慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.doc

. 2007年3月第35卷第3期ChinJ 叢：. ：. 195. . 對(duì)策研究慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)引言心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動(dòng)脈“正?！闭咭部捎捎诠跔顒?dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。某些非心臟性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別。為了協(xié)助廣大臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中更好地運(yùn)用基于循證醫(yī)學(xué)的診斷、治療和預(yù)防策略及方法，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組成專家組制訂了慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南。本指南是在收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，參考國外廣泛采用的指南，如美國心臟病學(xué)院(ACC)美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)202年修訂的指南、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院(ACP)204年指南和2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC) 指南，結(jié)合我國實(shí)際情況制訂的，目的在于為臨床醫(yī)師提供一個(gè)在一般情況下適于大多數(shù)患者的診療策略，從而規(guī)范慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防。為了便于讀者了解某一診療措施的價(jià)值或意義，本指南對(duì)適應(yīng)證的建議，以國際通用的方式表達(dá)如下：. I類：已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。類：某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。Ia 類：有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。Ib類：有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。類：已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分通訊作者：高潤霖，mi：arni23ntEalgouln6e析。證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。證據(jù)水平C：專家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。診斷和危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、疼痛的特點(diǎn)來估計(jì)冠心病的可能性，并依據(jù)病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷及分層危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。一、病史及體格檢查1病史：對(duì)胸痛患者的評(píng)估，病史是最重要的第一步，醫(yī)生需詳細(xì)了解胸痛的特征，包括如下幾個(gè)方面：部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指內(nèi)側(cè)，. 也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。性質(zhì)：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。誘發(fā)因素及緩解方式：慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，. 如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。在收集與胸痛相關(guān)的病史后，還應(yīng)了解冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素：如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)參照加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)(表1).。2體格檢查：穩(wěn)定性心絞痛體檢常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底噦音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化的診斷。體檢尚需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無代謝綜合征引。二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查. 196. 表l 加拿大t：,Ig管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)I級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作級(jí)日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限級(jí)日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行1002O m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛級(jí)輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀注：此表引自ACCAHAACP-ASIM慢性穩(wěn)定性心絞痛處理指南【】1了解冠心病危險(xiǎn)因素：空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDLC、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。2了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛)：血紅蛋白。3甲狀腺：必要時(shí)檢查甲狀腺功能。4行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV) 檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行。5胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶(OK) 及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。三、心電圖檢查刮1所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。2在胸痛發(fā)作時(shí)爭取心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有sT. T改變符合心肌缺血時(shí)，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有sT段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈“假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致sT-T變化，則對(duì)診斷有參考價(jià)值。靜息心電圖sT-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。四、胸部x線檢查胸部X線檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛并無診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭J、心臟瓣膜病、心包疾病等。五、超聲心動(dòng)圖、核素心室造影對(duì)疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議。I類：(1) 有收縮期雜音。提示主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。(2) 評(píng)價(jià)有陳舊性心肌梗死、病理性Q波。癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失常患者的左窒功能?？筛鶕?jù)左窒功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層。2007年3月第35卷第3期ChinJCardiol，March ，. ：. ：. (3) 對(duì)有心肌梗死病史或心電圖異常Q波者評(píng)價(jià)左心窒節(jié)段性窒壁運(yùn)動(dòng)異常。