醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案.doc

醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案1、影像中心醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)2、質(zhì)量控制小組會議3、影像中心質(zhì)量安全管理重點和指標(biāo)及防范措施4、科室對個人質(zhì)量安全考核辦法5、影像科診斷組讀片制度6、影像診斷報告簽發(fā)人資質(zhì)認(rèn)定程序及相關(guān)責(zé)任7、CT、MRI評片制度與評片標(biāo)準(zhǔn)8、CT、MRI造影劑使用注意事項 9、影像中心防止醫(yī)療差錯及事故的措施10、CT引導(dǎo)下穿刺活檢操作規(guī)范11、教學(xué)工作及進(jìn)修和實習(xí)帶教工作安排12、影像中心突發(fā)急救事件的處理 科主任全面負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療質(zhì)量控制小組開展具體的質(zhì)控工作。影像科醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員 組長： XXX 負(fù)責(zé)全面質(zhì)量控制及診斷組的醫(yī)療質(zhì)量組員： XXX 負(fù)責(zé)技術(shù)組檢查質(zhì)量 XXX 負(fù)責(zé)護(hù)理、登記 XXX 負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量 影像科醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 1、組長負(fù)責(zé)主持每月一次的醫(yī)療質(zhì)量安全總結(jié)會，總結(jié)上一個月內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量安全情況，討論存在的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，提出具體改進(jìn)措施。對現(xiàn)有就醫(yī)環(huán)節(jié)（包括預(yù)約登記，掃描（含平掃和增強(qiáng)），膠片打印，簽發(fā)報告，網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，急診檢查）的各個方面進(jìn)行全面核查，對產(chǎn)生問題的原因進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的制度解決出現(xiàn)的問題。對反復(fù)發(fā)生的錯誤，針對不同情況按照科室相關(guān)規(guī)定給予有關(guān)人員及組長以相應(yīng)處理，與當(dāng)月獎酬金掛鉤。作到秉公辦事，一視同仁。2、各專業(yè)組負(fù)責(zé)安排好本組人員的具體工作，監(jiān)督檢查本組人員上崗是否準(zhǔn)時，是否堅守崗位，掃描部位和參數(shù)是否合適，記錄是否齊全，報告寫發(fā)是否及時，審核簽發(fā)制度是否落實，維修是否及時，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是否良好等。避免醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并作好相應(yīng)記錄。影像科質(zhì)量安全管理重點和指標(biāo)及防范措施1、 管理重點：（1） 接診登記和影像資料存檔準(zhǔn)確、完整（2） 掃描部位與檢查申請單要求一致（3） 圖像上標(biāo)示準(zhǔn)確、規(guī)范（4） 診斷報告及時、描述規(guī)范、結(jié)論正確（5） 發(fā)片及發(fā)報告時再次核對患者姓名及影像號（6） 夜班值班制檢查當(dāng)日有無未完成工作（7） 進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)生的帶教工作2、 管理指標(biāo)：杜絕事故及重大差錯，杜絕因工作責(zé)任心造成的差錯，各種檢查圖像甲級片率符合規(guī)定相關(guān)連接防范措施：一、加強(qiáng)CT、MRI檢查的規(guī)范化管理1、質(zhì)控成員巡回監(jiān)督檢查和不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并作好記錄。2、質(zhì)控成員監(jiān)督把關(guān)，隨時指出照片缺陷與技術(shù)組技師溝通，及時解決存在的問題，避免類似情況重復(fù)發(fā)生。