椎間盤突出的法醫(yī)臨床學(xué)研究

椎間盤突出的法醫(yī)臨床學(xué)研究 椎間盤突出的法醫(yī)臨床學(xué)研究 【關(guān)鍵詞】椎問盤突出；鑒定；法醫(yī)臨床學(xué)【中圖分類號】 d919 4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 b【文章編號】 1007 9297(2006)02 0150 03 一、局部解剖椎問盤是連結(jié)相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤，由兩部分組成，中央部為髓核，周圍部為纖維環(huán)，保護(hù)髓核并限制其向周圍膨出。椎問盤具有 “ 彈性墊 ” 樣作用，可緩沖外力對脊柱的震動，也可增加脊柱的運動幅度。椎間盤的鄰近結(jié)構(gòu)有上下軟骨終板、椎體及其附件，前后有前縱韌帶、后縱韌帶與脊髓兩側(cè)的軟組織。 1l 二、病因及機制鄧振華 認(rèn)為， 15 3o 歲年輕人中腰椎問盤突出的發(fā)生與損傷有明顯的關(guān)系，如背部受劇烈打擊，從高處墜落、汽車撞倒、拾重物時使用暴力等。壯年成人椎問盤退變可緩慢發(fā)生髓核和纖維環(huán)退變組織的突出而年輕人的椎問盤損傷多為纖維環(huán)的突然撕裂髓核突出且常伴有軟骨板的破裂并向椎管內(nèi)的移位。椎間盤損傷的誘因為不太嚴(yán)重的損傷或日?；顒尤鐝澭鼟叩鼗蛳匆?。多數(shù)椎問盤突出癥者年齡為3o 5o 歲。髓核突出常為外傷所致，壓迫神經(jīng)根并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀與體征。腰椎問盤突出有一半以上的傷者，有不同程度的腰部慢性損傷史。腰部慢性損傷常出現(xiàn)腰椎間盤突出癥 狀，此癥狀出現(xiàn)是在原來椎問盤退變基礎(chǔ)之上。脊柱畸形或脊柱生理曲度的改變從事重體力勞動的過度負(fù)荷，長期損傷等是潛在不利因素。 21 但 martin31 認(rèn)為外傷只是引起椎間盤突出的誘因。雷霖研究認(rèn)為外傷性頸椎問盤突出癥發(fā)病機理均為頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)后前額部著地的受傷方式。三、生物力學(xué)基礎(chǔ) brown51與 galante61分別揭示椎問盤載荷一變形是非線性關(guān)系，同時也測出椎問盤纖維環(huán)是非均質(zhì)結(jié)構(gòu)纖維環(huán)在拉伸狀態(tài)下具有各自的特性。 morris l7i 證明椎問盤有很大的內(nèi)穩(wěn)定性。 brown等 51在除去脊柱后部結(jié)構(gòu)的 腰椎運動節(jié)段上進(jìn)行了一系列靜力學(xué)實驗，他們發(fā)現(xiàn)，負(fù)荷為 2o 時首先出現(xiàn)終板骨折，繼而出現(xiàn)椎體骨折，未發(fā)現(xiàn)椎問盤破裂突出。 brown 同時也發(fā)現(xiàn)椎體的這種骨折與椎問盤變性與否無關(guān)。大量研究證實，屈曲與扭轉(zhuǎn)載荷對椎間盤的破壞比壓縮載荷要大得多。 8-lol 劉雷等 111 證明垂直壓縮及屈曲壓縮載荷下，正常椎問盤的胸 12 腰 1 椎活動節(jié)段椎體上、下終板的中央及骨松質(zhì)鄰近終板的中央部位應(yīng)力值最高，椎問盤纖維環(huán)的后外側(cè)應(yīng)力集中；退變椎問盤的胸 12 腰 1 椎體骨松質(zhì)的應(yīng)力分布相對平均，鄰近終板的中央部應(yīng)力水平減低，周邊部分水平相應(yīng) 上升，椎間盤纖維環(huán)的后側(cè)應(yīng)力集中：屈曲分離載荷下，退變椎間盤的胸 12 腰 1 椎與正常相比，后部結(jié)構(gòu)的應(yīng)力水平明顯增高。后縱韌帶、脊上、脊問韌帶所受拉力最大。婁明武等 121 利用 17 具新鮮尸體探討復(fù)合外力在椎間盤破裂中的作用及纖維環(huán)破裂的形式結(jié)果顯示復(fù)合外力是導(dǎo)致纖維環(huán)破裂的直接和重要因素甚至可導(dǎo)致椎間盤疝。纖維環(huán)破裂的形式為環(huán)形、橫形和放射形，纖維環(huán)破裂可促進(jìn)椎間盤的退行性病變。