缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床指導(dǎo)手冊.doc

國家科技部十五攻關(guān)課題組國家科技部十五攻關(guān)課題組 首首 都都 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 宣宣 武武 醫(yī)醫(yī) 院院 神神 經(jīng)經(jīng) 科科 2005 年制年制 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 2 目目 錄錄 一一 急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床指導(dǎo)手冊簡介急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床指導(dǎo)手冊簡介 3 二二 急性缺血性腦血管病動脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦血管病動脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 4 三三 急性缺血性腦血管病靜脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 6 四四 急性缺血性腦血管病溶栓臨床組織路徑圖急性缺血性腦血管病溶栓臨床組織路徑圖 7 五五 急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床操作表急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床操作表 8 六六 急性缺血性腦血管病動脈溶栓臨床管理概述急性缺血性腦血管病動脈溶栓臨床管理概述 9 七七 急性缺血性腦血管病靜脈溶栓臨床管理概述急性缺血性腦血管病靜脈溶栓臨床管理概述 11 八八 急性缺血性腦血管病溶栓參與科室及其相應(yīng)職責(zé)急性缺血性腦血管病溶栓參與科室及其相應(yīng)職責(zé) 13 九九 急性缺血性腦血管病常用量表急性缺血性腦血管病常用量表 14 NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE NIHSS 14 Glasgow Coma Scale GCS 15 The Modified Rankin scale mRS 15 Bathel Index BI 16 十十 急性缺血性腦血管病靜脈溶栓知情同意書急性缺血性腦血管病靜脈溶栓知情同意書 17 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 3 一一 急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床指導(dǎo)手冊簡介急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床指導(dǎo)手冊簡介 急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床指導(dǎo)手冊 下簡稱手冊 是建立在國家急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床指導(dǎo)手冊 下簡稱手冊 是建立在國家 十五攻關(guān)十五攻關(guān) 急性缺血性腦血管病溶栓治療規(guī)范化研究急性缺血性腦血管病溶栓治療規(guī)范化研究 課題的平臺上 主要內(nèi)課題的平臺上 主要內(nèi) 容包括容包括 急性缺血性腦血管病動脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦血管病動脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 急性缺血性腦急性缺血性腦 血管病靜脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)血管病靜脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床組急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床組 織路徑圖織路徑圖 急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床操作表急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床操作表 急性缺血性腦血管急性缺血性腦血管 病溶栓參與科室及相應(yīng)職責(zé)病溶栓參與科室及相應(yīng)職責(zé) 急性缺血性腦血管病常用量表急性缺血性腦血管病常用量表 急性缺血性急性缺血性 腦血管病靜脈溶栓知情同意書腦血管病靜脈溶栓知情同意書 等 該手冊編制的主要目的在于指導(dǎo)急性缺血等 該手冊編制的主要目的在于指導(dǎo)急性缺血 性腦血管病動 