對門診慢性病管理情況分析及幾點建議.doc

對門診慢性病管理情況分析及幾點建議【摘要】慢性病問題是醫(yī)療保險工作所需面對的重點問題之一。越來越成為影響人類健康和疾病負擔的重要因素,為降低基金的支出風險，使有限的基金解決基本的醫(yī)療需求。最大限度地保障參保人的合法權益，產生良好的社會效益，隨著門診慢性病逐漸被納入醫(yī)療保險的范圍，因此，有必要對慢性病進行健康管理進行分析。以兵團四師為研究對象，了解醫(yī)療保險門診慢性病的管理現狀，發(fā)現存在的問題并提出建議?！娟P鍵詞】醫(yī)療保障 門診慢性病 管理 Abstract: Chronic problem of medical insurance work is needed for one of the key issues. increasingly impact human health and disease burden of the important factors to reduce the risk fund, limited funds to solve the basic needs. the maximum guarantee insured property the legitimate rights and interests of a good social benefits for outpatient, with chronic diseases has been integrated into medical insurance, therefore, necessary for chronic diseases in health management analysis. in these four for the study, about medical insurance for the management of chronic diseases, find problems and recommendations.Key words: medical insurance Outpatient chronic manage慢性病是指起病隱匿，病因復雜，疾病持續(xù)時間長，且難以治愈的一類疾病的總稱。主要包括心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾?。ò籽?、紅斑狼瘡等）和精神病等。我?guī)熥?001年6月實施醫(yī)療保險后，就開展了門診慢性病工作。門診慢性病的鑒定、治療、結算堅持“自愿申報、統(tǒng)一范圍、統(tǒng)一程序、統(tǒng)一辦法、統(tǒng)一標準、病有所醫(yī)、限額核報、超支自負和低水平、廣覆蓋的原則”。 但是隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，原有的報銷形式和支付水平已經很難再滿足門診慢性病的醫(yī)療需求，實行門診慢性病費用的統(tǒng)籌已刻不容緩。一、目前我?guī)熼T診慢性病的種類、鑒定、支付形式標準及結算管理辦法醫(yī)保啟動之初我?guī)熈腥腴T診慢性病病種的有13種，在運行中發(fā)現，由于肝硬化、慢性腎病、慢性腎功能不全、慢性風濕病四類病，一般需住院治療，從2003年起就不再列入門診慢性病病種中，目前列入的病種有9種，均按照自愿申報、統(tǒng)一范圍、統(tǒng)一程序、統(tǒng)一辦法、統(tǒng)一標準的原則進行鑒定。（一）鑒定政策及方式 我?guī)?009年對慢性病鑒定和報銷政策進行了調整，改原來的每兩年進行一次門診慢性病鑒定為一年兩次，上半年進行病歷鑒定，下半年實行現場鑒定的政策。依據低水平、廣覆蓋的原則，確定門診慢性病病種統(tǒng)籌基金的支付限額，將單病種的支付限額每年控制在600元以內，兩種或兩種以上病種的支付限額在單病種的基礎上有所增加，但每年最高不得超過800元。（二）病種種類及支付標準各類門診慢性病種的具體支付標準為：高血壓病二期：550元，結核?。?00元，糖尿病：550元，心血管疾?。?00元，腦血管疾病后遺癥：500元，惡性腫瘤手術或非手術治療后康復期對癥治療藥物（不包括自費藥物）：600元，系統(tǒng)性紅斑狼瘡：500元，慢性類風濕性關節(jié)炎：400元，精神病：200元。雖然目前確定的待遇標準較低，尚不能滿足門診慢性病患者的醫(yī)療需求，但僅2009年一年全師門診慢性病人員6985人，撥付門診慢性病醫(yī)療費用就達到395萬元。（三）結算管理辦法 為保證門診大病患者醫(yī)療費用按政策規(guī)定用好用足，將原來執(zhí)行的門診慢性病總額預付，限額報銷的辦法，既社保中心根據各病種支付限額，按人數、病種、金額將款項一次性撥付給各定點醫(yī)院，患者將一年內產生的費用到本人所在定點醫(yī)院報銷的辦法，于2009年修改為將門診慢性病患者所應享受的待遇直接注入門診慢性病患者的個人賬戶，杜絕了以往報銷手續(xù)繁瑣、慢病待遇不能真正得到落實情況的發(fā)生。