法無一死亡或失敗病例（如用青霉素治療肺炎球菌感染）。從至少一項中等規(guī)模RCT或由中等數(shù)量患者參與的小規(guī)模meta分析提供的證據(jù)。至少一項RCT提供的證據(jù)。B級：設(shè)計較好的隊列或病例對照研究；至少一項高質(zhì)量非隨機分組觀察治療結(jié)果的隊列病例研究數(shù)據(jù);至少一項病例對照研究;至少一項高質(zhì)量病例系列研究；C級：有缺點的臨床試驗或分析性觀察性研究。D級：系列病例分析和質(zhì)量較差的病例對照研究。E級：專家個人意見、個例報告 。3.舉例說明如何用PICO方式構(gòu)建臨床問題PICO格式構(gòu)建臨床問題。P指特定的患病的人群(population/participants); I指干預(yù)(intervention/exposure);C指對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施(comparator/control); O為結(jié)局(outcome)。每個臨床問題均應(yīng)由PICO四部分構(gòu)成。1.試述隨機化的意義。通過臨床隨機分組，每個病人有同等的機會進入治療組或?qū)φ战M。其目的是治療組和對照組中除研究的治療因素外，其臨床特征、預(yù)后和其他因素的分布應(yīng)該均衡，有可比性，這樣有可能得到真實的研究結(jié)果。在非隨機試驗中，醫(yī)師有權(quán)決定病人進入治療組或?qū)φ战M。有預(yù)后較好的病人常常會被分配到治療組中去，這樣得到的治療性療效往往比隨機分配所得到的結(jié)果更有效，有時甚至?xí)屑訇栃缘慕Y(jié)果。因此，隨機化是評估治療試驗時第1條而且是最重要的標(biāo)準(zhǔn)；隨機化分組：簡單隨機化：根據(jù)計算機所產(chǎn)生的隨機數(shù)字或統(tǒng)計學(xué)教科書中的隨機數(shù)字表；隨機區(qū)組法：根據(jù)研究對象進入試驗時間順序，將全部病例分為含量相同的若干區(qū)組，每一區(qū)組內(nèi)病例隨機分配到各研究組，這樣可以避免兩組之間人數(shù)的差異過大。分層隨機化：為了減少重要的預(yù)后因素可能在兩組分布不均勻，可以根據(jù)預(yù)后因素分層，在每層內(nèi)將病人隨機分配到治療組和對照組。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)關(guān)）治療后放射學(xué)進展評價，可以以抗CCP抗體高滴度和低滴度分層，病程小于2年和大于2年分層。需注意，分層越多，劃分的區(qū)組也越多，分層過多常常會導(dǎo)致每一層的治療組和對照組人數(shù)過少，不利于統(tǒng)計分析。隱藏隨機分組(concealed random allocation)：是保持隨機化過程完整性和保證預(yù)后因素在兩組均衡相等的一項措施。在隱藏隨機分組中，醫(yī)師不知道進入試驗的下一個病人會被分配到治療組還是對照組。可以避免病人主觀要求進入某組；醫(yī)師的主觀愿望。從而可以消除選擇偏倚。沒有隱藏的隨機分組，醫(yī)師可能會根據(jù)病人情況決定其進入哪一組。已有研究表明沒有隱藏的隨機對照研究得到的某藥的治療作用大于使用隱藏隨機分配的試驗所得出的結(jié)果。在評價臨床隨機對照試驗的文章時，應(yīng)該明確研究者使用上述哪一種隨機化方法。如為多中心藥物臨床試驗，應(yīng)闡述中心如何進行藥物編號； 治療組藥和對照組藥的編號裝入信封密封； 如何完成密封的信交給各分中心醫(yī)院； 各分中心如何將藥物發(fā)給入選對象；遇什么情況下需要破盲。2.用于評估治療性研究作用的大小結(jié)果指標(biāo)有哪些？（1）估計治療效果的指標(biāo)危險度(risk)：表示某一個評價結(jié)果的頻數(shù)分布，波動于0.0-1.0之間。若為0.0表示事件不會發(fā)生，為1.0表示事件必然會發(fā)生。對于臨床療效大小的估價參數(shù)有相對危險度(relative risk, RR)、相對危險度減少(relative risk reduction， RRR)、絕對危險度的減少(absolute risk reduction ARR或RD)和需要治療的人數(shù)(number needed to treat, NNT)。a相對危險度：即治療組相對于對照組的危險度，是兩組危險度之比，也就是治療組發(fā)生不良事件(adverse outcome)的危險度除以對照組的危險度。RR1，說明干預(yù)措施反而增加不良事件發(fā)生的危險度，因此RR1說明干預(yù)措施是有害的。b相對危險度的減少(RRR)：RRR表示了治療組與對照組相比，其不良事件減少的相對數(shù)。即治療組比對照組減低的危險度除以對照組危險度，RRR(對照組出血率治療組出血率)/對照組出血率。