急性冠脈綜合征診斷標準及治療.ppt

急性冠脈綜合征診斷標準及治療 楊人強南昌大學第二附屬醫(yī)院 急性ST段抬高型心肌梗死 ACS臨床分類 AndersonJL etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 e157 HammCW etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 入院 UA 不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI 非ST抬高型心肌梗死STEMI ST段抬高心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死癥狀 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部 可向左上臂 下頜部 背部或肩部放射 有時疼痛部位不典型 可在上腹部 頸部 下頜等部位 疼痛常持續(xù)20min以上 通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫 燒灼感 常伴有呼吸困難 煩躁不安 出汗 惡心 嘔吐或眩暈等 女性不典型胸痛較為常見 而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn) 急性ST段抬高型心肌梗死體征 心率多增快 下壁心?？珊喜⑷華VB 心尖部第一心音減弱 可出現(xiàn)第三心音或第四心音 甚至出現(xiàn)奔馬律 除早期血壓可增高外 幾乎所有患者血壓都較前降低 可有與心律失常 休克或心力衰竭有關(guān)的相應體征 急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查 心電圖 心電圖特征性改變 相鄰2個或以上的導聯(lián) ST段呈弓背向上抬高 病理性Q波 T波由高尖到逐漸倒置的動態(tài)變化 部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變 即R波增高 ST段壓低和T波直立并增高 也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導阻滯 急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查 心電圖 心電圖動態(tài)性改變起病數(shù)小時內(nèi) 心電圖先出現(xiàn)高尖T波 數(shù)小時后 ST段出現(xiàn)弓背向上抬高 與直立的T波連接形成單相曲線 數(shù)小時至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波 同時R波減低或消失 Q波在3d 4d內(nèi)穩(wěn)定不變 以后70 80 永久存在 在早期如不進行治療干預 ST段抬高持續(xù)時間較長 逐漸回到基線水平 T波則變?yōu)槠教够虻怪?數(shù)周至數(shù)月后 T波出現(xiàn)對稱性倒置 可持久存在 也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復正常 急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查 血清心肌損傷標記物 診斷心肌梗死的最佳血清標記物是cTnT cTnI 如果不能檢測肌鈣蛋白 替代指標是CK MB STEMI血清心肌損傷標記物應有動態(tài)變化 如臨床疑有再發(fā)心肌梗死 應連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標記物 例如肌紅蛋白 CK MB等 以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間 標志物升高和檢測時間詳見附件 急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查 超聲心動圖 主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運動減低 無運動甚至反向運動 超聲心動圖是診斷心肌梗死機械并發(fā)癥 室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段 急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準 注 符合前兩項條件時 即確定診斷為STEMI 不能因為等待心肌標志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始 時間就是心肌 時間就是生命 AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵 急診應在10分鐘內(nèi)完成臨床檢驗和18導聯(lián)ECG 做出AMI的診斷 詢問缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法 老年人和有心肌梗死病史的患者 心肌標志物檢查尤其是肌鈣蛋白對于AMI有重要的診斷價值 急性ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇 溶栓后PCI 急性ST段抬高型心肌梗死應立即使用的藥物 急性STEMI的急診治療以再灌注 包括溶栓和急診PCI 為主 藥物治療為輔 目標是實現(xiàn)閉塞冠脈的再通緩解癥狀 無禁忌證的患者 立即舌下含用硝酸甘油0 5 1 0mg 每5分鐘重復一次 總量不超過1 5mg抗血小板 確診后立即使用阿司匹林100 300mg嚼服和氯吡格雷300 600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍 消化道出血者 立即給予氯吡格雷300 600mg口服 次日起75mg d維持抗凝 主張所有STEMI患者 急性期均進行抗凝治療 阻滯劑 無禁忌者立即使用 阻滯劑調(diào)脂藥物 無禁忌者立即使用他汀類藥物ACEI