慢性盆腔疼痛診療指南.doc

慢性盆腔疼痛診療指南 實(shí)踐指南是在美國Fred Howard博士的幫助下，由美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)創(chuàng)立和發(fā)展起來的，目的是幫助臨床醫(yī)師在婦產(chǎn)科診療過程中作出合適的決策。但應(yīng)當(dāng)聲明應(yīng)用指南時(shí)，不應(yīng)該排斥其它的治療方案，同時(shí)在治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體需要、就醫(yī)環(huán)境和操作方式的不同而靈活變化。慢性盆腔疼痛診療指南慢性盆腔疼痛是婦女常見的一種疾病，但因?yàn)樗y于充分治療和徹底治愈，所以在診斷上它常導(dǎo)致尷尬局面的產(chǎn)生。臨床常針對(duì)引起慢性盆腔疼痛的特異性病因進(jìn)行治療，但有時(shí)這些病因也不很清楚，所以，治療慢性盆腔疼痛仍然要立足于緩解臨床癥狀。這篇指南的目的就在于為慢性盆腔疼痛的鑒別診斷提供資料，同時(shí)綜述目前的一些治療觀點(diǎn)和臨床證據(jù)。背景：疼痛是指與實(shí)際潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)，或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗(yàn)。因此，疼痛常常是主觀的。在無組織損傷或類似病例生理原因的情況下，許多患者也主訴疼痛，這種情況下的疼痛可能有心理基礎(chǔ)。如果患者認(rèn)為她的經(jīng)歷是疼痛，并像遭受組織損傷一樣描述這種感覺，這時(shí)這種感覺就應(yīng)被認(rèn)為是疼痛。以上疼痛的定義盡力避免將疼痛和刺激聯(lián)系在一起。慢性疼痛目前尚無一個(gè)公認(rèn)的定義。在婦產(chǎn)科文獻(xiàn)中，盡管不是全部，但絕大多數(shù)文獻(xiàn)都定義6月以上試慢性疼痛。如果僅僅從疼痛的持續(xù)時(shí)間來定義，會(huì)導(dǎo)致模糊概念產(chǎn)生，最終導(dǎo)至一些研究中的入選人群的差異。所以，可以被接受的慢性疼痛定義應(yīng)該界定疼痛的暫時(shí)特點(diǎn)、定位、嚴(yán)重程度這些特性。疼痛的暫時(shí)特點(diǎn)包括：周期性、間歇性、非周期性。很多學(xué)者傾向用非周期性疼痛定義慢性疼痛，因?yàn)樗齻冋J(rèn)為導(dǎo)致非周期性疼痛的潛在病因與痛經(jīng)、性交痛這些周期性疼痛的病因不同;疼痛定位。常認(rèn)為盆腔足夠定位疼痛是足夠的，但是，內(nèi)臟痛常在臍部，感覺模糊，而軀體性慢性盆腔疼痛常?？梢跃_定位在骶尾關(guān)節(jié)、后臀部等這樣一些更為細(xì)致的部位。另外，慢性外陰疼痛可能屬于、也可能不屬于慢性盆腔疼痛，具體取決于疼痛的定位。所以在綜述研究慢性盆腔疼痛的文獻(xiàn)時(shí)，有必要明確慢性盆腔疼痛是采用哪種定義。有一種定義認(rèn)為，非周期性的、持續(xù)6月以上的、定位于解剖盆腔的前腹壁、臍部、后腰骶部、臀部的，在程度上足以引起機(jī)體功能而需要治療的這種疼痛，才是慢性盆腔疼痛。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，理學(xué)檢查未見異常并不能否認(rèn)患者主觀的疼痛感，常規(guī)檢查未見異常并也不能排除盆腔病變。雖然普通人群中慢性盆腔疼痛的發(fā)生率無確切數(shù)字，但目前資料顯示，在1850歲人群中，近1520%者有1年以上慢性盆腔疼痛的歷史。一、慢性盆腔疼痛的流行病學(xué)潛在的慢性盆腔疼痛包括兩種：源于內(nèi)臟的和源于軀體的。