靜脈溶栓的臨床具體實施 性腦血管病動 靜脈溶栓的臨床具體實施 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 4 二二 急性缺血性腦血管病動脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦血管病動脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1 臨床部分臨床部分 年齡年齡 18 80 歲 歲 明確診斷缺血性腦血管病 且造成較明確的神經(jīng)功能障礙 明確診斷缺血性腦血管病 且造成較明確的神經(jīng)功能障礙 NIHSS 4 分 分 同時 同時 癥狀持續(xù)超過癥狀持續(xù)超過 1 小時 小時 起病至干預(yù)在起病至干預(yù)在 3 6 小時內(nèi) 對于前循環(huán)小時內(nèi) 對于前循環(huán) 6 12 小時內(nèi) 后循環(huán)小時內(nèi) 后循環(huán) 6 24 小時內(nèi)的小時內(nèi)的 患者 在充分影像學(xué)支持的情況下 可考慮動脈溶栓患者 在充分影像學(xué)支持的情況下 可考慮動脈溶栓 患者或家屬對動脈溶栓的效益患者或家屬對動脈溶栓的效益 風(fēng)險知情同意 風(fēng)險知情同意 2 影像部分影像部分 CT MRI 未見異?；虿环吓懦龢?biāo)準(zhǔn) 未見異常或不符合排除標(biāo)準(zhǔn) DSA 發(fā)現(xiàn)與臨床神經(jīng)功能障礙相一致的血管分布區(qū)血栓證據(jù) 發(fā)現(xiàn)與臨床神經(jīng)功能障礙相一致的血管分布區(qū)血栓證據(jù) DSA 的的 TICI 分級分級25 分 分 腔隙性腦梗死 腔隙性腦梗死 神經(jīng)功能障礙迅速改善 神經(jīng)功能障礙迅速改善 卒中起病中有明確的癇性發(fā)作 卒中起病中有明確的癇性發(fā)作 由介入治療腦動脈瘤 動靜脈畸形等引起的缺血性卒中 由介入治療腦動脈瘤 動靜脈畸形等引起的缺血性卒中 臨床高度懷疑臨床高度懷疑 SAH 無論 無論 CT 有無陽性發(fā)現(xiàn) 有無陽性發(fā)現(xiàn) 伴發(fā)腦動脈瘤或動靜脈畸形等 伴發(fā)腦動脈瘤或動靜脈畸形等 懷疑為細(xì)菌性腦栓塞 懷疑為細(xì)菌性腦栓塞 懷疑急性心肌梗塞后心包炎 懷疑急性心肌梗塞后心包炎 既往有腦出血 既往有腦出血 SAH 腦腫瘤病史 腦腫瘤病史 近近 3 月有腦外傷史 月有腦外傷史 近近 6 周內(nèi)有卒中史 周內(nèi)有卒中史 近近 30 天內(nèi)有懷孕 分娩 泌乳史 天內(nèi)有懷孕 分娩 泌乳史 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 5 近近 10 30 天內(nèi)有手術(shù)史 實質(zhì)臟器活檢史 腰穿史 天內(nèi)有手術(shù)史 實質(zhì)臟器活檢史 腰穿史 近近 10 30 天內(nèi)有外傷史 內(nèi)臟損傷史 潰瘍形成史 天內(nèi)有外傷史 內(nèi)臟損傷史 潰瘍形成史 近近 10 30 天內(nèi)有活動性出血史 天內(nèi)有活動性出血史 遺傳性 獲得性出血素質(zhì) 遺傳性 獲得性出血素質(zhì) APTT PT 凝血因子 凝血因子 PLT正常的正常的 1 7 倍 倍 造影劑過敏 造影劑過敏 SBP 185mmHg 或或 DBP 110mmHg 或經(jīng)過積極治療 靜脈給藥 血壓仍未降 或經(jīng)過積極治療 靜脈給藥 血壓仍未降 至至 185 110mmHg 以下 以下 嚴(yán)重的肝腎疾病 嚴(yán)重的肝腎疾病 伴發(fā)其他嚴(yán)重疾患 預(yù)計生存年限伴發(fā)其他嚴(yán)重疾患 預(yù)計生存年限1 3MCA 分布區(qū) 分布區(qū) MCA 區(qū)梗死 區(qū)梗死 SHA 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)腫瘤 DSA 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 懷疑顱內(nèi)夾層動脈瘤 懷疑顱內(nèi)夾層動脈瘤 嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈狹窄影響介入操作 嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈狹窄影響介入操作 懷疑其他非動脈粥樣硬化性動脈病 如動脈炎等 懷疑其他非動脈粥樣硬化性動脈病 如動脈炎等 注 注 充分影像學(xué)支持充分影像學(xué)支持 指時間窗在指時間窗在 6 小時以上的的急性缺血性腦血管病患者 在急診平掃小時以上的的急性缺血性腦血管病患者 在急診平掃 CT CTP MR T1 T2 DWI PWI 等影像學(xué)信息存在的情況下 排除梗塞 出血 梗塞后出血轉(zhuǎn)化等影像學(xué)信息存在的情況下 排除梗塞 出血 