ARB 無禁忌證患者立即使用ACEI類 對于不能耐受ACEI的患者 使用ARB 急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇及依據(jù) 溶栓后PCI 急性ST段抬高型心肌梗死治療方案 直接PCI 注 急診PCI指標 從急診室至血管開通 門 球時間 door to balloontime 90分鐘 起病12小時內(nèi)實施急診PCI治療 時間超過12小時 如患者仍有缺血性疼痛證據(jù) 或血流動力學不穩(wěn)定 或合并心源性休克者 仍應實施急診PCI治療 一般治療 再灌注治療 直接PCI 靜脈溶栓 急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇 溶栓后PCI 急性ST段抬高型心肌梗死治療方案 靜脈溶栓 溶栓藥物使用方法尿激酶 150萬單位 于30分鐘內(nèi)靜脈滴注 配合肝素皮下注射7500 10000u 每12小時1次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 鏈激酶或重組鏈激酶 150萬單位于1小時內(nèi)靜脈滴注 配合肝素皮下注射7500 10000u 每12小時1次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 重組組織型纖溶酶原激活劑 rt PA 50mgrt PA8mg靜脈注射 42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注 配合肝素靜脈應用 方法同上 一般治療 再灌注治療 直接PCI 靜脈溶栓 急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇 溶栓后PCI 急性ST段抬高型心肌梗死治療方案 溶栓后早期PCI 中國PCI指南2012 簡本 中華心血管病雜志 2012 4月 40 271 277 急性ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死治療流程 入院檢查或術(shù)前準備 入院檢查或術(shù)前準備 急性ST段抬高型心肌梗死治療流程 術(shù)后處理及監(jiān)測 急性ST段抬高型心肌梗死治療流程 PCI ACS患者急性期和長期心血管風險高 藥物治療需要規(guī)范化 AndersonJL AdamsCD AntmanEM etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 157 急性ST段抬高型心肌梗死治療用藥 雙抗治療為STEMI患者帶來顯著的急性期獲益 CLARITY研究是雙盲 隨機 安慰劑對照的國際多中心研究 研究對象是發(fā)病12小時以內(nèi)的STEMI患者 隨機分組后在使用溶栓 肝素和ASA的同時 一組加氯吡格雷300mgLD 75mgMD 另一組加安慰劑 28 n 1 752 n 1 739 溶栓 肝素和ASA150 325mg 氯吡格雷300mg負荷劑量 75mg每日維持 安慰劑 隨機 主要終點 2 8天 血管造影發(fā)現(xiàn)動脈閉塞 TIMI血流分級0 1級 或動脈造影前發(fā)生死亡 心梗次要終點 30天 心血管死亡 再發(fā)心?；?qū)е滦栊醒\重建的缺血復發(fā) 給予研究藥物直至行動脈造影 2 8天 或出院 至多8天 臨床隨訪直至第30天 SabatineMS CannonCP GibsonCM etal NEnglJMed 2005 352 12 1179 89 2 8天動脈閉塞或死亡或心梗 CLARITY研究結(jié)果 在急性期溶栓治療同時使用氯吡格雷300mgLD 75mgMD ASA的雙抗治療 可顯著減少早期死亡 心梗和動脈閉塞的發(fā)生 RRR 36 P 0 001 雙抗治療可使STEMI患者2 8天缺血風險下降36 SabatineMS CannonCP GibsonCM etal NEnglJMed 2005 352 12 1179 89 n 1752 n 1739 CLARITY研究結(jié)果 STEMI患者急性期溶栓治療同時使用雙抗治療30天 顯著降低死亡 心?；蚓o急血運重建的發(fā)生率 30天心血管死亡或心梗或血運重建 14 1 11 6 雙抗治療30天顯著降低STEMI患者缺血風險達20 時間 天 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 安慰劑 ASA 氯吡格雷 ASA OR 20 p 0 03 終點事件累積發(fā)生率包括心血管源性死亡 心肌梗死再發(fā)以及由于缺血再發(fā)作需要緊急接受血管成形術(shù) OddsRatio OR 在心血管死亡 再?；?qū)е戮o急血運重建的缺血復發(fā)方面的危險比 SabatineMS CannonCP GibsonCM etal NEnglJMed 2005 352 12 1179 89 入院時 PCI術(shù)前300mg氯吡格雷負荷劑量可帶來更大獲益 JAMA 2005 294 1224 1232 PCI CLARITY研究是在CLARITY研究中接受PCI治療的STEMI患者 共1863例 結(jié)果顯示 入院時和PCI術(shù)前給予氯吡格雷300mg負荷劑量可以最大程度降低事件發(fā)生率 按患者入院后是否接受氯吡格雷負荷劑量預處理和是否在PCI術(shù)前給予氯吡格雷300mg負荷劑量進行分組 主要終點 30天心血管死亡 PCI后再?