源于內(nèi)臟的具體有生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)來源的;源于軀體的有：骨盆、韌帶、肌肉、筋膜;慢性盆腔疼痛也可分中樞性和外周性的心理或神經(jīng)疾病;也可按就診科室將慢性盆腔疼痛分為婦產(chǎn)科和非婦產(chǎn)科原因性;顯然，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具有診斷和治療非非婦產(chǎn)科原因性引起的慢性盆腔疼痛的能力 傳統(tǒng)的流行病學(xué)方法證明，有一些疾病與致慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系，所以雖然不是所有的、但有一些疾病被認(rèn)為能導(dǎo)致慢性盆腔疼痛。有充分的證據(jù)證明婦女幾種常見的疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系，例如子宮內(nèi)膜異位癥、間質(zhì)性膀胱炎、腸易激惹綜合征。常見慢性盆腔疼痛的婦科和非婦科原因按證據(jù)等級(jí)分類。排列如下表。疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系的證據(jù)分級(jí)依據(jù)：A級(jí)：有很好的、相關(guān)性證據(jù)證實(shí)這些疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系B級(jí)：有有限的、不太相關(guān)性證據(jù)證實(shí)這些疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系C級(jí)：基于專家的意見，認(rèn)為這些疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系排列如下表：慢性盆腔疼痛的常見婦科原因證據(jù)分級(jí) 疾病名稱A 子宮內(nèi)膜異位癥婦科惡性腫瘤(特別是晚期)殘留卵巢綜合征和卵巢殘留綜合癥(residual ovary syndrome，ovarian remnant syndrome)盆腔靜脈淤血綜合征盆腔炎結(jié)節(jié)性輸卵管炎B 粘連良性囊性間皮瘤術(shù)后腹膜囊腫C 子宮腺肌癥不典型痛經(jīng)和排卵痛附件囊腫(除外巧克力囊腫)宮頸管狹窄陳舊性宮外孕陳舊性子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥宮內(nèi)節(jié)育器排卵痛殘留附件(residual accessory ovary)有癥狀的盆腔器官脫垂慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因疾 病 名 稱證據(jù)分級(jí) 泌尿系統(tǒng) 胃腸道系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng) 其它A 膀胱惡性腫瘤間質(zhì)性膀胱炎放射性膀胱炎尿路綜合征 結(jié)腸癌便秘炎性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎和克隆氏病)腸易激惹綜合征 腹部肌上皮疼痛(觸發(fā)點(diǎn)疼痛)慢性尾骨痛(后背痛)不良姿勢(shì)纖維性肌肉痛髂下腹神經(jīng)痛、生殖股神經(jīng)痛盆底肌肉痛(梨狀肌、肛提肌痛) 腹部皮神經(jīng)受手術(shù)后瘢痕牽拉或擠壓抑郁癥軀體癥狀(somatization disorder)B 不可抑制性膀胱收縮(逼尿肌協(xié)調(diào)障礙) 下背痛(low back pain)脊髓或骶神經(jīng)病變 腹腔疾病神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)卟碄病帶狀皰疹睡眠障礙C 慢性尿路感染復(fù)發(fā)性、急性膀胱炎復(fù)發(fā)性、急性尿道炎尿石病尿道肉阜 