馮宇等 131 進(jìn)行了椎體位移與椎間盤內(nèi)壓力變化的實驗研究，結(jié)果顯示當(dāng)椎體后仰時椎問盤后外側(cè)壓力增加明顯 (p<；0 o1)，椎體 前傾時椎問盤后外側(cè)壓力減小明顯 (p<；0 o1)，而當(dāng)椎體恢復(fù)原位，壓力恢復(fù)原水平兩者無顯著差異 (p>；0 05)，因此椎體位移使相鄰椎問盤局部應(yīng)力發(fā)生變化，椎體后仰時下方椎問盤后外側(cè)壓力明顯增大四、病理生理 bartels 等【 l 4l 觀察到人體椎間盤中央部氧濃度最低，由內(nèi)向外逐漸升高；乳酸濃度表現(xiàn)則相反。腰椎軟骨終板為透明軟骨，其細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分是蛋白【作者簡介】鄭杏斌 (1974一 )，男，漢族，湖北仙桃人，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系在讀碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究與檢案。 tel：+86 27 63154083： e mail： zxb9423 yahoo corn ca【通訊作者】張玲莉 (1955 一 )，女，漢族，湖北武漢人，副教授，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究工作。 tel： +86 27 83692955 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2006年第 13 卷 (第 2 期 )聚糖。蛋白聚糖，特別是與膠原結(jié)合的蛋白聚糖，具有較強的吸引和結(jié)合無機離子 (如 ca )的能力。已證實軟骨蛋白聚糖對軟骨鈣化有明顯的抑制作用。 15l 軟骨骨 化時必伴有蛋白聚糖的解聚。董凡等 l61 報道增齡過程及異常應(yīng)力使腰椎軟骨終板蛋白聚糖含量下降 ，除影響終板承載能力外，還促使終板鈣化。椎間盤細(xì)胞生物學(xué)特性改變使細(xì)胞外基質(zhì)成分發(fā)生重塑。其膠原、蛋白聚糖組成類型和含量，彈性蛋白、水含量均發(fā)生變化，其中以蛋白聚糖的不可逆損失最為顯著。椎間盤蛋白聚糖對椎間盤物質(zhì)交換、水和滲透壓平衡、組織粘彈特性以及承受各種應(yīng)變頻率的關(guān)節(jié)機械功能起重要作用。 l7】陳立等 1sl 觀察長時間異常應(yīng)力環(huán)境下兔頸椎軟骨終板蛋白聚糖 (pg1 含量及組分的變化，結(jié)果顯示對照組終板阿利新藍(lán)染色和 pg 各組分的含量未發(fā)生顯著變化，試驗組阿利新藍(lán)染色變淺 pg 總量、硫酸軟骨素 (cs)和硫酸角質(zhì) 素 (ks)比值、透明質(zhì)酸 (ha)含量明顯下降 (p<；0 05)，并隨著異常應(yīng)力的作用時間延長而變化更為顯著 (p<；0 011。退變性椎間盤突出的病理生理還與營養(yǎng)改變、基質(zhì)重塑、膠原重塑、彈性蛋白的損傷與改變、基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制劑的代謝異常有關(guān)。 191 五、影像學(xué)診斷椎間盤突出的影像學(xué)檢查最常見的為 x 線平片、 ct 與 mri。 x線平片上腰椎間盤突出癥可表現(xiàn)為正常， 部分病人亦可顯示非特異性征象，如生理曲度異常、椎間隙寬度改變、真空現(xiàn)象、椎間盤鈣化、schmorl 氏結(jié)節(jié)、骨質(zhì)增生等變化。 191 ct 表現(xiàn)可歸納為 3 類： (1)直接顯示突出物； (2)壓迫征象，如硬膜囊、神經(jīng)根軸受壓變形、移位； (3)伴發(fā)征象，如顯示黃韌帶肥厚、椎體及小關(guān)節(jié)骨贅、側(cè)隱窩狹窄等。 mri 表現(xiàn)也可歸納為 3 類： (11 直接征象，可清楚顯示髓核突出的部位、方向、大小、形狀及椎間盤信號強度的改變可推測退變程度； (2)壓迫征象，如硬膜囊、神經(jīng)根受壓、硬膜外脂肪變形、移位或消失； (31 間接征象，如椎間隙狹窄等。有些學(xué)者和實際工作者對急性椎問盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了有益的探討將在以下部分述之。六、法醫(yī)學(xué)鑒定人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn) (試行 )第 43 條規(guī)定，外傷性椎間盤突出構(gòu)成輕傷。在法醫(yī)臨床檢案實踐中鑒別椎間盤突出是單純由此次外傷引起還是在原有椎間盤退變的基礎(chǔ)上此次外傷共同作用的結(jié)果具有十分重要的意義。