3、登記及時，發(fā)報告時核對照片與診斷報告所屬一致性。二、加強(qiáng)診斷報告書寫的規(guī)范化、準(zhǔn)確性和發(fā)送的及時性，診斷報告有主治醫(yī)師以上人員把關(guān)簽閱后才能發(fā)出。三、每日下班前診斷醫(yī)師檢查當(dāng)天是否有未完成報告，找出原因，并作記錄。技術(shù)組負(fù)責(zé)檢查掃描申請單是否齊全，并負(fù)責(zé)傳輸和查找有無相應(yīng)圖像，做好記錄。 四、加強(qiáng)MRI、螺旋CT及網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用培訓(xùn)和使用，使數(shù)字化新技術(shù)得以在全科范圍內(nèi)全面迅速開展和廣泛熟練應(yīng)用。影像科防止醫(yī)療事故的重點措施1、醫(yī)學(xué)影像報告的二級報告核審制度（見相關(guān)制度說明）。2、錯誤報告更改程序及制度（見相關(guān)制度說明）。3、影像資料管理制度（見相關(guān)制度）。4、 對危重病人的檢查，一般要求臨床醫(yī)師陪同，在檢查中如發(fā)生意外，應(yīng)及時通知主管醫(yī)生及相關(guān)科室并及時向科主任報告。本科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真觀察檢查患者，并對危重患者和急診優(yōu)先給予檢查。5、對于CT增強(qiáng)檢查的患者必須向患者講明相關(guān)危險性及注意事項，并在CT增強(qiáng)知情同意書上簽字。6、每月一次的搶救藥品檢查及補(bǔ)充，并做好記錄。7、對于進(jìn)行MRI檢查的患者申請單上明確注明禁忌癥（詳見申請單），并在檢查室明顯部位張貼相關(guān)警示標(biāo)志。8、對于疑難病例需經(jīng)科內(nèi)讀片會討論通過后并由科主任或?qū)W科帶頭人同意后方可發(fā)出正式報告9、對于一些罕少見病例發(fā)出報告前要與臨床醫(yī)師充分討論，充分征求臨床醫(yī)師的意見。10、每年至少有兩次的急救知識講座，并做好記錄。 CT、MRI評片制度與評片標(biāo)準(zhǔn) 一、評片制度 每周四由組長或指派技師在科室組織閱片，CT、MRI圖像從顯示器上調(diào)取，閱片時間根據(jù)具體情況可安排在早晨或下午，參加人數(shù)2名以上。參評圖像為前7個工作日CT、MRI攝影中隨機(jī)抽取的各10名被檢者圖像，檢查部位至少包括頭、胸腹部、脊柱。 二、評片標(biāo)準(zhǔn) 1、甲級片1）掃描部位與申請單要求相符；2）圖像顯示范圍能滿足臨床診斷要求；3）照相排版合乎審美標(biāo)準(zhǔn)；4）無可清除的人工偽影；5）造影圖像時相選擇正確；6）文字信息標(biāo)識正確； 2、乙級片標(biāo)準(zhǔn) 其中一項與甲級片標(biāo)準(zhǔn)不符者； 3、丙級片標(biāo)準(zhǔn) 兩項以上與甲級片標(biāo)準(zhǔn)不符但仍可用于診斷者； 4、廢片 無診斷價值圖像； 三、月甲級片率與廢片率的計算 1、月甲級片率 月甲級片受檢者數(shù)與該月參評受檢者總數(shù)之比乘以百分?jǐn)?shù)； 2、月廢片率 月廢片張數(shù)與該月同類型檢查所消耗膠片張數(shù)之比乘以百分?jǐn)?shù)； 影像報告簽發(fā)人資質(zhì)認(rèn)定程序及相關(guān)責(zé)任 一、日常報告均需具有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核1、主治以上職稱的醫(yī)師，由科主任同意并經(jīng)科核心組討論通過后上報院醫(yī)務(wù)處審核，有相關(guān)備案。 2、影像報告簽發(fā)人負(fù)責(zé)每日的報告簽發(fā)工作，并全面負(fù)責(zé)報告的質(zhì)量，包括內(nèi)容的準(zhǔn)確及使用語言的合理等。 3、影像報告簽發(fā)人在報告審核中發(fā)現(xiàn)的問題須與當(dāng)事人交流，對常見、典型問題，可作為集體讀片內(nèi)容進(jìn)行討論。4、夜班急診，在目前條件下，值班人員及時檢查并發(fā)照片，次日取正式報告。二、修改已寫報告時，需將原報告收回并在報告上注明需要修改的內(nèi)容，由原報告簽發(fā)人重寫并簽發(fā)三、對漏診及誤診病例定期總結(jié)，并定期進(jìn)行漏診、誤診讀片會以提高診斷水平減少漏誤診。影像科診斷組讀片制度 為進(jìn)步提高影像科醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)師的綜合影像診斷水平，使不同崗位及不同年資醫(yī)師在業(yè)務(wù)上能較快發(fā)展,決定加強(qiáng)日常讀片管理。