結(jié)腸炎慢性不全性腸梗阻憩室性疾病 腰椎受壓關(guān)節(jié)退行性病變疝：腹股溝疝、股疝肌肉緊張或扭傷脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直 腹型癲癇腹型偏頭痛雙向人格障礙家族性地中海發(fā)熱以上很多疾病被認(rèn)為與慢性盆腔疼痛有關(guān)，雖然有些疾病與慢性盆腔疼痛的關(guān)系并未最終確定，但臨床的現(xiàn)狀是：一旦患者被診斷為慢性盆腔疼痛，醫(yī)生就作了相應(yīng)的處理，這種治療的模糊性使對(duì)慢性盆腔疼痛原因和影響的解釋遇到了很大困難。女性慢性盆腔疼痛發(fā)生率不明，針對(duì)其特殊的檢查方法也尚未統(tǒng)一，英國一項(xiàng)大的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性慢性盆腔疼痛中，與泌尿、胃腸道相關(guān)的多于婦科，泌尿占30.8%，胃腸道占37.7%，婦科疾病僅占20.2%，進(jìn)一步研究表明，慢性盆腔疼痛就診者中2550%有1種以上的疾病與之相關(guān)，最常見的引起慢性盆腔疼痛的疾病有：內(nèi)膜異位癥粘連、腸易激 綜合征、間質(zhì)性膀胱炎。如果有1個(gè)以上的系統(tǒng)或器官受累，常比單一系統(tǒng)或器官受累引起的疼痛更劇烈。例如，43%的胃腸道或泌尿系統(tǒng)單一癥狀的慢性盆腔疼痛患者有中度至重度疼痛，而在同時(shí)合并胃腸道和泌尿癥狀者，該數(shù)據(jù)為71%;慢性盆腔疼痛患者的痛經(jīng)、性交痛比例高，81%有痛經(jīng)，41%為性交痛，而普通人群中痛經(jīng)、性交痛的比例僅分別為58%、14%;合并胃腸道，泌尿癥狀患者，其疼痛的性質(zhì)和程度在更為劇烈。慢性盆腔疼痛的人群高危因素大面積人口學(xué)調(diào)查顯示：慢性盆腔疼痛與無慢性盆腔疼痛患者在年齡、種族、信仰、教育、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和職業(yè)上并無差異，但離異的，生育年齡婦女更傾向于發(fā)生慢性盆腔疼痛。注意：年齡本身并不是一個(gè)特異的高危因素，在不同年齡段，盡管為大眾接受的慢痛診斷標(biāo)準(zhǔn)有所差別，不同的年齡段均可發(fā)生慢性盆腔疼痛。身體原因和性濫交目前絕大多數(shù)文獻(xiàn)提示：身體因素和性濫交與各種慢性盆腔疼痛有顯著相關(guān)性，4050%慢性盆腔疼痛者有性濫交史，但是否性濫交會(huì)導(dǎo)致慢性盆腔疼痛尚不肯定。有性濫交史和高軀體評(píng)分者，更易發(fā)生非軀體性慢性盆腔疼痛，提示性濫交和慢性盆腔疼痛間的聯(lián)系可能是心理或神經(jīng)因素的。證據(jù)顯示：性濫交可能導(dǎo)致生物體的物理變化，例如，一項(xiàng)研究顯示，在控制了精神病歷史干擾的因素后，成人存活者的疼痛閾值降低，也有研究顯示性濫交或損傷刺激(特別是腹部、盆腔危險(xiǎn)因素)能提高疼痛敏感性，導(dǎo)致持續(xù)性疼痛。所以，在慢性盆腔疼痛者中，如果獲悉患者曾有濫交史，確認(rèn)該患者目前有無濫交或類似行為是非常重要的。盆腔炎性疾病1835%盆腔炎患者會(huì)發(fā)展為慢性盆腔疼痛，但具體機(jī)制不明，也并非所有的盆腔炎，生殖器官損傷都會(huì)發(fā)展為慢性盆腔疼痛，盆腔炎是在門診治療還是住院治療，并不影響以后發(fā)展成為慢性疼痛的概率(分別為34%和30%)。子宮內(nèi)膜異位癥Ems可能是慢性盆腔疼痛的直接原因，同時(shí)它也能間接使慢性盆腔疼痛發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，例如，證據(jù)顯示，Ems能提高并發(fā)尿結(jié)石時(shí)陰道疼痛的發(fā)生率和疼痛程度。