c絕對危險度減少(ARR)：ARR(或RD)是治療組和對照組不良結(jié)果事件的絕對差別。ARR為對照組事件發(fā)生率(危險度)減去治療組事件發(fā)生率(危險度)，在本例中ARR612635。由于RRR僅是相對數(shù)，有時危險度下降的絕對數(shù)很少，RRR看上去卻很大，會引起誤導(dǎo)。d需要治療的病人數(shù)（need to treatment，NNT）： NNT是ARR的倒數(shù)，NNT1/ARR。意思是為了預(yù)防1例不良結(jié)果事件需要治療的病人數(shù)。例如，我國多中心有關(guān)比較來氟米特（LEF）和甲氨蝶呤（MTX）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床試驗，在12周時NNT為11.9，即LEF每治療12例患者就較MTX新增加1例治療有效病例。NNT適用于評價治療病情相同，并且取得相同結(jié)果的各種治療方法。可以根據(jù)NNT對這些療法進行等級評定，這將有利于提高治療效果的評估，當(dāng)然由此得到的NNT等級并不一定直接決定臨床決策，因為還必須考慮到藥物的不良反應(yīng)、價格、患者的性格、期望和選擇，更重要的是我們應(yīng)該知道，有時不接受治療患者也會有有效結(jié)果發(fā)生，而且這種結(jié)果發(fā)生的頻率會影響NNT。3.實施有關(guān)治療措施的循證醫(yī)學(xué)步驟包括哪些？1.根據(jù)臨床問題找出最恰當(dāng)?shù)南嚓P(guān)的研究文章2.評價治療試驗文章的科學(xué)性(1) 是否實行隱藏隨機分組？(2) 對病人的分組、醫(yī)師和病人是否雙盲？(3) 除了需要評估的治療措施外，兩組是否得到相同的治療(4) 被研究病人的隨訪是否完整？(5) 資料的總結(jié)是否采用意愿治療分析？3.臨床上和統(tǒng)計學(xué)上有顯著意義的結(jié)果(1) 估計治療效果的大小(2) 樣本大小的評價(3) 治療作用的精確性4將臨床結(jié)果用于自己的病人(1) 研究結(jié)果是否可用于自己的病人？(2) 這種治療方法可否應(yīng)用？(3) 治療措施的好處與害處及費用相比是否值得應(yīng)用？1.在閱讀診斷試驗研究文獻時，如何科學(xué)性地評價診斷試驗？評價文章的科學(xué)性，可以從以下幾方面考慮：一、金標(biāo)準(zhǔn)選擇是否得當(dāng)并在每個受試者中應(yīng)用 首先要檢查文章中使用的金標(biāo)準(zhǔn)是否得當(dāng)。所謂金標(biāo)準(zhǔn) (Gold Standard) 又稱參考標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷該病最可靠的診斷方法。常用的金標(biāo)準(zhǔn)有：病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、特殊的影像診斷(肺血管造影證實有肺梗塞)、長期臨床隨訪結(jié)果、公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)、Jones標(biāo)準(zhǔn))。在評價金標(biāo)準(zhǔn)時要注意金標(biāo)準(zhǔn)的選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況決定，例如腫瘤診斷應(yīng)選用病理診斷；膽石癥應(yīng)以手術(shù)發(fā)現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。如果我們要判斷肌酸磷酸激酶(CPK)診斷心梗的價值，選用了動態(tài)心電圖做金標(biāo)準(zhǔn)就認(rèn)為不當(dāng)，而應(yīng)選用冠狀動脈造影顯示主干狹窄程度75作為金標(biāo)準(zhǔn)。清晰明確的標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗定義非常重要，它確保試驗數(shù)據(jù)不受需要評價的方法影響。 其次，要判斷作者是否對每一位受試者都采用了合適的金標(biāo)準(zhǔn)診斷。有些情況下，如金標(biāo)準(zhǔn)昂貴或侵入性，可能不是所有的患者都作了參照試驗項目的檢測。研究者常常將被考核試驗結(jié)果陽性者，都送去做金標(biāo)準(zhǔn)試驗，而陰性者只抽一部分人去做金標(biāo)準(zhǔn)試驗，如一項研究評價心電圖運動試驗對冠心病診斷的價值，將冠狀動脈狹窄75作為參照標(biāo)準(zhǔn)。凡是運動試驗陽性者，都被送去做冠狀動脈造影。考慮到冠狀動脈造影的創(chuàng)傷性和病人的依從性，運動試驗陰性者只選擇了1/10去做冠狀動脈造影。