定期進(jìn)行影像與臨床聯(lián)合讀片制度，由科主任或?qū)W科帶頭人負(fù)責(zé)主持，并有專人負(fù)責(zé)記錄讀片情況及對結(jié)果進(jìn)行隨訪。具體安排如下：讀片方式：1） 由前日診斷組低年資醫(yī)師及進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生收集病例資料并做主要發(fā)言，其他醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，并積極發(fā)言。同時為進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)生講解典型病例片。對疑難片進(jìn)行記錄隨訪，并將疑難病例與臨床保持聯(lián)系，及時了解患者病情進(jìn)展；讀片時如發(fā)現(xiàn)掃描中存在的不足及時通知技師。2） 每周四下午4點-5點進(jìn)行本周報告質(zhì)量檢查（抽50份）或疑難片讀片，結(jié)合隨訪結(jié)果，進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，并對報告中存在的問題給予說明。由XXX主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。 3）每月行疑難讀片一次可邀請相關(guān)輔助科室和臨床醫(yī)師參加共同討論。結(jié)合隨訪結(jié)果了解診斷的符合率，有無漏診誤診。4）對臨床會診邀請應(yīng)及時到位，建立會診記錄本。 5）技術(shù)組每月和診斷組共同讀片2次，以提高掃描質(zhì)量 科室對個人質(zhì)量安全考核辦法 1、日常由各專業(yè)組組長及科內(nèi)質(zhì)量安全管理小組成員對科室人員工作進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。對工作中發(fā)現(xiàn)的差錯除及時糾正以外，要做好記錄。 2、嚴(yán)格執(zhí)行科內(nèi)讀片制度，對工作質(zhì)量進(jìn)行評價，并有讀片記錄。 3、對疑難病例進(jìn)行隨訪，并有記錄。 3、各專業(yè)組不定期對組內(nèi)工作質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)，對經(jīng)常發(fā)生的問題重點強(qiáng)調(diào)，對容易發(fā)生問題的人重點提醒。 4、質(zhì)量安全執(zhí)行情況作為年終個人總結(jié)內(nèi)容的一部分，并由各組組長及科主任對自評結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。影像科質(zhì)量安全教育考核內(nèi)容 1、對科室整個業(yè)務(wù)工作流程的熟悉情況 2、登記、掃描、報告各環(huán)節(jié)有無差錯 3、工作是否認(rèn)真，工作質(zhì)量是否滿意 4、科內(nèi)質(zhì)量管理規(guī)定執(zhí)行情況5、有無患者投訴 教學(xué)工作及進(jìn)修和實習(xí)帶教工作1 、科主任根據(jù)醫(yī)學(xué)院和成教學(xué)院各系的教學(xué)任務(wù)作好安排工作，并監(jiān)督帶教老師的備課情況及多媒體制作情況。2、帶課老師根據(jù)安排的講課內(nèi)容，認(rèn)真?zhèn)湔n并做好課件多媒體。3、按時認(rèn)真上課，不能無故曠課。4、由專人負(fù)責(zé)進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)生工作，根據(jù)醫(yī)院對進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)生的管理辦法和科室對進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)生的工作安排來要求管理（見附表）。5、根據(jù)科室制定的對進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)生講課內(nèi)容安排（見附表）每周三下午4點-5點給予講課。由XXX主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。影像中心突發(fā)急救事件的處理一、 危重患者在檢查中如出現(xiàn)心跳、呼吸突然停止，停止檢查，并及時配合陪同醫(yī)生積極搶救；如無陪同醫(yī)生，及時通知本科醫(yī)師給予心肺復(fù)蘇搶救，要求護(hù)士、技師積