妊娠劇吐的補(bǔ)液治療.ppt

妊娠劇吐的補(bǔ)液治療 首先是快速補(bǔ)足糖分 以此解決因能量不足引起的白蛋白分解 脂肪動(dòng)員產(chǎn)生的酮癥酸中毒及緩解肝臟負(fù)擔(dān) 一直補(bǔ)足到尿酮體陰性 此時(shí)尿糖可達(dá) 這是最最基礎(chǔ)的 其次是補(bǔ)足總液體和補(bǔ)足鉀 一 原則 通過(guò)病程 體重下降情況和皮膚等外在表現(xiàn)判斷患者失水和脫水情況 補(bǔ)足總液體量每日 3000ml 注意糖鹽的配搭 二 方法 長(zhǎng)時(shí)間劇吐的患者 因?yàn)橛袡C(jī)體的代償 其全身實(shí)際丟失的水和電解質(zhì)以及由此而來(lái)的需要量 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我們從血清指標(biāo)估算的缺乏量 再次是其他電解質(zhì) 酸堿平衡和維生素 三 補(bǔ)液計(jì)量依據(jù) 評(píng)估已經(jīng)丟失量 預(yù)計(jì)繼續(xù)流失量 劇者一天4 5g都不為多 以動(dòng)態(tài)血鉀為指標(biāo) 只要液體足量 維持尿量 確保無(wú)腎衰 并有血鉀監(jiān)測(cè) 完全可以無(wú)視 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 這一傳統(tǒng)說(shuō)法 四 補(bǔ)鉀的方法 注意生理鹽水雖然是等張溶液但并非等滲溶液 高氯 建議多使用平衡鹽溶液 五 注意事項(xiàng) 酸中毒的起源是脂肪動(dòng)員酮體生成 只要糖補(bǔ)足了 自然就會(huì)糾正 碳酸氫鈉很少需要用 否則會(huì)反反復(fù)復(fù)酸中毒 寧酸而勿堿 關(guān)鍵在于要去除基礎(chǔ)病因 六 關(guān)于酸中毒的處理 VB6是妊娠劇吐最基礎(chǔ)的止吐藥物 VC VB1等水溶維生素必須補(bǔ)充 其他的各種伎倆和輔助用藥 成分 品種 類(lèi)型 劑量 用的多和少 根據(jù)每個(gè)人的習(xí)慣愛(ài)怎么用就怎么用 只要膽子夠大敢保證安全 不用也可以 我建議不要用 首先益處并非顯著 其次相當(dāng)于增加了變異因素 不利于對(duì)病情的判斷 第三安全性不明確 七 其他輔助藥物 在糖分 水和電解質(zhì)沒(méi)有補(bǔ)足的情況下 首先使用脂肪乳和氨基酸 只會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān) 加重酸中毒 使病情越發(fā)嚴(yán)重 是必須嚴(yán)格禁止的 八 輔助藥物注意事項(xiàng) 妊娠劇吐的實(shí)驗(yàn)室檢查也很簡(jiǎn)單 評(píng)估多次需qd的 尿常規(guī) 重點(diǎn)是酮體 電解質(zhì)包括K Na Ca 評(píng)估不止一次但無(wú)需qd的 肝腎功能 評(píng)估1次的 甲狀腺功能 血?dú)夥治鲆话悴恍枰?九 實(shí)驗(yàn)室檢查 補(bǔ)充量 已經(jīng)丟失量 繼續(xù)丟失量 能量代謝 葡萄糖 水分代謝 脫水缺水 電解質(zhì)代謝 K 首當(dāng)其中 循環(huán)灌注 肝損害 腎損害 酸堿平衡 酮癥 HCG的類(lèi)TSH作用并發(fā)甲亢狀態(tài) 持續(xù)劇吐的應(yīng)激狀態(tài) 十 評(píng)估和治療的要點(diǎn) 病例一 女 35歲 第二胎 孕70天 劇吐20天加重7天 體重下降10kg 外院住院補(bǔ)液使用氨基酸脂肪乳治療7天 病情加重 并發(fā)肝功能損害 ALT AST 300 200U L 甲狀腺功能紊亂 甲亢狀態(tài) 及賁門(mén)粘膜撕裂 