而事實上有些運動試驗陰性者也可能是冠心病患者，這樣的研究結(jié)果必然夸大了運動試驗的敏感度，造成偏倚。二、評價試驗是否同金標(biāo)準(zhǔn)進行獨立的盲法比較新診斷試驗的結(jié)果，最好采用盲法與金標(biāo)準(zhǔn)作同期對比，即要求評價試驗結(jié)果的人不能預(yù)先知道該病例使用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病”還是“無病”，同一病人診斷試驗與金標(biāo)準(zhǔn)試驗的結(jié)果要是互相獨立進行評價的。因為在某些情況下了解金標(biāo)準(zhǔn)試驗的結(jié)果往往會影響對被考核試驗結(jié)果的解釋。例如我們要判斷色素內(nèi)鏡對大腸癌的診斷價值，我們就不能知道患者以前普通腸鏡的診斷報告，否則可能在色素內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)最初診斷時發(fā)現(xiàn)的腫瘤。又如已經(jīng)在患者CT片上看到肺部結(jié)節(jié)，醫(yī)師往往就會在X線胸片上發(fā)現(xiàn)以前讀片時并沒有發(fā)現(xiàn)的陰影，導(dǎo)致測量偏倚。三、研究人群是否包括臨床上應(yīng)用該試驗的各種病人；研究人群應(yīng)包括兩組：一組是用金標(biāo)準(zhǔn)確診“有病”的病例組，另一組是用金標(biāo)準(zhǔn)證實為“無病”的對照組。病例組應(yīng)包括各型病例：如典型和不典型，早、中與晚期病例，有無并發(fā)癥等，以便使診斷試驗的結(jié)果更具有臨床應(yīng)用的價值。診斷試驗實際上最有價值的是區(qū)分有病變的早期病人和易與該病混淆(癥狀、體征相同)的其他病。診斷試驗評價應(yīng)該選擇那些納入了臨床實踐中可能遇到、將使用這種試驗的各種病人。因此對照組可選用金標(biāo)準(zhǔn)證實沒有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病易混淆的病例，以明確鑒別診斷的價值，正常人一般不宜納入對照組，否則會夸大其靈敏度和特異度。眾所周知，終末期病人檢查時，試驗結(jié)果常有明顯的異常，因此被考核(或新的)診斷試驗很容易將晚期病人與正常人區(qū)分開來。典型的例子是癌胚抗原(CEA)在結(jié)腸癌診斷中的價值。最初的報道是測定36例晚期結(jié)腸、直腸癌病人的CEA，發(fā)現(xiàn)35例(97.2%)升高，對照組是沒有患結(jié)腸癌的其他病人，他們大多數(shù)CEA水平較低，因此文章作者認(rèn)為CEA是一項篩選結(jié)腸癌的有用試驗。而以后將試驗對象用于包括早期結(jié)腸癌以及有其他胃腸道疾病對象時，發(fā)現(xiàn)CEA檢查結(jié)果并不正確，不能將早期結(jié)腸癌病人與其他胃腸病人鑒別開來。因為在之前評價時沒有包括早期結(jié)腸癌病人和其他胃腸疾病病人。四、診斷試驗的方法描述是否詳細(xì)，能否重復(fù)。診斷試驗一定要有明確的實驗方法，清晰地實驗程序和正確的科學(xué)依據(jù)。其他研究者在相同條件下能夠重復(fù)進行該實驗，才具有實用性和臨床價值。診斷試驗的可重復(fù)性(repeatability) ，又稱精確性(precision)，是指診斷試驗在完全相同條件下，進行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。在研究中所有觀察測量幾乎都存在測量變異(measurement variation)，它可能來自觀察者間的變異、觀察者的自身變異、測量儀器、試劑的變異及研究對象的生物學(xué)變異(個體內(nèi)及個體間)等，這些變異也可同時存在。一般計量資料用標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)來表示，變異系數(shù)(CV)系用標(biāo)準(zhǔn)差除以均數(shù)所獲得的百分?jǐn)?shù)。計數(shù)資料用觀察符合率與卡帕(Kappa)值表示，觀察符合率又稱觀察一致率。2.診斷試驗評價指標(biāo)有哪些，各自基本概念和特點是什么，應(yīng)用價值？一、靈敏度和特異度靈敏度(sensitvity)是指由金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法確診有病的人群(病例組)中經(jīng)診斷試驗查出陽性結(jié)果人數(shù)的比例a/(a+c)，而病例組中診斷試驗未查出即結(jié)果陰性的人數(shù)比例c/(a+c)稱假陰性率，又稱漏診率，等于1-靈敏度。 