這種內(nèi)臟間的交叉反應(yīng)在慢性盆腔疼痛中有重要作用。這可以解釋，為什么有的Ems婦女在Ems病灶去除后疼痛仍持續(xù)存在。對(duì)慢性盆腔疼痛患者行腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)33%有Ems，24%為粘連性疾病，35%未見明顯病變，雖然盆腔檢查異常與腹腔鏡檢查異常結(jié)果的符合率有7090%，但有近半數(shù)腹腔鏡異?；颊叩男g(shù)前盆腔檢查卻為正常。間質(zhì)性膀胱炎間質(zhì)性膀胱炎者有發(fā)生慢性盆腔疼痛的高危傾向，它是膀胱的一種慢性炎癥，臨床上以排尿激惹癥狀，尿頻、尿急，但檢查并無能引起以上癥狀的客觀病變。據(jù)報(bào)道，70%為特征以上患者有慢性盆腔疼痛，因慢性盆腔疼痛就診婦科的婦女，3885%有間質(zhì)性膀胱炎。腸易激惹綜合征腸易激惹綜合征是常見的腸道疾病，病因不明，特點(diǎn)是慢性，腹痛和慢性盆腔疼痛伴便秘、腹瀉等腸功能紊亂，它是引起慢性盆腔疼痛的最常見疾病之一，慢性盆腔疼痛在腸易激惹綜合征中發(fā)病率高于普通人群。腸易激惹綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Rome標(biāo)準(zhǔn))一年12月中時(shí)間上至少12周有腹部不適或疼痛，癥狀有下列3條特點(diǎn)中的2條：1、 排便后疼痛減輕;2、 疼痛出現(xiàn)伴隨大便頻率變化;3、疼痛出現(xiàn)伴隨大便形狀，外觀變化。以下癥狀不是診斷腸易激惹綜合征，推薦治療方案是必需的，但它們是可提高診斷效率的亞標(biāo)準(zhǔn)。1、排便頻率異常(3次/天或3次/周);2、大便性狀變化(波浪狀，過硬或過軟，水樣便)，糞便中25%以上有;3、排便異常(25%情況下有排便急迫感，便后不盡感);4、25%糞便中有粘液;5、一日中25%以上時(shí)間感脹氣或腹部脹滿。產(chǎn)科歷史妊娠和分娩可導(dǎo)致骨盆、肌肉、骨骼系統(tǒng)損傷，引發(fā)慢性盆腔疼痛，雖然目前無研究證實(shí)妊娠、分娩與慢性盆腔疼痛兩者相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)與慢性盆腔疼痛的危險(xiǎn)因素有：脊柱前凸;生產(chǎn)巨大兒;肌肉薄弱;難產(chǎn);產(chǎn)鉗;使用婦科床鐙。未妊娠婦女可能患有內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎、盆腔粘連等而導(dǎo)致慢性盆腔疼痛。既往手術(shù)史既往有盆腔、腹壁手術(shù)史與慢性盆腔疼痛相關(guān)，有些情況下，這種關(guān)系會(huì)更明顯，例如行膽囊切除術(shù)時(shí)未被發(fā)現(xiàn)的膽汁溢出和結(jié)石，或是行MMK術(shù)或后恥骨炎和骨髓炎。既往手術(shù)可至宮頸管狹窄，造成EMs。另外，無慢性盆腔痛者39%在子宮切除術(shù)后可發(fā)展為慢性盆腔疼痛，剖宮產(chǎn)也是慢性盆腔疼痛的促發(fā)因素(危險(xiǎn)比3.7)。肌肉、骨骼系統(tǒng)的異常在婦科文獻(xiàn)中，肌肉骨骼病變導(dǎo)致慢痛不是常常被提到，與妊娠同時(shí)發(fā)生或產(chǎn)后立即發(fā)生的疼痛可能提示圍生期盆腔疼痛綜合征，后者被認(rèn)為是由于韌帶緊張和內(nèi)分泌變化，盆腔韌帶損傷，肌肉薄弱因子宮和胎兒的重量而引起的脊柱位置偏低引起的。不良姿勢(shì)特別是產(chǎn)后腰椎前凸，胸椎后凸(稱為典型的盆腔疼痛姿勢(shì))，這個(gè)姿勢(shì)是75%慢性盆腔痛的原因，不良姿勢(shì)同時(shí)促使拮抗肌無力，導(dǎo)致盆腔觸發(fā)點(diǎn)形成的不平衡，盆腔高張力，最終導(dǎo)致盆腔疼痛。一些其它的肌骨疾病可導(dǎo)致或加重盆腔疼痛，這些疾病包括：觸發(fā)點(diǎn)、纖維肌痛、腰椎病、盆底Myalyia。