無心肌梗死病史者非缺血時(shí)常無異常。但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性窒壁運(yùn)動(dòng)異常。并可評(píng)估心肌缺血范圍】。1b類：超聲心動(dòng)圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。類：心電圖正常、無心肌梗死病史。無癥狀或體征提示有心力衰竭。若只為心絞痛診斷則無必要常規(guī)行超聲心動(dòng)圖或核素心窒造影檢查。六、負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)有癥狀的患者，各種負(fù)荷試驗(yàn)有助于慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及危險(xiǎn)分層。但必須配備嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及搶救設(shè)備。(一)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn). 1適應(yīng)證。I類： (1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病?？蛇M(jìn)行運(yùn)動(dòng)。靜息心電圖無明顯異常的患者。為診斷目的。【2) 確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。(3) 確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險(xiǎn)分層。1a 類：. 血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證：急性心肌梗死早期、未經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。3方案：采用Bruce方案，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)sT段水平或下斜型下降1mm( J點(diǎn)后608Oms)，或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降者。4需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的情況J：有下列情況一項(xiàng)者需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跛行)；癥狀伴有意義的sT段變化。sT段明顯壓低(壓低2ITln 為終止運(yùn)動(dòng)相對(duì)指征；34mln為終止運(yùn)動(dòng)絕對(duì)指征)。sT 段抬高1ITIB。出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低10rig1rig013ka或血壓明顯升高(收anH(anH=3P)縮壓25TBH g或舒張壓15Il)0IITnHg。已達(dá)目標(biāo)心率者。5危險(xiǎn)分層：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測(cè)缺血閾值，估測(cè)缺血范圍及嚴(yán)重程度。Duke活動(dòng)平板評(píng)分是一經(jīng)過驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、sT 段壓低和運(yùn)動(dòng)中心絞痛程度來進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)引。DIlk評(píng)分運(yùn)動(dòng)時(shí)間(-n T段下降(m)一(4e = ,i)一5S m 心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù)：O：運(yùn)動(dòng)中無心絞痛；1：運(yùn)動(dòng)中有心絞痛；2：. 20 5卷第3期hnJCr.o：箜O7年3月第3CiadilM ：. 因心絞痛需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。Duke評(píng)分：5分低危，1年病死率025；一1O至+4 分中危，1年病死率125；一1 高危，1年病死率55 5歲以上老年人，ue2。. Dk計(jì)分可能會(huì)受影響。6下列情況不宜行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以評(píng)定：靜息心電圖sT段下降1mm、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB) 、預(yù)激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。(二)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像)1運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)的建議。I類：. (1)靜息心電圈異常、LBB B、ST段下降1mm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圈運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以精確評(píng)估者。(2) 心電圈運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不能下結(jié)論。而冠狀動(dòng)脈疾病可能性較大者。a類：(1) 既往血管重建(PCI或CABG)患者。癥狀復(fù)發(fā)。需了解缺血部位者。(2) 在有條件的情況下可替代心電圈運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(3) 非典型胸痛。而冠心病可能性較低者。如女性?？商娲碾娙\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(4) 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈造影臨界病變的功能嚴(yán)重程度。(5) 已行冠狀動(dòng)脈造影、計(jì)劃行血管重建治療。需了解心肌缺血部位者。2藥物負(fù)荷試驗(yàn)：包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動(dòng)的患者。I類、a 類適應(yīng)證同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)。如負(fù)荷試驗(yàn)陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負(fù)荷試驗(yàn)正常則是低危患者，隨后的心血管事件的發(fā)生率也較低。七、多層CT或電子束CT 多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動(dòng)脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若cT冠狀動(dòng)脈造影未見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動(dòng)脈造影對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。八、有創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。為診斷及危險(xiǎn)分層進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下：I類：(1l 嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級(jí)3級(jí)或以上者)。特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)o (2) 無創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危的患者。不論心絞痛嚴(yán)重程度如何(證據(jù)水平B)。(3) 心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)。(4) 患者有嚴(yán)重的室性心律失常(證據(jù)水平C)。(5) 血管重建(PCI 。CABG) 的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)。(6) 伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)(EVEF) 明顯減低的心絞痛患者(證據(jù)水平C)。(7) 無創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中一高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)。尤其是血管手術(shù)時(shí)(如主動(dòng)脈瘤修復(fù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動(dòng)脈搭橋等)。