在椎間盤突出的法醫(yī)學(xué)鑒定方面，許多法醫(yī)臨床鑒定人和學(xué)者進(jìn)行了很多有益的研究與 151 探討。徐宏云等【 20】認(rèn)為外傷性椎間盤突出的法醫(yī)學(xué)鑒定要點如下： (1)有明確的外傷史，且暴力較大，暴力作用方式符合引起椎間盤突出的致傷方式。 (2)應(yīng)常規(guī)作 x ray、 ct 或 mri 檢查以明確診斷即了解是否壓迫脊神經(jīng)或脊髓，若有壓迫癥狀還應(yīng)作相應(yīng)的肌電圖檢查 。 (3)椎間盤突出的局部癥狀 (即頸腰痛等 )應(yīng)在外傷后立即出現(xiàn)，神經(jīng)壓迫癥狀應(yīng)在外傷后短期內(nèi)出現(xiàn)，且傷前無類似的發(fā)作病史。 (4)如在 1 個月內(nèi)手術(shù)治療的，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)突出之椎間盤與周圍組織及神經(jīng)根無明顯粘連：未做手術(shù)且有椎間盤突出的可作相應(yīng)的檢查，如作神經(jīng)根麻醉，然后作直腿抬高試驗，應(yīng)為陰性。 (5)如局部存在新鮮脊椎骨折或脫位，則宜以脊柱骨折或脫位為依據(jù)作出鑒定。 (6)尤其要注意以下兩種類型的椎間盤突出的法醫(yī)學(xué)鑒定： 對于原有椎間盤突出病史，本次外傷加重出現(xiàn)椎管阻塞癥的，可根據(jù)所受暴力作用的方式、強弱及具體案情 ，酌情考慮。 對于年齡較大 ，原有相似椎間盤突出癥狀，暴力輕微或所受暴力不符合椎間盤突出形成機理或損傷時腰椎已有明顯退行性改變的，一般只說明傷病關(guān)系，不宜評定傷情。薄召利 211 結(jié)合在實際工作中遇到的兩個案例就鑒定椎間盤突出的有關(guān)問題進(jìn)行了探討。他認(rèn)為鑒定中要仔細(xì)詢問當(dāng)事人、見證人詳細(xì)了解被傷經(jīng)過及傷者當(dāng)時體位，分析有無造成身體的過度屈曲、后伸、側(cè)彎或縱向積壓的外力作用。急性外傷導(dǎo)致的椎間盤突出者，其就診時主訴常為突發(fā)的劇烈腰痛或伴有坐骨神經(jīng)痛。而陳舊性腰椎間盤突出病人其腰痛、坐骨神經(jīng)痛癥狀常已有緩解，甚至消失，被檢者在最初的主訴 中往往缺乏相應(yīng)的癥狀或與急性椎間盤突出應(yīng)出現(xiàn)的癥狀不符。蘭振武等 從實際案件鑒定中就椎間盤突出的傷情鑒定提出了幾條具體意見： (1)從 ct 照片上鑒別椎間盤突出的新舊程度。如椎間盤突出已有鈣化，屬陳舊性病變與外傷無直接因果關(guān)系。 (2)多節(jié)椎間盤突出或伴有骨質(zhì)增生等改變屬于退行性變不支持鑒定輕傷。 (3)椎間盤膨出屬于退行性變化。 (4)由外傷到出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀之間出現(xiàn)間隔的一般不予認(rèn)定。 (5)頸椎間盤退行性變導(dǎo)致突出引發(fā)的臨床癥狀屬于頸椎病范疇。 (6)外力可以誘發(fā)椎間盤突出癥狀的出現(xiàn)或加重。范華麗等 認(rèn)為，根據(jù)一 次受重傷外力立即發(fā)生椎間盤突出典型癥狀及體征， x 線、 ct、 mri 顯示骨損傷及椎間盤突出，且損傷與椎間盤突出癥之間存在直 152 接因果關(guān)系 (損傷參與度 75 100 )，評定為輕傷：若損傷影響到脊髓神經(jīng)功能或損傷多根神經(jīng)，評定為重傷；若損傷后立即出現(xiàn)椎間盤突出，x 線顯示椎間盤突出外還有退行性改變，且外力作用不大，無骨損傷，損傷與椎間盤突出癥之間系間接因果關(guān)系，損傷參與度為 25；若外力作用損傷后逐漸出現(xiàn)椎間盤突出癥， x 線未發(fā)現(xiàn)脊柱損傷，有明顯脊柱及椎間盤退行性改變，損傷與椎間盤突出癥之間系間接因果關(guān)系 ，損傷參與度為 12 5。趙宗文等【 24】對腰椎間盤突出癥的突出物進(jìn)行了 ct 定性分析。他們認(rèn)為突出物呈半圓弧形，圓弧面積約1 2 圓面積，圓弧飽滿，邊緣光滑呈高張力狀態(tài)，密度均勻，判斷為急性突出；突出物呈淺雙圓弧形，圓弧面積約 1 4 1 3 圓面積，邊緣不光整，密度不均勻且較高，判斷為慢性。劉大荒等 1251 在椎間盤突出的定量的研究方面作了很有意義的嘗試。其利用 ct 值來判斷椎間盤突出的時間。