二、門診慢性病病種分布情況我?guī)熱t(yī)療保險采取的是統(tǒng)賬結合的模式，門診慢性病的對象為參保單位符合條件的在職職工和退休人員；異地安置的退休（職）人員、靈活就業(yè)和外來務工人員未開展此項工作。門診慢性病的人員分布情況：師直機關、事業(yè)單位634人；師直企業(yè)597人；農牧團場5754人。門診慢性病的病種分布情況（包括同一人多病種）：高血壓2730人；結核病60人；糖尿病2698人；心血管疾病971人；腦血管疾病后遺癥607人；惡性腫瘤手術或非手術治療后康復期762人；系統(tǒng)性紅斑狼瘡48人；慢性類風濕性關節(jié)炎586人；精神病175人。在這些病種中高血壓、糖尿病患者達到5428人，占慢病總人數的62.85%，其次是心血管疾病占11.24%、惡性腫瘤占8.8%、腦血管疾病占7.03%。門診慢性病的地域分布情況：農牧團場的牧區(qū)高血壓病人的患病率高達60%；農區(qū)高血壓、糖尿病的患病率高達65%；城市周邊腫瘤、心腦血管發(fā)病率較高。根據我?guī)?001-2009年的數據，慢性病患病人數呈快速增長之勢。慢性病患病人數近幾年間每年都以20%的速度增長，其中，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管病等主要慢性病的發(fā)病率增長速度更快。三、慢性病的發(fā)病率成因慢性病人數快速增長的影響因素： 通過對我?guī)熉圆〔》N、地域分布的數據分析，慢性病的病種、分布地域受多種因素影響，其中最大的因素有不良生活方式：吸煙、不良飲食習慣、缺乏體育鍛煉、酗酒等；環(huán)境污染：心腦血管疾病、惡性腫瘤；城鎮(zhèn)化：生活方式的變化；工業(yè)化：污染、生活節(jié)奏加快；老齡化：老年人慢性病患病率高達71.4%，比中青年高3-4倍；在現實中的主要反映為：牧區(qū)由于其飲食方式的影響，長期喝奶茶，腌制肉品，高鹽飲食，導致高血壓的患病率高于農區(qū)和城鎮(zhèn)；而農區(qū)和城鎮(zhèn)由于高脂肪、高熱量飲食方式導致糖尿病、心腦血管疾病高發(fā)；隨著經濟建設的不斷深入，工業(yè)化程度的不斷增強，大量農田、草場被征用建成工廠，由于環(huán)境保護意識不強，造成環(huán)境污染加重，心腦血管疾病、惡性腫瘤高發(fā)，絕大部分慢性病病例是數量不多的已知和可預防的危險因素造成的。其中最主要的三個因素是不健康飲食，不鍛煉身體和使用煙草。在全球，隨著人們的飲食習慣轉向高脂和高糖的食物，而且隨著人們的工作和生活情況包含更少的體力活動，這些危險因素正在加大。在低收入和中等收入國家更大力度的煙草制品市場營銷和銷售意味著人們更有可能遭受煙草的危害。 全球有10億人超重或肥胖，而且據世界衛(wèi)生組織預測，如不立即采取行動，到2015年這一人數將上升至15億以上。 四、門診慢性病管理中存在的問題及解決辦法目前我?guī)熂{入門診大病的慢性病種有限，沒有納入門診大病的慢性病患者，個人經濟負擔過重，或因不能報銷門診費用，而用住院替代門診，造成醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的浪費；部分納入門診大病管理的慢性病患者，則由于慢性病的門診待遇過低，選擇用住院替代門診，造成浪費，只將慢性病發(fā)展到比較嚴重的程度時才納入門診大病范圍，給予一定的報銷，不利于慢性病早期的積極治療，早治療早控制，等到發(fā)展到比較嚴重的時候可能花費更多的資金，反而不利于費用控制。2009年我?guī)熌X血管疾病、高血壓、冠心病患者次均住院費用分別為10568、5904、18008 元。2009年我?guī)煶擎?zhèn)居民家庭人均可支配收入為12787 元,居民家庭人均純收入僅為6649 元。慢性病給居民家庭和個人，尤其是給團場農牧居民，帶來了沉重的經濟負擔。慢性病與貧困的惡性循環(huán)，將使人們陷入“因病致貧、因病返貧”的困境。必須采取多種措施遏制和減少門診慢性病的發(fā)生、及時開展門診慢性病統(tǒng)籌，使廣大門診慢性病患者盡早脫離“ 因病致貧、因病返貧” 的困境。在門診慢性病統(tǒng)籌工作上，地方（州、市）走在了我們的前面，為減少兵地差距，門診慢性病統(tǒng)籌工作客觀地擺在了我們面前。（一）加強門診慢性病的社區(qū)管理工作雖然慢性病是最常見和費用最高的衛(wèi)生問題之一，但也是最容易預防的疾病之一。通過慢性病社區(qū)管理，既指在社區(qū)為慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、提高生活質量同時降低醫(yī)療費用為目的的一種健康管理模式。