二、有關(guān)慢性盆腔疼痛的臨床相關(guān)提問和推薦治療方案有證據(jù)證明以下藥物治療慢性盆腔疼痛的有效性嗎：抗抑郁藥物、觸發(fā)點(diǎn)局麻和麻醉劑的使用。1、抗抑郁藥三環(huán)類和選擇性5-羥色胺再攝取的抑制劑是已被證明治療抑郁的藥物，最近研究表明它們可以治療抑郁以外的疾病，三環(huán)類抗抑郁藥，例如米帕明、地苷帕明、多慮平，在以安慰劑為對(duì)照的研究中被證實(shí)，在某種程度上可提高患者耐受疼痛的水平，但并非對(duì)所有的慢性疼痛綜合征有效，5-羥色胺再攝取的抑制劑在治療慢痛綜合征中的作用不是很明確。很少有研究評(píng)價(jià)抗抑郁藥在治療慢性盆腔痛中的作用，一個(gè)非對(duì)照試驗(yàn)證明，三環(huán)類藥去甲替林能降低疼痛敏感性，提高耐受性，但副反應(yīng)大，在100mg劑量的情況下，一半患者因不能耐受副反應(yīng)而停藥了，但另一項(xiàng)以安慰劑為對(duì)照的交叉試驗(yàn)表明，三環(huán)類藥sentraline，50mg，2次/日共6周，無助改善盆腔疼痛。目前，尚無充分證據(jù)證明抗抑郁藥對(duì)慢性盆腔疼痛的實(shí)質(zhì)性改善作用，雖然三環(huán)類藥在治療其它疼痛的過程中顯示可能改善慢性盆腔疼痛，然而，由于抑郁癥與慢盆痛間存在聯(lián)系，所以，從這一點(diǎn)看，是支持抗抑郁藥治療慢性盆腔疼痛的。2、觸發(fā)點(diǎn)局部注射麻醉藥肌肉、筋膜觸發(fā)點(diǎn)與慢盆痛間的關(guān)系已被公認(rèn)，研究顯示，在腹壁、陰道、骶部的觸發(fā)點(diǎn)局部注射麻醉劑，能緩解68%慢性盆腔疼痛。3、麻醉藥大量研究證明，非留體類抗炎藥，包括COX-2環(huán)氧合酶抑制劑，能緩解各種疼痛，包括痛經(jīng)，至今尚無專門臨床研究慢性盆腔疼痛，但從其它疼痛治療的資料看，這些藥物有望達(dá)到中度止痛的效果。阿片類藥物在慢痛治療中日益廣泛應(yīng)用，隨機(jī)對(duì)照研究提示，這些藥物有很強(qiáng)的麻醉效果但成癮可能性小;對(duì)機(jī)體功能和心理狀態(tài)的改善未必很強(qiáng)，這些藥物在治療慢性盆腔疼痛中的研究尚無報(bào)道。有證據(jù)證明激素治療對(duì)慢盆痛有效嗎?包括口服避孕藥，GnRHa，孕酮1、聯(lián)用口服避孕藥口服避孕藥能顯著改善痛經(jīng)，機(jī)制可能是：抑制排卵，抑制子宮不自覺收縮，穩(wěn)定雌孕激素水平，增加前列腺素水平，從而降低與月經(jīng)相關(guān)的疼痛和緩解相關(guān)癥狀，這些機(jī)制可能同時(shí)參與了口服避孕藥治療其它婦科疼痛的過程。口服避孕藥經(jīng)常被推薦治療EMs相關(guān)的慢性盆腔疼痛，但支持這一應(yīng)用的證據(jù)很有限，一項(xiàng)臨床研究表明，對(duì)EMs患者在緩解與性交痛相關(guān)的慢性盆腔疼痛時(shí)，口服避孕藥與GnRHa戈舍瑞林療效相似，但在緩解痛經(jīng)上，口服避孕藥效果差些，還有研究顯示，口服避孕藥并不能降低子宮腺肌癥病灶切除術(shù)后的EMs復(fù)發(fā)率;一些方案，如左炔諾孕酮緩釋IUD，可能對(duì)痛經(jīng)有效，但證據(jù)不充分。2、GnRHaGnRHa是天然的促性腺激素釋放激素的類似物，垂對(duì)下丘腦-垂體產(chǎn)生和釋放LH，F(xiàn)SH有降調(diào)作用，從而導(dǎo)致血雌二醇濃度明顯降低，現(xiàn)在美國應(yīng)用的GnRHa有：拉法瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林，許多臨床試驗(yàn)證明，在緩解EMs相關(guān)盆腔痛上，GnRHa與達(dá)那唑效果相當(dāng)，較安慰劑更有效。