；蜃渲械氖录l(fā)生率 30天心血管死亡 PCI后再梗或卒中的事件發(fā)生率 急性ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死健康教育 急性ST段抬高型心肌梗死出院標準 患者出院前應對其進行健康教育 危險因素控制等二級預防宣講 非ST段抬高型急性冠脈綜合征 非ST段抬高型急性冠脈綜合征癥狀 UA有以下臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)作在休息時 持續(xù)時間通常在20min以上 其中包括變異性心絞痛 通常為自發(fā)性 其特點是一過性ST段抬高 多數(shù)自行緩解 初發(fā)心絞痛 1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛 可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存 惡化勞力型心絞痛 既往有心絞痛病史 近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重 發(fā)作次數(shù)頻繁 時間延長或痛閾降低NSTEMI的胸痛與UA相似 但是比UA更嚴重 持續(xù)時間更長 也有一些患者臨床癥狀不典型 尤其是老年人 以較嚴重的胸悶 氣短為首要癥狀 非ST段抬高型急性冠脈綜合征體征 常伴隨胸痛出現(xiàn)心率加快和血壓增高 高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加 也可能出現(xiàn)第三心音 心動過緩或心動過速 以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征 非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查 心電圖 對可疑NSTE ACS患者應立即行心電圖檢查心電圖ST T動態(tài)變化是診斷NSTE ACS的可靠手段 但是心電圖正常 不能完全排除ACSNSTE ACS患者靜息心電圖可出現(xiàn)相鄰2個或以上的導聯(lián)ST段下移 0 1mV和T波倒置 NSTEMI的心電圖ST段下移和T波倒置比UA更明顯和持久 并有系列演變過程 偶有一過性束支傳導阻滯UA和NSTEMI的鑒別除了心電圖外 應根據(jù)血清心肌損傷標記物水平是否升高 非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查 血清心肌損傷標記物 血清心肌損傷標記物包括肌紅蛋白 CK MB cTnT或cTnI 應密切觀察心肌損傷血清標記物 注意其動態(tài)變化 如臨床疑有再發(fā)心肌梗死 應連續(xù)測定血中存在時間短的心肌損傷標記物 例如肌紅蛋白 CK MB等 以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間 標志物升高和檢測時間詳見附件 非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查 超聲心動圖 在急性期 超聲心動圖有助于發(fā)現(xiàn)缺血性室壁運動異常 并評估左室收縮功能和患者的臨床預后 非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查 冠狀動脈造影 NSTE ACS患者具有以下情況時應視為冠狀動脈造影的強適應證 心絞痛反復發(fā)作 胸痛持續(xù)時間較長 藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影 以決定是否急診介人治療或急診CABG 活動耐量明顯減低 梗死后心絞痛 陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛 嚴重心律失常 LVEF 40 或充血性心力衰竭 不穩(wěn)定心絞痛診斷標準 注 心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低 抬高 變異型心絞痛 和T波倒置 低平 高尖等動態(tài)改變 應當注意 表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷 一定要動態(tài)觀察心電圖 發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷 不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標志物可以輕度升高或不升高 這與心肌損傷的程度有關(guān) 反復缺血性胸痛可以導致心肌損傷累積 使cTnT I CK MB水平升高 但達不到心肌梗死的診斷標準 非ST段抬高型心肌梗死診斷標準 NSTMI的胸痛與UA相似 但是比UA更嚴重 持續(xù)時間更長 也有一些老年人 以較嚴重的胸悶 氣短為首要癥狀 與STEMI不同 此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高 而是ST段壓低和T波倒置等動態(tài)變化 非ST段抬高型急性冠脈綜合征 ACS危險分層有效指導臨床決策 ACS患者存在不同的臨床 ECG 酶或標志物特征 發(fā)生嚴重心血管不良預后的風險差異很大 二分法危險分層 如正常或升高的肌鈣蛋白 ECG正?；虍惓?的準確性不夠 危險分層有助于正確選擇早期治療策略 介入或藥物 Toprovidemoreaccurateprognosticinformation andtotargettreatmentmoreappropriately morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired 臨床需要更為合適 準確 且簡單實用的危險分層工具 FoxKA etal BMJ 2006 333 1091 ATYan etal AMHeartJ 2004 148 1020 1007 BMJ 2006 online 38985 646481 55 ACS患者的危險評估標準 GRACEACS風險模型 網(wǎng)頁版計算器http www outcomes umassmed org grace 可以從iphone的appstore和安卓系統(tǒng)的電子市場下載免費的GRACErisk計算器 GRACE危險評分是多指標 多級分值的評分系統(tǒng)包括年齡 心率 血壓 ECG 心肌酶等常規(guī)指標 及Killip分級 心臟驟停 肌酐值等相關(guān)危險因素 ACS危險分層對治療策略的影響 國內(nèi)外權(quán)威指南推薦 