在我們兵團就可以通過團醫(yī)院、連隊衛(wèi)生所等社區(qū)衛(wèi)生服務機構來開展此項工作，通過及時的體檢建檔，定期的體格檢查，發(fā)現問題，及時治療，將慢性病的發(fā)生率降低到最小范圍。1.社區(qū)動員和診斷。廣泛開展城鄉(xiāng)社區(qū)居民宣傳發(fā)動工作，建立全師居民健康檔案，掌握社區(qū)人群疾病的發(fā)病情況、慢性病相關行為和環(huán)境危險因素流行特征，評估社區(qū)存在的主要健康問題，提出優(yōu)先解決的領域。社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以針對慢性病人開展積極的疾病干預和控制，大多數慢性病具有共同的危險因素，如不良飲食習慣（脂肪吸收過多、飲酒過量、食鹽過多等）、缺乏身體鍛煉和吸煙等不良生活方式，以及血壓偏高、血脂偏高；這些危險因素是可以通過預防、行為干預來控制的，控制這些危險因素有利于控制慢性病病情；而社區(qū)衛(wèi)生服務機構就有預防、保健、健康管理的職能，促進健康、控制疾病的行為干預是社區(qū)衛(wèi)生服務的長項。2.高危人群發(fā)現與干預。通過對轄區(qū)內35歲以上的常住居民開展首診測血壓，對肥胖等型糖尿病對象開展門診免費測血糖，發(fā)現血壓正常高值、糖調節(jié)受損等高危人群，納入管理對象，每年提供一次免費血糖、血壓檢測和門診隨訪服務。開展有針對性的健康教育，強化生活方式干預，督促其定期監(jiān)測危險因素水平，必要時提出就醫(yī)建議。世界衛(wèi)生組織指出：“控制危險因素后，約80%的心臟病、中風、2型糖尿病，40%的腫瘤可以預防；有效干預措施的實施可以減少或延緩慢性病發(fā)病或使疾病逆轉”。3.重點慢性病患者管理。建立慢性病患者隨訪管理檔案，按照國家、自治區(qū)、兵團有關規(guī)定，開展高血壓和糖尿病患者的健康管理和服務，提供健康生活方式和適宜的自我管理技能，提高患者自我監(jiān)測水平和主動就醫(yī)意識，并做好與上級醫(yī)院的轉診服務。4.全人群健康促進。全面推進全民健康生活方式行動，有計劃地開展示范單位、示范餐廳、示范社區(qū)創(chuàng)建活動，加強健康生活方式技能指導和社區(qū)人群保健意識的培養(yǎng)與技能培訓，促進全人群的健康行為改變。對于不同人群，有針對性地開展健康教育，提高人群主動認識疾病和定期體檢的意識。對患病人群提供慢性病用藥、防治知識咨詢等。（二）擴大門診慢性病種類、放寬慢性病的準入目前我?guī)煹拈T診慢性病僅有9種，科學合理確定門診慢性病種類十分必要，將一些慢性病納入門診慢性病范圍管理，一方面可以減輕了慢性病患者的個人經濟負擔，另一方面在控費上，能減少了慢性病患者因門診負擔過重轉而選擇住院治療的發(fā)生率，從而降低不必要的住院醫(yī)療費用支出，有助于控制醫(yī)療費用的不合理增長和醫(yī)療保險基金的不合理支出。2009年我?guī)熥≡喝舜芜_1.87萬，較上年增加了14%，其中增加的10%左右為慢性病住院，當年醫(yī)療費增加1千萬，統(tǒng)籌基金支出增加6百萬。門診慢性?。ù蟛。嵭匈Y格準入。醫(yī)療保險機構制定門診大病病種目錄及每個病種相應的準入（診斷）標準，然后依據病種目錄和診斷標準，對提出要求的門診疾病患者是否具備某個門診大病的資格進行認定和審批，一直以來我們對慢性病納入門診大病進行一定的限制：通常是在慢性病發(fā)展到比較嚴重的程度時才將其納入，比如高血壓2期甚至3期以上，糖尿病合并并發(fā)癥 ，腦出血并發(fā)后遺癥等。適當放寬慢性病的準入，對于及早進入門診慢性病的治療，減緩慢性病并發(fā)癥，減少住院治療情況的發(fā)生，從而起到節(jié)約住院費用和節(jié)約醫(yī)療資源的作用。（三）開展門診慢性病統(tǒng)籌作為門診大病的慢性病，醫(yī)療保險將其納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，實行單獨的管理辦法，采用不同于住院的特殊支付政策-門診費用視作住院。慢性病患者需選定l-2家定點醫(yī)療機構（包括醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構）作為門診慢性病的就醫(yī)醫(yī)療機構，通過提高統(tǒng)籌基金支付比例、降低個人自付比例的優(yōu)惠政策鼓勵、吸引慢性病患者到社區(qū)就醫(yī)，慢性病患者可以持處方到定點藥店購藥。還可以通過對門診慢性病的藥品實行統(tǒng)一、集中配送，實現低價供藥，降低藥費。具體的支付范圍有兩種形式： 1.“大目錄”管理 參保人就醫(yī)、用藥、診療必須在基本醫(yī)療保險 “三個目錄”范圍之內，且屬于疾病治療、檢查所必須，統(tǒng)籌基金才支付。 2.“小目錄”管理 為每個疾病分別制定了具體的用藥、治療項目的范圍（小目錄）。對超出小目錄范圍的藥品與治療項目，即使符合醫(yī)保三大目錄，其費用也