a類：(1)無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中一高危者。但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致(證據(jù)水平C)。(2) 對(duì)預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平C)。(3) 特殊職業(yè)人群必須確診者。如飛行員、運(yùn)動(dòng)員等(證據(jù)水平C)。(4) 懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者(證據(jù)水平C)。b類：輕一中度心絞痛(CCS12級(jí))患者，心功能好、無創(chuàng)檢查非高?；颊?證據(jù)水平c) 。類(不推薦行冠狀動(dòng)脈造影)：. 嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。有創(chuàng)的血管造影至今仍是臨床上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和相對(duì)較為少見的非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所引起的心絞痛的最精確的檢查方法。經(jīng)血管造影評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈和左室功能也是目前評(píng)價(jià)患者的長期預(yù)后的最重要的預(yù)測(cè)因素。目前常用的對(duì)血管病變?cè)u(píng)估的方法是將冠狀動(dòng)脈病變分為1、2、3支病變或左主干病變。對(duì)糖尿病、65歲老年患者. 、5歲女性n 的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值。血管內(nèi)超聲檢查可較為精確地了解冠狀動(dòng)脈腔徑，血管腔內(nèi)及血管壁粥樣硬化病變情況，指導(dǎo)介入治療操作并評(píng)價(jià)介入治療效果，但不是一線的檢查方法，只在特殊的臨床情況及為科研目的而進(jìn)行。九、胸痛的鑒別診斷許多疾病可以出現(xiàn)胸痛，必須與冠心病心絞痛區(qū)別is。(一)非心臟性疾病1消化系統(tǒng)：食道疾?。悍戳餍允车姥?，常呈燒心感，. 與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，飽餐后、平臥位易發(fā)生，可進(jìn)行相關(guān)檢查，如食道pH值測(cè)定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。(管動(dòng)力性疾病：包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動(dòng)力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后。膽道疾病：包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥198. . 狀，腹部B超等檢查有助于診斷。潰瘍病、胰腺?。河邢鄳?yīng)消化系統(tǒng)癥狀。2胸壁疾病：肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀皰疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動(dòng)作有關(guān)。3肺部疾?。悍嗡ㄈ?、肺動(dòng)脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負(fù)荷增加，可做相應(yīng)檢查。肺部其他疾病：肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4精神性疾?。哼^度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。5其他：心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血(1ib常1In) 示高?；颊?；而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行是低?；颊?。超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，死亡或心肌梗死發(fā)生率05. 年。而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高危患者。核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險(xiǎn)分層手段，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常則預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死的發(fā)生率3，. 應(yīng)該做冠狀動(dòng)脈造影及血管重建治療。3左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層：左室功能是長期生存率的預(yù)測(cè)因子，LVEF3. 年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93；. 心功能減退者則是58。因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)。4冠狀動(dòng)脈造影l(fā)冠狀動(dòng)脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最簡單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。CASS注冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12 年的存活率91，單支病變74、雙支病變59，. 三支病變207年3月第3ChnJCrilrh20o5卷第3期iado，Mac07，V1. 50，. 左主干病變預(yù)后不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。治療一、藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。(一)改善預(yù)后的藥物1阿司匹林：通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA：)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為75150mgd。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。2氯吡格雷：通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIhIa 復(fù)合物，有效地減少AD P介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服30 nag后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mgd，1 次口服。3B受體阻滯劑：最近公布的多種B受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受B受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24. J。具有內(nèi)在擬交感活性的B受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。要指出的是，目前被廣泛使用的B受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的B受體阻滯劑。B受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50mi n為宜。常用B受體阻滯劑劑量見表2。表2 常用B受體阻滯劑4. 從T8rtoL(8a開始，C調(diào)脂治療：C46eol10,d) T水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級(jí)關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素是LDL-C。多個(gè)隨機(jī)雙盲的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，. 并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDLC的目標(biāo)值應(yīng)260 . 2007年3月第35卷第3期ChinJCardiol，March207,Vo135No3 199 . EfIo10mgd)對(duì)于極高?；颊遧nLL(0t，. 確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDLC207 mmoLL(80mgdJ)也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDLC260mmoI(100m呂d1)的極高危患者。為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(eeiie1。