夜間急診轉(zhuǎn)來(lái) 十一 病例分析 外院的治療情況 1 禁食 2 補(bǔ)液情況qd GS500ml 1g Cl 平衡鹽500ml 1gKCl 脂肪乳 氨基酸 3 易善復(fù)口服護(hù)肝 病例一 入院時(shí)檢查 血K 2 8mmol L 尿酮體 病例一 急診處理 GNS500ml 1gKCl 快速滴完 GS500ml VB6 Vc快速滴完 復(fù)方氯化鈉500ml 1gKCl 維持 病例一 后續(xù) 治療如下 每日給GS1000ml 平衡鹽500ml NS500ml KCl2g 維生素 一周后無(wú)好轉(zhuǎn) 加用氨基酸 病例一 一周的結(jié)局 仍無(wú)好轉(zhuǎn) 還出現(xiàn)了低氯低鉀性堿中毒 病例一 最后 更改 方案 1 禁止禁食 少量多餐 根據(jù)個(gè)人喜好 2 補(bǔ)足糖分和總液體量 3 補(bǔ)足K 每日 3g 調(diào)整用藥 每日液體補(bǔ)足3000ml KCl4g 結(jié)局 三天后好了 痊愈出院 病例一 病例二 23歲 初孕65天 劇吐2周加重3天 幾無(wú)進(jìn)食 體重下降6kg 7天前外院曾用氨基酸及少量補(bǔ)液1次 因依從性問(wèn)題未繼續(xù) 病例二 急診檢查 尿酮體 K 3 2mmol L 肝功能正常 病例二 治療如下 1 少量多餐 包括電解質(zhì)和維生素 2 補(bǔ)液qd GS1000ml GNS1000ml 平衡鹽1000ml KCl4g VC VB6 VB1 病例二 第二天 可進(jìn)食 尿酮體 尿糖2 K 正常 第三天 進(jìn)食增加 K 減為3g 第四天 液體減為2000ml K 減為2g 第五天 1000ml液體后出院 沒(méi)有用過(guò)氨基酸和脂肪乳 病例二 另一種情況 因入院前丟失量過(guò)多 入院后持續(xù)劇吐 每日補(bǔ)K 3g7天后復(fù)查血K 2 8 3mmol L 這是補(bǔ)充量 已經(jīng)丟失量 繼續(xù)丟失量的表現(xiàn) 小結(jié) 這兩個(gè)例子的對(duì)比為的是說(shuō)明掌握補(bǔ)液原則的重要性 至于妊娠劇吐的確切機(jī)制現(xiàn)在還沒(méi)有弄清楚補(bǔ)好液體很多人的劇吐也會(huì)好轉(zhuǎn) 為什么會(huì)這樣原理也不是很清楚 以上涉及危險(xiǎn)分層 病生和器官 代謝 分子觀念 患者 女性 28歲 個(gè)體戶(hù) 停經(jīng)12周 反復(fù)惡心 嘔吐月余來(lái)診 LMP 2011年12月1日 患者停經(jīng)45天時(shí)自測(cè)妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性 孕50天時(shí)出現(xiàn)早孕反應(yīng) 惡心 嘔吐 厭食 飲食習(xí)慣改變 喜食酸辣 因?yàn)轶w重不增反而下降到衛(wèi)生院就診 行B超檢查提示宮內(nèi)早孕 約7周 可見(jiàn)心管搏動(dòng) 給予靜脈點(diǎn)滴氨基酸 能量合劑 肌注愛(ài)茂爾針 癥狀有所緩解 1周前因在醫(yī)院照顧住院手術(shù)的母親6天 沒(méi)有休息好 飲食不規(guī)律 上述癥狀加重 出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐 食入即吐 每次進(jìn)食不到半小時(shí)就全盤(pán)托出 伴頭暈 乏力 前來(lái)就診 病例三 發(fā)病來(lái)飲食 睡眠欠佳 無(wú)法勝任日常的工作 以至于連童裝店都關(guān)閉了 大 小便正常 陰道無(wú)血性分泌物 無(wú)陰道排液 無(wú)腹痛 腹瀉 既往史 體健 否認(rèn)肝炎 結(jié)核病史 藥物過(guò)敏史 