重癥急性胰腺炎早期的重癥監(jiān)護(hù)治療.doc

重癥急性胰腺炎早期的重癥監(jiān)護(hù)治療中華消化雜志2014-04-21發(fā)表評(píng)論分享作者 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所外科重癥監(jiān)護(hù)病房 李維勤重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的病程大體可分為2期：第1期是以全身炎性反應(yīng)為特征的急性反應(yīng)期，通常持續(xù)710 d，主要矛盾集中在全身炎性反應(yīng)綜合征( systemic inflam-matory response syndrome，SIRS)，常有休克、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syn-drome，ARDS)、急性腎功能衰竭和胰性腦病等主要并發(fā)癥。在現(xiàn)代化醫(yī)院，這個(gè)階段的治療多在ICU內(nèi)進(jìn)行，目前有較高的存活率。2周后，隨著病情的演變，病程進(jìn)入第2期（感染期），以胰腺或胰周壞死感染為特征，局部感染極易發(fā)展，且難以控制，病情惡化，部分器官功能衰竭，病情十分兇險(xiǎn)。如果局部炎性反應(yīng)得到有效控制，局部壞死組織未發(fā)生感染，病程可不進(jìn)入感染期，而在2周左右直接轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。因此SAP早期的重癥監(jiān)護(hù)治療十分重要。一、SAP早期的病理生理改變1SIRS：SIRS是指機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染性的，也可以是非感染性的，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎等。SAP通常是以局部非感染性炎性反應(yīng)開(kāi)始，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)就可能出現(xiàn)全身性炎性反應(yīng)，并逐漸影響全身多個(gè)器官的功能。炎性反應(yīng)期從病程的開(kāi)始到710 d。胰腺局部以非微生物性損傷為主，局部的損傷引發(fā)SIRS，甚至發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。病情雖然危重，但臨床過(guò)程相對(duì)穩(wěn)定?？蔂?zhēng)取較高的生存率。現(xiàn)已明了急性胰腺炎發(fā)病過(guò)程中，激活的消化酶損傷了腺泡細(xì)胞，隨后在局部和全身產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體、緩激肽、NO和血小板活化因子。其中最突出的是IL-6和IL-8升高明顯，IL-1和TNF-僅在部分患者中測(cè)得，但它們與肺、肝損害密切有關(guān)，也能上調(diào)其他細(xì)胞因子的表達(dá)，介導(dǎo)炎性反應(yīng)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)和遠(yuǎn)處器官的損傷。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物全身注入胰彈力酶可上調(diào)IL-1、TNF-等促炎細(xì)胞因子，誘發(fā)ARDS、腸麻痹和肝細(xì)胞死亡。這些酶可經(jīng)炎性胰周和后腹膜淋巴管進(jìn)入全身，而不僅是門(mén)靜脈和胰腺靜脈引流。細(xì)胞因子產(chǎn)生于肺、肝、脾，而不產(chǎn)生于腎、心或腦，推測(cè)單核巨噬細(xì)胞是細(xì)胞因子的主要來(lái)源。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)NF-B是調(diào)節(jié)細(xì)胞因子產(chǎn)生的關(guān)鍵物質(zhì)。2血流動(dòng)力學(xué)的變化：SAP時(shí)的循環(huán)功能改變以血液分布異常為特點(diǎn)，循環(huán)容量不僅因?yàn)榫植繚B出、腹水、嘔吐等原因而絕對(duì)不足，而且由于血管的異常擴(kuò)張而導(dǎo)致相對(duì)不足。這時(shí)應(yīng)首先根據(jù)患者臨床表現(xiàn)密切注意循環(huán)容量的改變，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可以有效地指導(dǎo)早期治療中的容量復(fù)蘇及整個(gè)治療過(guò)程中的精細(xì)容量調(diào)節(jié)。SAP時(shí)的心肌收縮力改變受多種因素的影響。手術(shù)創(chuàng)傷和感染對(duì)心肌的影響不同。