高甘油三酯血ztmb)0mgd 癥或低高密度脂蛋白血癥的高危患者可考慮聯(lián)合服用降低LDLC藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高危或中度高危者接受降LDLC藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDLC水平至少降低30. 4o。在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑量參見表3。表3 臨床常用他汀類藥物5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：HOP E研究結(jié)果顯示，雷米普利能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相對(duì)危險(xiǎn)性降低2。EUROPA研究結(jié)果顯示，培哚普利能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率)的相對(duì)危險(xiǎn)性降低20。PEAC E研究結(jié)果則顯示，群多普利組患者主要終點(diǎn)事件(心臟死亡、非致死性心肌梗死和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建)的相對(duì)危險(xiǎn)比安慰劑組僅降低4，. 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEAC E試驗(yàn)中，安慰劑組的年事件發(fā)生率低于HOPE和EUROPA，. 接受的基礎(chǔ)治療也更為充分。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。臨床常用的ACEI劑量見表4。表4 臨床常用的ACEI 劑量改善預(yù)后的藥物治療建議：I類：(1) 無用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A) 。(2) 所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，. 0mmo1w1證據(jù)水LDLC的目標(biāo)值2)接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值207mmoVL(80mgd1)( 證據(jù)水平A)。Hb類：糖尿病或代謝綜合征合并低I-DL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如8受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：8受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。1B受體阻滯劑：B受體阻滯劑能抑制心臟B腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至5 60次i，mn嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，. 0次n可降至5mi。只要無禁忌證，B受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。B受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前可用于治療心絞痛的8受體阻滯劑有很多種，當(dāng)給予足夠劑量時(shí)，均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。更傾向于使用選擇性B受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有d和8受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用B受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用8受體阻滯耕的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性8，. 受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用B受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。. 20心血管病雜志25卷第期Ciil ! ：o. 07年3月第3hnJ o：. 推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的13受體阻滯劑。13受體狀方面，B受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運(yùn)動(dòng)耐阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量和改善心肌缺血方面，B受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)二量見表2。氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類2硝酸酯類：硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能鈣拮抗劑的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩酯類藥會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心合負(fù)性心率藥物如13受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拈抗劑絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫革和維拉帕米能減慢房治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這獨(dú)用藥。兩種藥不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用以減少或避免心絞痛CION，. 長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。AT試驗(yàn)發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片沒有顯著降低一級(jí)療效終點(diǎn)(全并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn))的相對(duì)危險(xiǎn)，但就意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心級(jí)療效終點(diǎn)中的多個(gè)單項(xiàng)終點(diǎn)而言，硝苯地平控釋片組降一絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼。晚上除低達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異或有降低趨勢(shì)。值得注意的是，亞組分析去。顯示，占52的合并高血壓的冠心病患者中，一級(jí)終點(diǎn)相對(duì)硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反危險(xiǎn)下降13。CAMELOT 試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨氯地平組主射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明要終點(diǎn)事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重顯。第1次含用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血建、由于心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院、致死或非致壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能死性卒中及新診斷的周圍血管疾病)與安慰劑組比較相對(duì)應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及危險(xiǎn)降低達(dá)3l，. 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長期應(yīng)用長效鈣拮生命。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起抗劑的安全性在ACT LT及ION以及大規(guī)模降壓試驗(yàn)ALHA 的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前ASCOT中都得到了證實(shí)。負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低副作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。暈、虛弱無力等。臨床常用硝酸酯類藥物劑量見表5。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。