特異度(specificity)是指由金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法確診無病的人群(對照組)中經(jīng)診斷試驗檢出陰性結(jié)果人數(shù)的比例d/(b+d)，而對照組中查出陽性的結(jié)果人數(shù)的比例b/(b+d)稱假陽性率，又稱誤診率，等于1-特異度。 當(dāng)試驗方法和陽性結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)固定時每個診斷試驗的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗正常和異常的臨界點會影響靈敏度和特異度。二、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值靈敏度和特異度是診斷試驗本身的特性，只考慮到病例組或?qū)φ战M每列內(nèi)診斷試驗結(jié)果的陽性率與陰性率的情況，然而在臨床實踐中醫(yī)師還更關(guān)心某診斷試驗是陽性結(jié)果時，患某病的可能性有多少，陰性結(jié)果時無該病的可能性有多少，這就是預(yù)測值(predictive value，PV)。陽性預(yù)測值(positive PV，+PV)是指試驗陽性結(jié)果中真患病的比例a/(a+b)，陰性預(yù)測值(negative PV，-PV)是指試驗陰性結(jié)果中真正未患病的比例d/(c+d)。在上面的例子中，將CPK水平定在80 IU，靈敏度和特異度分別為93%和88%，陽性和陰性預(yù)測值分別為93%和88%；將CPK水平定在240 IU；靈敏度和特異度分別為42%和99%，陽性和陰性預(yù)測值分別為99%和48%。 一般說來，越是靈敏的試驗(高靈敏度)，陰性預(yù)測值越高；反之特異性越高的試驗，陽性預(yù)測值越高。值得注意的是患病率(a+c)/N對預(yù)測值的影響要比靈敏度和特異度更為重要。三、陽性結(jié)果似然比和陰性結(jié)果似然比診斷試驗的靈敏度與特異度分別反映了患病人群和不患該病的對照人群試驗結(jié)果的信息，不能用于估計疾病發(fā)生的概率，計量數(shù)據(jù)臨界點的劃分會影響靈敏度與特異度結(jié)果。預(yù)測值盡管為臨床診斷提供了很好的信息，但受患病率影響明顯，也不能用于估計疾病發(fā)生的概率。似然比(1ikelihood ratio，LR)可以同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，即有病者得出某一試驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率可能性的比值。當(dāng)試驗結(jié)果只有陰性和陽性兩種結(jié)果時，似然比分為陽性試驗結(jié)果似然比和陰性試驗結(jié)果似然比：3.如何提高診斷試驗的效率？選擇患病率高的人群展開篩檢選用高靈敏度的篩檢實驗聯(lián)合實驗（并聯(lián)/串聯(lián)）1.什么是臨床指南？與研究原著、系統(tǒng)綜述有何不同？臨床指南以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，收集了最新多中心大樣本隨機對照臨床試驗(RCT)所獲得的研究結(jié)果或者RCT為基礎(chǔ)的系統(tǒng)綜述，也包括診斷試驗評價研究結(jié)果、隊列研究結(jié)果、病例分析與報告等，所有文獻均經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)性評價，分出證據(jù)的等級，再結(jié)合專家個人經(jīng)驗經(jīng)過充分討論形成的針對臨床疾病處理的共識意見。臨床指南系官方政府機構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文件，將規(guī)范化醫(yī)療與個體化醫(yī)療相結(jié)合，對提高醫(yī)療質(zhì)量起了重要的推動作用，其目的是為了規(guī)范醫(yī)療范圍，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用。2.舉例說明應(yīng)用臨床指南處理臨床問題一般包括哪些過程？指南應(yīng)用實例-依據(jù)指南處理消化性潰瘍(1) 臨床問題：患者，男，30歲，因上腹痛1月接受胃鏡檢查，診斷為Hp陽性十二指腸球部潰瘍，患者應(yīng)采取何種最佳治療方案？(2) 循證證據(jù)：既往認(rèn)為，消化性潰瘍的發(fā)生主要是胃酸與胃蛋白酶的損傷作用增強，而胃粘膜屏障作用減弱所致。制酸治療是主要的治療。自1983年幽門螺桿菌(Hp)發(fā)現(xiàn)以來，現(xiàn)已經(jīng)明確Hp在消化性潰瘍(胃潰瘍及十二指腸潰瘍)的發(fā)生和復(fù)發(fā)中起了重要作用。