創(chuàng)傷后機(jī)體的即刻反應(yīng)是心肌收縮力增強(qiáng)，已經(jīng)證實(shí)在創(chuàng)傷后的即刻階段心室射血分?jǐn)?shù)大于恢復(fù)期。然而，感染時(shí)則不同，在感染早期就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)心室射血分?jǐn)?shù)明顯下降。盡管?chē)?yán)重感染時(shí)內(nèi)源性兒茶酚胺增多，但心肌收縮力并不增加，提示心肌J3受體功能減弱。與創(chuàng)傷相比，感染早期需要更高的前負(fù)荷。感染性休克的患者經(jīng)過(guò)早期容量復(fù)蘇后，體循環(huán)阻力往往是降低的。這是由于炎性介質(zhì)的作用使周?chē)墚惓U(kuò)張，血液重新分布。這是SAP合并感染性休克時(shí)出現(xiàn)頑固性低血壓的主要原因。3呼吸功能的變化：SAP是ARDS的強(qiáng)烈誘因，患者在ARDS早期所表現(xiàn)的過(guò)度換氣往往被忽視，但隨之而來(lái)的常是ARDS的典型臨床過(guò)程。隨著病程的延續(xù)，可在ARDS基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺部感染，甚至成為主要的感染源，對(duì)重癥胰腺炎時(shí)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)主要是炎性反應(yīng)期對(duì)ARDS發(fā)生、發(fā)展的監(jiān)測(cè)和感染期對(duì)ARDS繼續(xù)惡化及合并肺部感染的監(jiān)測(cè)。在SAP初期，患者可表現(xiàn)為輕度呼吸頻率加快，多無(wú)明顯呼吸困難，兩肺呼吸音多清晰，無(wú)啰音。血?dú)鈾z查僅表現(xiàn)為過(guò)度換氣，PaCO2下降，Pa02在正常范圍。這段時(shí)間可維持35 d，如果觀察不仔細(xì)則極易漏診。之后，低碳酸血癥逐漸加重并發(fā)生低氧血癥，提高吸入氧濃度并不能將Pa02提高到相應(yīng)水平。呼吸困難逐漸加重，可出現(xiàn)紫紺，雙肺啰音開(kāi)始增多，胸部X線攝片表現(xiàn)為雙肺彌漫性、對(duì)稱性密度增高，以間質(zhì)水腫為主。有時(shí)由于肺部合并感染，可使胸部X線影像表現(xiàn)不典型。此時(shí)已經(jīng)表現(xiàn)出明顯的ARDS，需用機(jī)械通氣方能維持Pa02在正常范圍。如果病情進(jìn)一步惡化，肺部感染加重，可出現(xiàn)大片肺實(shí)變、肺不張，低氧血癥與高碳酸血癥并存，出現(xiàn)昏迷、混合性酸中毒等。呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是根據(jù)物理學(xué)的原理，采用物理學(xué)的參數(shù)對(duì)呼吸器官的功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括容積、壓力、阻力、順應(yīng)性和呼吸做功等多項(xiàng)指標(biāo)。目前，臨床上已經(jīng)可以同步、連續(xù)地測(cè)量上述有關(guān)指標(biāo)的變化。如描記壓力一容量曲線不僅可以及時(shí)了解病情的演進(jìn)，還可以反饋性指導(dǎo)臨床治療，目前較多用于對(duì)機(jī)械通氣過(guò)程的監(jiān)測(cè)。這些指標(biāo)與血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相結(jié)合會(huì)給治療帶來(lái)更大的幫助。4代謝改變：本階段SAP患者往往存在嚴(yán)重的代謝紊亂，其特點(diǎn)是高代謝、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等，由于代謝激素的紊亂和炎性介質(zhì)的作用，機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受不良。在發(fā)病初期，最突出的矛盾是高血糖、高血脂和迅速出現(xiàn)低蛋白血癥，由于SAP患者往往原先營(yíng)養(yǎng)狀況良好，營(yíng)養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出，與此同時(shí)，患者不同程度合并臟器功能不全。因此，本階段營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)是處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥以及低鈣和低鎂血癥等代謝紊亂。二、SAP患者早期的監(jiān)測(cè)什么時(shí)候胰腺炎患者需要在ICU監(jiān)護(hù)？