但是有一項(xiàng)研究表明，對(duì)可疑有EMs患者應(yīng)用GnRHa，不論這些患者事實(shí)上有沒有EMs，有很好的止痛效果，雖然后一項(xiàng)研究是以小樣本為基礎(chǔ)的，但它提示GnRHa對(duì)EMs相關(guān)慢性盆腔疼痛的作用，不是建立在EMs確診的基礎(chǔ)上的，一些臨床病例也可說明這一點(diǎn);盡管婦產(chǎn)科醫(yī)生普遍認(rèn)為GnRHa對(duì)EMs相關(guān)疼痛的治療特別有效，實(shí)際上，GnRHa對(duì)慢性盆腔淤血綜合征，間質(zhì)性膀胱炎，腸易激惹綜合征同樣有效。有很好證據(jù)已證明GnRHa長時(shí)間治療EMs相關(guān)慢性盆腔疼痛的癥狀，緩解會(huì)引起骨質(zhì)的丟失，這是GnRHa一個(gè)主要的副反應(yīng)，這可以用“反加療法”拮抗，而不影響療效，術(shù)后用GnRHa對(duì)EMs患者也有效，另外，觀察性研究顯示，GnRHa可用來治療與殘留卵巢綜合征相關(guān)的慢性盆腔疼痛。3、孕酮臨床試驗(yàn)證明，孕酮治療與EMs，盆腔淤血綜合征相關(guān)的慢性盆腔疼痛有效。長效醋酸甲羥孕酮，30-100mg/天，能顯著緩解與它們相關(guān)的疼痛，孕三烯酮，炔雌烯醇這些孕激素，對(duì)EMs盆腔淤血綜合征一樣有效，但目前美國沒有這些藥，有時(shí)，炔諾酮被推薦治療EMs相關(guān)慢性盆腔疼痛，但這些研究設(shè)計(jì)中有缺陷無對(duì)照組。有無證據(jù)評(píng)價(jià)非藥物治療的結(jié)果?各種非藥物治療，如運(yùn)動(dòng)、物理治療、己二酸哌嗪，也被推薦用于慢痛治療，但這些方法很少經(jīng)過臨床試驗(yàn)證實(shí)療效。手術(shù)對(duì)慢盆痛有效嗎?許多術(shù)式已用于慢盆痛，包括EMs病灶去除術(shù)，子宮切除術(shù)，粘連松解術(shù)，骶前神經(jīng)切除術(shù)，子宮神經(jīng)切除術(shù)等等。1、EMs病灶去除術(shù)研究文獻(xiàn)多證實(shí)EMs保守性手術(shù)后45-85%婦女疼痛緩解，但僅有1篇文獻(xiàn)將腹腔鏡下激光燒灼術(shù)的療效與安慰劑進(jìn)行3對(duì)比，這項(xiàng)研究有它的局限性： EMs期都包括了，但期僅6例。以上局限限制了對(duì)病變的這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，但該研究證實(shí)了保守性手術(shù)的療效;腹腔鏡下激光治療6月后，62%患者疼痛緩解，比僅行診斷性腹腔鏡組(安慰劑組)高(20%)。EMs保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率15%至100%，平均時(shí)間為術(shù)后40到50月，但以上數(shù)據(jù)可能受手術(shù)本身徹底性和術(shù)后藥物治療的影響。2、子宮切除術(shù)在子宮切除的手術(shù)適應(yīng)證中，有10-12%是慢性盆腔疼痛，美國Maine婦女保健院一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，18%患者子宮切除的首要適應(yīng)證為慢性盆腔疼痛，研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，45%切除子宮原因是平滑肌瘤，這些患者平均每月痛8天以上;引陰道出血切除子宮者占66%，這些患者同樣有慢性盆腔疼痛。以上提示在許多子宮切除病例中，慢盆痛是第二適應(yīng)證。這項(xiàng)研究中還發(fā)現(xiàn)，在治療慢性盆腔疼痛上，子宮切除術(shù)優(yōu)于藥物治療組，子宮切除組術(shù)后1年疼痛明顯好轉(zhuǎn)，疼痛的時(shí)間和嚴(yán)重程度，以及生活質(zhì)量諸多指標(biāo)都得到改善。