其結(jié)果顯示為：受傷時間 0 d 6 個月左右，椎間盤突出部分的平均 ct 值：頸 79 hu、胸 87 hu、腰 51hu，受傷時間越短， 突出部分的 ct 值較同層中心部的 ct 值就越低，最低可達(dá)30 hu，反之則隨著受傷時間的延長，突出部分與中心部分 ct 值的差距會逐漸縮小、相同及增大，即傷后 6 個月以內(nèi)，突出部分的 ct 值較同層中心部的 ct 值為低，達(dá) 15 hu 以上， 6 個月后突出的 ct 值和同層中心部的 ct 值基本相同或略高， 1 年以后突出部分較中心部分的 ct 值明顯增高，甚至達(dá)到邊緣區(qū)的 ct 值。該作者后來又對 100 例自傷椎間盤突出病人進(jìn)行椎間盤未疝出部中心區(qū)域髓核 (ct值以 a表示 )與椎間盤疝出部中心區(qū)域髓核的 ct 值 (以 b 表示 )測量、對比，將二者的差值稱為椎間 盤突出時間判定參數(shù)。在兩種不同型號的 ct 機上，顯示結(jié)果 (任選一種 )為：突出 1 天 3 月： a>；b(17 43)； 4月半年： a<；b(接近或 <；15)；半年 1 年： a<；b (25 左右 )；1 年以上： a<；b(>；251 263 總之，作為法醫(yī)臨床學(xué)實際工作中難點之一，椎間盤突出的鑒定還有待進(jìn)一步研究。在損傷與疾病的鑒別、突出時間的較為準(zhǔn)確的判定、各種因素的參與度鑒定等方面還需廣大法醫(yī)工作者進(jìn)一步努力。參考文獻(xiàn) 1 柏樹令主編系統(tǒng)解剖學(xué)m第 5 版北京：人民衛(wèi)生出版社， 2001： 43 952 秦啟生主編法醫(yī)臨床學(xué) fm第 3 版北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：法律與醫(yī)學(xué)雜志 2006年第 13卷 (第 2期 )159 16【 jf31 martin g the role of trauma in disc protrusion n z med， 1978， 87： 20841 雷霖外傷性頸椎間盤突出癥 j浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2003， 2(5)： 101f51 brown t， hansen rj， yoga aj some mechanical tests on the lumbarsacraldiskj bone join surg， 1957， 39a： 1 1256 galante jq tensil properties of the human lumbar annulus fibrousj acta orthop scand， 1967(supp1)： lo07 morris jm，lucas db， bressler b role of the trunk in stability of thespinej bone joint surg， 1974， 56a： 6758 adams ma， hutton wc the relevance of torsion to the mechanicalderangement of the spinej spine， 1981， 6： 2419 farfan hf， cossette jw，roberson gh， et a1， nle efects of torsion onthe lunbar interertebral joints： the role 0f torsion in the productionof disc degenerationj bone joint surg,1970， 52a：46810 rolander sd， blair we deformation and fracture of the lumb ar verte bral end-platej orthopaedic clin north am，1975， 6： 7511 劉雷，裴福興，宋躍明，等破壞載荷下椎間盤對胸腰段脊柱應(yīng)力分布影響的研究 j】創(chuàng)傷外科雜志， 2002， 4(3)：145n14812 婁明武，褚麗娟，王英久，等腰椎間 盤的生物力學(xué)研究 j】中華放射學(xué)雜志， 1999， 33(10)： 713-71513 馮宇，高燕，張國榮，等椎體位移與椎間盤內(nèi)壓力變化的實驗研究 j中國骨傷， 2001， 14(2)： 83n8414 bartels em， fairbank jc， winlove cp， et a1 oxygen and lactateconcentration measured in vivo in the intervertebral discs of patientswith scoliosis and back painj spine， 1998， 23(1)15 梁之