根除Hp不僅能加快潰瘍的愈合速度和愈合質(zhì)量，縮短療程，同時能明顯減少潰瘍病的復(fù)發(fā)。大量的RCT、Meta-分析等證據(jù)均證實了這一結(jié)果。同時，成本效果分析也證實根除Hp治療具有更好的成本效果。Maastricht3-2005共識意見提出Hp陽性的十二指腸潰瘍首選抗Hp治療。由于抗Hp治療方案較多，目前被大家普遍接受的方案是質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用兩種抗生素。一線治療方案為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或雷尼替丁枸緣酸鉍劑（RBC）bid克拉霉素 500mg bid阿莫西林 1000mg bid或甲硝唑500mg bid，至少服用7d。如一線治療失敗，即停藥46周后13C呼吸試驗(+)，且同時出現(xiàn)相應(yīng)癥狀者，可改用二線治療方案，即PPI bid+次枸緣酸鉍/次水楊酸鉍 120 mg qid+兩種抗生素，至少服用7d，若再次治療失敗者，則應(yīng)根據(jù)病人的具體情況或者細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗決定處理。(3) 證據(jù)評價：證據(jù)來源于循證醫(yī)學(xué)指南-Maastricht3-2005共識意見。在消化性潰瘍的治療中證據(jù)采用隨機雙盲臨床試驗、國際多中心臨床試驗，符合RCT原則。這些研究結(jié)果與根除Hp治療潰瘍預(yù)防復(fù)發(fā)的研究證據(jù)一致。各種治療方案的療效評價不一，以質(zhì)子泵抑制劑為中心的治療療效更好。同時，與病例選擇(初治或復(fù)治)、地區(qū)差異、不同抗菌藥物在不同地區(qū)的耐藥性比例、疾病種類(胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)等有關(guān)，療程在710d。各種不同質(zhì)子泵抑制劑在Hp根除率上沒有明顯差別。(4) 病例處理：處理該病例時，首選質(zhì)子泵抑制劑2種抗生素治療?？晒┻x擇的質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑，可供選擇的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑(替硝唑)、四環(huán)素等。采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程10d。根據(jù)該病例的情況，結(jié)合本地區(qū)特點，在上海，Hp對甲硝唑的耐藥性較高，兩種抗生素分別選擇阿莫西林和克拉霉素，治療后病人癥狀很快消失，4周后胃鏡復(fù)查見潰瘍完全愈合，Hp感染已清除。(5) 相關(guān)問題與處理：抗Hp治療后是否需要繼續(xù)制酸治療？對Hp陰性的消化性潰瘍病人如何處理，在“消化性潰瘍處理指南”中我們同樣可以找到針對這些情況的處理，以及出血、穿孔、幽門梗阻等潰瘍并發(fā)癥的處理。3.臨床指南在應(yīng)用過程中需要遵循哪些原則？1. 這個指南是否真實？（1） 是否完成了近12個月以來的全面的、能重復(fù)性的文獻綜述？（2） 證據(jù)是否有推薦分級、類別以及特定的范圍？2. 這個真實的指南能應(yīng)用于我的病人/醫(yī)院/社區(qū)嗎？（4個Bs）（1） 疾病的負(fù)擔(dān)（Burden）太低或病人太少不能保證實施嗎？（2） 病人或社區(qū)利益（Beliefs）與指南推薦的相符合嗎？（3） 實施這個指南時是否有不利協(xié)議（Bargain）?（4） 實施指南的一些障礙(Barriers)（地方的、政府的、合法性等）太大不能克服嗎？1. 如何評價一篇預(yù)后研究的論文？有關(guān)預(yù)后的EBM步驟這些文獻結(jié)果是否真實？(1)是否有一個具有代表性的而且定義明確的患者樣本群，都在病程相同起點開始隨訪？(2)隨訪時間是否足夠長，隨訪是否完整？(3)對結(jié)果的評定標(biāo)準(zhǔn)是否客觀，沒有偏倚？(4)是否對重要因素進行校正？2研究的結(jié)果是什么？(1)在一段特定時間內(nèi)，所研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大？(2)對所研究結(jié)果發(fā)生的可能性的估計是否精確？3研究結(jié)果對我的患者是否有幫助？(1)文獻中的患者是否與我的患者相似？(2)研究結(jié)果是否可以直接用于臨床，有助于向患者解釋？2. 造成預(yù)后研究中的樣本代表性不足常見的原因是什么？造成樣本選擇性偏倚的因素包括樣本是一個非隨機樣本，如志愿者、住院患者等；忽略了比較難隨訪的患者；入組時