根據(jù)SAP患者的管理指南口3建議SAP應(yīng)按照常規(guī)的ICU入住標(biāo)準(zhǔn)。另外，對(duì)于老年、肥胖、需要持續(xù)容量復(fù)蘇和有實(shí)質(zhì)胰腺壞死等患者，因這些患者病情迅速惡化的風(fēng)險(xiǎn)高，故必須考慮在過(guò)渡病房或ICU監(jiān)護(hù)（level 5，D級(jí)）。建議：危重的胰腺炎患者由ICU專家領(lǐng)導(dǎo)的多專業(yè)小組進(jìn)行治療，小組成員應(yīng)由同時(shí)具有內(nèi)鏡和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)技能的內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師和介入放射科醫(yī)師組成(level3a，B級(jí))；無(wú)論胰腺炎患者在什么病房接受治療，都需嚴(yán)密觀察病情，臨床監(jiān)測(cè)其生命體征、容量的評(píng)價(jià)（物理檢查、尿量和酸堿情況）、肺功能（如低氧血癥）和腎臟功能等；疾病特異評(píng)分和病情嚴(yán)重度評(píng)分，有助于判斷出現(xiàn)并二發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的高低，但不能替代連續(xù)的臨床評(píng)估（level 5，D級(jí)）。三、SAP患者早期的治療處理1 液體復(fù)蘇：通常都需要早期、積極的液體復(fù)蘇，不充足的液體復(fù)蘇和全身及局部并發(fā)癥往往導(dǎo)致早期器官功能障礙。2針對(duì)全身炎性反應(yīng)的治療、抗炎治療：關(guān)于特異性細(xì)胞因子拮抗劑的臨床試驗(yàn)收益甚微。來(lái)昔帕泛(lexipafant)是一種血小板活化因子拮抗劑，可減少胰腺炎患者的病死率，但亦有反對(duì)的結(jié)論。3組織供氧的維護(hù)：組織供氧的維護(hù)是、MODS防治的重要環(huán)節(jié)。在監(jiān)護(hù)治療中，要注意早期液體復(fù)蘇、維護(hù)組織供氧、防治休克和MODS。及時(shí)糾正低血容量和低氧血癥有助于維護(hù)氧輸送，在中心靜脈壓或肺小動(dòng)脈楔壓指導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)容治療，適當(dāng)增加膠體的補(bǔ)充量，避免或減輕因組織低灌注所致臟器功能的損害。初期液體復(fù)蘇達(dá)到末梢循環(huán)恢復(fù)，尿量充足，呼吸、心率和血壓平穩(wěn)后，要繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)這些參數(shù)的變化。在SAP早期，血管內(nèi)皮通透性增加所致的間質(zhì)水腫、毛細(xì)血管滲漏等，給液體復(fù)蘇增加了難度。4器官功能維護(hù)：通過(guò)呼吸頻率、呼吸形態(tài)、血?dú)夥治龊脱鹾现笖?shù)的計(jì)算了解肺功能。通過(guò)尿量、血肌酐和尿素氮的監(jiān)測(cè)了解腎功能氧合指數(shù)。一旦出現(xiàn)臟器功能障礙，則要給予相應(yīng)的器官功能支持治療，如一旦有ARDS存在就要進(jìn)行呼吸機(jī)治療，一旦有腎功能障礙就要進(jìn)行血液濾過(guò)治療，同時(shí)要在治療策略上考慮如何使臟器功能障礙逆轉(zhuǎn)，要觀察是否存在腹內(nèi)高壓、感染灶等。5腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)的監(jiān)測(cè)：IAH在一定程度上反映SAP患者的病情嚴(yán)重程度，因此在監(jiān)護(hù)治療中，要注意腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)。一方面，腹內(nèi)壓的進(jìn)行性升高預(yù)示腹部情況未得到有效控制；另一方面，IAH還會(huì)引起或加重臟器功能障礙，最常受累的是心、肺和腎功能，還可引起肝、腸道和大腦的功能障礙或紊亂。IAH和腹腔間隔室綜合征( abdominal compartment syndrome，ACS)是繼發(fā)或加重臟器功能障礙的重要因素，可加重胰腺炎造成的組織缺氧，臟器功能損害，致使MODS難以逆轉(zhuǎn)。IAH出現(xiàn)呼吸頻率增快，氣道峰壓增高，心排量下降或少尿時(shí)，可診斷為ACS。在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中，一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓的變化，以及由此導(dǎo)致的臟器功能障礙，并積極有效地處理。對(duì)于IAH，可采用早期手術(shù)引流的方法，對(duì)于臟器功能障礙可采用ICU臟器支持治療，如機(jī)械通氣和血液濾過(guò)等治療。