表5 常用硝酸酯類藥物劑量B受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥藥物名稱使用方法劑型劑量用法物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，B受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫革或維拉帕米可作為對(duì)B受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和9受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。臨床常用鈣拮抗劑劑量見表6。表6 臨床常用鈣拮抗劑劑量3鈣拮抗劑：早期小規(guī)模臨床研究，如IMAGE 、APSIS圳TIBB S凹和TIBET等比較了9受體阻滯劑與鈣、拮抗劑在緩解心絞痛或增加運(yùn)動(dòng)耐量方面的療效，但結(jié)果缺乏一致性。比較兩者療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥207年3月第3Ciado,rh213o3 20l0 5卷第3期hnJCrilMac07,Vo5N4其他治療藥物。1) 曲美他嗪(rmtzdn)代謝性藥物：tieaiie通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與B受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60msd，分3次口服。2) 尼可地爾(ioadl)是一種鉀通道開放尼可地爾：ncrni劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6msd，分3次口服。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議：. I類：(1)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。(2) 使用B受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量。選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。(3) 當(dāng)不能耐受13受體阻滯劑或13受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長效硝酸醋類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。(4) 當(dāng)B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí). 聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸醇(證據(jù)水平B)。(5) 合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。la類I 當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合13受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸醋類或尼可地爾使用硝酸醋類。應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。lb類I 可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平B)。二、非藥物治療(一)血管重建治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG) 等。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CAB G是常用的治療方法。迄今，比較單純藥物治療，PCI和CAB G對(duì)治療穩(wěn)定性心絞痛的療效的臨床研究較多，但這些治療方法的內(nèi)容均隨著時(shí)間的變化而變化。藥物治療方面，強(qiáng)化降脂治療，強(qiáng)化抗血小板治療及多因素綜合控制等方面的進(jìn)展，使藥物治療的效果大為改善；在PCI 方面，新的介入技術(shù)出現(xiàn)，尤其是藥物洗脫支架(dueigsetES的出現(xiàn)rhfntn，D) 遠(yuǎn)期療效明顯提高；在CABG方面，動(dòng)脈化旁路手術(shù)的開展，極大提高了移植血管橋的遠(yuǎn)期開通率。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈手術(shù)及非體外循環(huán)的CAB G均在一定程度上減少創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，上述不同治療方法的療效提高均不同程度地影響現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)在選擇治療方法上的指導(dǎo)意義。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，治療的兩個(gè)主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。對(duì)于血管重建的方法選擇要從這兩個(gè)方面進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。不同臨床表現(xiàn)(包括病史癥狀、輔助檢查指標(biāo)等)、不同危險(xiǎn)度(包括危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量、冠狀動(dòng)脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等)的患者治療方法的選擇可能不同，達(dá)到的治療目的可能不同，達(dá)到的治療效果也可能不同。在我國，血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚，發(fā)展不平衡，尤其是CABG手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。1CABG：. 近40年來，CABG逐漸成為了治療冠心病的最普通的手術(shù)，CAB G對(duì)冠心病的治療的價(jià)值已進(jìn)行了較深入的研究。對(duì)于低?；颊?年死亡率10. . 15)，除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議：I類：(1) 嚴(yán)重左主干或等同病變(即LAD和回旋支開口近段嚴(yán)重狹窄)行CABG( 證據(jù)水平A)。(2) 3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CABG。特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A)。(3) 包括LAD近段高度狹窄的12支血管病變。且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平A)。(4) 左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG(證據(jù)水平B)。Ia類：(1) 無LAD近段嚴(yán)重狹窄的12支血管病變。從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過速存活的患者行CABG(證據(jù)水平B)。(2) 糖尿病患者3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平C)。(3) 功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日?；顒?dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議：. I類藥物治療不B控制癥狀的中、重度心絞痛患者。若潛在200 5卷第3期iado)rh20V13o3 2O37年3月第3ChnJCri1Mac07,o5N獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者：技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀動(dòng)脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。Ia類：(1) 藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛。若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者：技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。(2) 藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛。若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。Ib類：藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛。獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者。技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG( 證據(jù)水平A)。與穩(wěn)定性心絞痛藥物治療和二級(jí)預(yù)防的明顯進(jìn)步一