但僅有一半患者有疼痛的明確病因診斷：例如EMs，平滑肌瘤、粘連。美國Manylancl婦女保健院也進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，但這項(xiàng)在設(shè)計(jì)上無對(duì)照組，研究結(jié)果：子宮切除術(shù)后，90%患者在12年內(nèi)疼痛緩解。美國節(jié)育協(xié)會(huì)的一篇綜述表明：子宮切除術(shù)后1年內(nèi)，74%患者完全無疼痛，21%患者疼痛減輕，在排除子宮以外病變的情況下，78%患者術(shù)后1年完全無痛。最后有一項(xiàng)36例小樣本研究顯示，對(duì)盆腔淤血綜合征患者，36例中有35例在行子宮+雙卵巢+雙附件切除后，疼痛消失。子宮切除術(shù)在慢性盆腔疼痛中有重要治療作用，雖然以上的資料為觀察性研究，但至少75%的子宮切除術(shù)是淫猥慢性盆腔疼痛，且是婦科因素引起的，疼痛在接受子宮切除后1年內(nèi)緩解。粘連松解術(shù)盆腔粘連被普遍認(rèn)為是慢痛的潛在原因之一，在腹腔鏡下用疼痛圖(Pain mapping)顯示，有些婦女有疼痛性粘連，觀察性研究表明，85%以上婦女在粘連松解術(shù)后疼痛緩解，但有一項(xiàng)研究結(jié)果不同，表明：只有對(duì)包括腸管在內(nèi)的重度粘連行松解術(shù)，才有術(shù)后疼痛明顯減輕的效果。神經(jīng)刺激骶神經(jīng)刺激有助于慢性排尿障礙的治療，提示可將這一方法應(yīng)用于子宮切除術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)，無排尿障礙的子宮切除術(shù)者，接受骶神經(jīng)刺激后，60%患者疼痛明顯改善，但這項(xiàng)研究設(shè)計(jì)中無對(duì)照組。骶前神經(jīng)切除術(shù)下腹神經(jīng)叢分出骶前神經(jīng)，后者分布于宮頸，子宮和輸尿管遠(yuǎn)段，內(nèi)含傳入神經(jīng)纖維，可感受傷害刺激。對(duì)其它治療子宮切除術(shù)方法無效的中樞性痛經(jīng)，骶前神經(jīng)切斷術(shù)有時(shí)會(huì)有效，近75%患者有50%以上程度的疼痛緩解。在治療原發(fā)性痛經(jīng)上，骶前神經(jīng)切除較子宮神經(jīng)切除更有效。臨床研究表明，骶前神經(jīng)切除術(shù)對(duì)絕大多數(shù)與月經(jīng)相關(guān)的Midlinei痛能起緩解作用，而對(duì)非月經(jīng)周期性疼痛、性交痛則收效甚微，對(duì)非EMs盆痛的研究也得出了類似結(jié)論，那就是：骶前神經(jīng)切除術(shù)僅對(duì)中樞性痛經(jīng)有效，而對(duì)非中樞性、非月經(jīng)周期性疼痛無效。有研究提示，行上腹神經(jīng)節(jié)阻斷術(shù)配合骶前N切除，可改善手術(shù)效果，但這些研究是小樣的。也有研究顯示：反復(fù)、多次阻斷下腹神經(jīng)叢，可降低中樞敏感性而獲得更長的疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間。子宮神經(jīng)切除術(shù)指在宮骶韌帶連接子宮處離斷韌帶，因?qū)m骶韌帶內(nèi)含大量的宮頸感覺纖維，故有助緩解盆腔疼痛，一項(xiàng)小的臨床試驗(yàn)證明，對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)，子宮神經(jīng)切除術(shù)能至少在3月內(nèi)顯著降低疼痛程度，但比骶前N切除術(shù)效果差些。將子宮神經(jīng)切除術(shù)與其它治療與EMs相關(guān)盆腔疼痛或痛經(jīng)的手術(shù)結(jié)合應(yīng)用，并不能改善手術(shù)效果，目