首次評估應在入院24小時內(nèi)完成 復查應在出院前1周內(nèi)進行急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略 保守或介入治療 對于STEMI患者 應該積極進行再灌注治療 PCI能有效降低STEMI總體死亡率對于NSTE ACS患者 中高危患者 建議選擇早期PCI治療 低危者 建議早期保守治療在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的長期二級預防治療 中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志 2009 37 1 4 25 急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組 中華內(nèi)科雜志 2009 48 9 793 8 AndersonJL AdamsCD AntmanEM etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 157 非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇 非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇 非ST段抬高型急性冠脈綜合征應立即使用的藥物 緩解癥狀 無禁忌證的患者 立即舌下含用硝酸甘油0 5 1 0mg 每5分鐘重復一次 總量不超過1 5mg抗血小板 確診后立即使用阿司匹林100 300mg嚼服和氯吡格雷300 600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍 消化道出血者 立即給予氯吡格雷300 600mg口服 次日起75mg d維持抗凝 主張所有STEMI患者 急性期均進行抗凝治療 阻滯劑 無禁忌者立即使用 阻滯劑調(diào)脂藥物 無禁忌者立即使用他汀類藥物ACEI ARB 無禁忌證患者立即使用ACEI類 對于不能耐受ACEI的患者 使用ARB 非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇 有下列情況時 可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影 對于沒有嚴重合并疾病 冠狀動脈病變適合PCI者 實施PCI治療 在強化藥物治療的基礎(chǔ)上 靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作 心肌標志物升高 TNT或TNI 新出現(xiàn)的ST段明顯壓低 心力衰竭癥狀或體征 新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流 血流動力學不穩(wěn)定 持續(xù)性室性心動過速 在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā) 在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者 可應用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù) IABP 非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇 PCI 對于左主干病變 3支血管病變或累及前降支的2支血管病變 且伴有左室功能不全或糖尿病者首選 對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實施PCI干預的患者如狹窄程度 50 僅小面積可能受累 病變或患者自身條件不允許 應積極藥物治療或考慮CABG 非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇 CABG 非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療方案選擇 對于危險程度不高 沒有高危特征的患者可先行單純藥物治療 包括抗缺血 抗凝和抗血小板治療等 入院檢查或術(shù)前準備必查項目是保證介入治療安全 有效開展的基礎(chǔ) 術(shù)前必須完成 對于檢查的異常結(jié)果應予以分析 適當干預和糾正 對于檢查發(fā)現(xiàn)有介入治療禁忌證 或合并其他疾病不宜在本次住院期間進行介入治療的患者 應考慮實施介入治療之外的其他治療 非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程 術(shù)前準備上述相關(guān)檢查 有助于鑒別診斷和預測預后 腦鈉肽 BNP 顯著升高的患者 遠期預后差 死亡率高 D 二聚體升高合并低氧血癥往往提示肺栓塞的可能性大 血沉 C 反應蛋白或高敏C 反應蛋白升高 可能存在急性炎癥反應 特別是免疫系統(tǒng)疾病活動期 這些患者均不適合介入治療 非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程 PCI 術(shù)后 非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療流程 PCI ACS患者急性期和長期心血管風險高 藥物治療需要規(guī)范化 AndersonJL AdamsCD AntmanEM etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 157 非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療用藥 n 6 259 n 6 303 UA NSTEMI患者 波立維300mg負荷劑量 75mg每日維持 安慰劑 隨機 雙盲治療3 12個月 平均隨訪時間為9個月 癥狀發(fā)作24小時內(nèi)入院 n 12562 阿司匹林75 325mg 阿司匹林75 325mg 出院隨訪 1個月隨訪 3個月隨訪 6個月隨訪 9個月隨訪 12個月隨訪 CURE研究是雙盲 隨機