無(wú)經(jīng) 帶 胎產(chǎn)史 G2P1第一胎系足月剖腹產(chǎn) 男孩 發(fā)育正常 現(xiàn)已4歲 經(jīng)型 15歲27 30天 7天 平時(shí)白帶量不多 顏色正常 無(wú)痛經(jīng)史 體格檢查 T36 8 R20次 分HR82次 分BP95 70mmHg體型肥胖 精神差 倦怠 臉色蒼白 全身皮膚 粘膜 鞏膜無(wú)黃染 雙眼瞼無(wú)水腫 全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大 甲床尚紅潤(rùn) 心肺 子宮增大與停經(jīng)月份相符 腹壁靜脈無(wú)曲張 雙下肢無(wú)水腫 外生殖器未查 B超提示 單活胎 孕12周 胎兒及其附屬物正常 診斷 妊娠劇吐 病例三 處理如下 5 GNS500mlvitc3 0vitB60 2sigivgttQd5 GNS500ml10 kcl10mlsigivgttQd 病例三 結(jié)果 靜脈點(diǎn)滴3天 癥狀未見(jiàn)明顯緩解 輸液時(shí)患者訴要喝水 飲水即吐 嘔吐物為清水和膽汁樣物 思考 這樣的處理妥當(dāng)嗎 病例三 病例四 患者 女 24歲 因 停經(jīng)28 3周 反復(fù)嘔吐伴上腹痛5個(gè)月余 入院 自停經(jīng)60天始開(kāi)始出現(xiàn)惡心 嘔吐 至今反復(fù)發(fā)作多次 先后8次于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院治療 經(jīng)治后緩解 平均每周發(fā)作1 2次 嘔吐時(shí)為胃內(nèi)容物 非噴射性 有時(shí)伴上腹部疼痛 呈痙攣性加重 近期時(shí)有嘔吐物呈咖啡色 時(shí)伴鮮血 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予 止血敏 止血芳酸 治療 無(wú)明顯好轉(zhuǎn) 病例四 病史續(xù)2008年1月曾因 妊娠劇吐 行人工流產(chǎn)終止妊娠一次 既往史 13歲時(shí)曾有 胃痙攣嘔吐 病史 病例四 入院后檢查示血象增高 尿中酮體 電解質(zhì)紊亂 給予抗炎 補(bǔ)液 禁食 胃腸減壓 復(fù)合維生素B VB6 VB1等對(duì)癥治療 病例四 病例四 經(jīng)治療后嘔吐好轉(zhuǎn)至消失 入院后第八天復(fù)又出現(xiàn)頻繁嘔吐 考慮與病人精神因素有關(guān) 先后請(qǐng)本院心理科和腦科醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診 抑郁自評(píng)量表26分 焦慮自評(píng)量表42分 患者孕期心理壓力大 過(guò)度關(guān)注自身及胎兒健康狀況 易受暗示作用 建議心理疏導(dǎo) 這是一例精神過(guò)度緊張導(dǎo)致的妊娠劇吐 胰島素在妊娠劇吐時(shí)的應(yīng)用 十二 新觀念 某上級(jí)醫(yī)院有一個(gè)患者治療3天后尿酮體仍然是3 用了小量的胰島素后第二天轉(zhuǎn)陰了 用藥依據(jù)也是根據(jù)胰島素促進(jìn)葡萄糖和脂肪代謝的藥理機(jī)制 胰島素可以用來(lái)調(diào)節(jié)脂肪代謝 抑制脂肪分解 可以使酮體轉(zhuǎn)陰 但不是治療妊娠劇吐的目的所在 這個(gè)用法值得懷疑 因?yàn)闀?shū)上沒(méi)有提到妊娠劇吐的患者可以用胰島素治療酮癥 所以才對(duì)這個(gè)用法產(chǎn)生質(zhì)疑 但是用藥后尿酮體轉(zhuǎn)陰的很快 不知道是不是胰島素的作用呢 根據(jù)胰島素可以促進(jìn)葡萄糖和脂肪代謝的藥理作用 理論上應(yīng)該可以用 但是妊娠劇吐的患者體內(nèi)胰