通過(guò)手術(shù)充分清除游離腹腔、網(wǎng)膜囊及腹膜后間隙積存的炎性滲液，即起到減容的作用。6. 感染的預(yù)防：預(yù)防和監(jiān)測(cè)感染是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療的重要環(huán)節(jié)，這是因?yàn)橐坏└腥臼Э?，則可引起或加重MODS。患者度過(guò)急性反應(yīng)期后，面臨的問(wèn)題是全身感染的威脅，因此合理防治感染也是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中的重要環(huán)節(jié)?？股氐膽?yīng)用分2個(gè)階段，第1階段經(jīng)驗(yàn)性用藥，第2階段針對(duì)性用藥。但在經(jīng)驗(yàn)治療期就要定期采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感的抗生素。真菌感染的防治強(qiáng)調(diào)預(yù)防性抗真菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)臨床可疑癥狀，如不明原因的高熱、精神狀態(tài)改變、出血等，在2處或2處以上部位找到相同的真菌病原菌就可以做出深部真菌感染的診斷，要立即應(yīng)用抗真菌藥物治療，不應(yīng)等待血液培養(yǎng)陽(yáng)性再作診斷和用藥，以免延誤治療時(shí)機(jī)。近年來(lái)，特別強(qiáng)調(diào)靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管的定期更換，只要有任何導(dǎo)管感染的可疑表現(xiàn)，都要及時(shí)拔除，并進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。胰腺壞死感染的診斷要結(jié)合臨床和增強(qiáng)CT。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)壞死病灶的演變，了解有無(wú)壞死感染的跡象。出現(xiàn)膿毒綜合征或不能解釋的循環(huán)失代償，要懷疑壞死感染。在有充足轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施的保證下，對(duì)危重不穩(wěn)定的患者行CT和手術(shù)治療常常是可行的。不要因病情危重，就放棄作CT和手術(shù)治療的考慮。7營(yíng)養(yǎng)代謝支持：在此階段必須清楚地認(rèn)識(shí)到，SAP患者存在的高代謝、高分解幾乎是不可避免的，只有當(dāng)患者進(jìn)入恢復(fù)期，營(yíng)養(yǎng)狀況才可能恢復(fù)。因此，試圖在此階段讓患者獲得正氮平衡，或從根本上改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是不可能的，也是有害的。因此，營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，既不因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)物不足造成機(jī)體額外的分解，也不因?yàn)椴缓侠淼臓I(yíng)養(yǎng)支持，給呼吸循環(huán)系統(tǒng)和肝臟增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)荷。SAP營(yíng)養(yǎng)支持的意義：減少胰液分泌；足夠的營(yíng)養(yǎng)，避免額外的分解；SAP患者異常的營(yíng)養(yǎng)物代謝，需要通過(guò)適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持予以糾正；幾乎所有的SAP都有不同程度的胃腸道并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須通過(guò)適當(dāng)?shù)耐緩窖a(bǔ)充；近年發(fā)現(xiàn)，SAP患者早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助改善腸黏膜屏障，有望通過(guò)特殊的營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防MODS。應(yīng)積極給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通常在發(fā)病1周左右隨著胃腸功能的逐步恢復(fù)，腹脹減輕，可在內(nèi)鏡或X線透視引導(dǎo)下，將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置于屈氏韌帶下方，在灌注腸內(nèi)