梗塞后出血轉(zhuǎn)化 等病理情況 同時證實有可挽救的腦組織 在這樣的情況下 可延長動脈溶栓時間窗 等病理情況 同時證實有可挽救的腦組織 在這樣的情況下 可延長動脈溶栓時間窗 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 6 三三 急性缺血性腦血管病靜脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡年齡 18 歲以上 歲以上 臨床明確診斷缺血性腦血管病 并且造成明確的神經(jīng)功能障礙 臨床明確診斷缺血性腦血管病 并且造成明確的神經(jīng)功能障礙 NIHSS 4 分 分 癥狀開始出現(xiàn)至臨床干預(yù)時間癥狀開始出現(xiàn)至臨床干預(yù)時間 180 分鐘 對于分鐘 對于 3 6 小時患者 在充分影像學(xué)信息小時患者 在充分影像學(xué)信息 支持下支持下 可考慮靜脈溶栓 可考慮靜脈溶栓 患者家屬對靜脈溶栓的收益患者家屬對靜脈溶栓的收益 風(fēng)險知情同意 風(fēng)險知情同意 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) CT 有明確的顱內(nèi)出血證據(jù) 有明確的顱內(nèi)出血證據(jù) 臨床上懷疑為臨床上懷疑為 SAH 無論 無論 CT 有無陽性發(fā)現(xiàn) 有無陽性發(fā)現(xiàn) 神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善 神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善 此次卒中過程中有明確的癇性發(fā)作 此次卒中過程中有明確的癇性發(fā)作 既往有顱內(nèi)出血史 動靜脈畸形史或顱內(nèi)動脈瘤史 既往有顱內(nèi)出血史 動靜脈畸形史或顱內(nèi)動脈瘤史 最近最近 3 月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史 嚴(yán)重的頭部外傷史 卒中史 月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史 嚴(yán)重的頭部外傷史 卒中史 最近最近 21 天有消化道 泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官的活動性出血史 天有消化道 泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官的活動性出血史 最近最近 14 天內(nèi)有外科手術(shù)史 天內(nèi)有外科手術(shù)史 最近最近 7 天內(nèi)有腰穿史 天內(nèi)有腰穿史 最近最近 7 天內(nèi)有動脈穿刺史 天內(nèi)有動脈穿刺史 明確的顱內(nèi)出血傾向明確的顱內(nèi)出血傾向 PLT正常的正常的 1 5 倍 倍 血糖血糖1 3MCA 區(qū)域 區(qū)域 MCA 區(qū)腦梗死 區(qū)腦梗死 注 注 充分影像學(xué)支持充分影像學(xué)支持 指時間窗在指時間窗在 3 6 小時的急性缺血性腦血管病患者 在急診平掃小時的急性缺血性腦血管病患者 在急診平掃 CT CTP MR T1 T2 DWI PWI 等影像學(xué)信息存在的情況下 排除梗塞 出血 梗塞后出血轉(zhuǎn)等影像學(xué)信息存在的情況下 排除梗塞 出血 梗塞后出血轉(zhuǎn) 化等病理情況 同時證實有可挽救的腦組織 在這樣的情況下 可延長靜脈溶栓時間窗 化等病理情況 同時證實有可挽救的腦組織 在這樣的情況下 可延長靜脈溶栓時間窗 椎基底動脈系統(tǒng)缺血性腦血管病溶栓窗可根據(jù)病情適當(dāng)延長 椎基底動脈系統(tǒng)缺血性腦血管病溶栓窗可根據(jù)病情適當(dāng)延長 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 7 四四 急性缺血性腦血管病溶栓臨床組織路徑圖急性缺血性腦血管病溶栓臨床組織路徑圖 急診卒中患者急診卒中患者 CT 掃描和結(jié)果判讀掃描和結(jié)果判讀 40 分鐘 分鐘 溶栓干預(yù)決策 溶栓干預(yù)決策 15 分鐘 分鐘 再次神經(jīng)系統(tǒng)查體 評價有無改善 再次神經(jīng)系統(tǒng)查體 評價有無改善 核查有無溶栓禁忌 核查有無溶栓禁忌 溶栓收益 風(fēng)險評價 溶栓收益 風(fēng)險評價 再次評價時間 再次評價時間 6 小時 小時 SAH CH 收入相應(yīng)病房收入相應(yīng)病房 進行相應(yīng)干預(yù)進行相應(yīng)干預(yù) 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 會診會診 收入卒中單元收入卒中單元 進行相應(yīng)干預(yù)進行相應(yīng)干預(yù) 相應(yīng)對照相應(yīng)對照 溶栓并發(fā)癥溶栓并發(fā)癥 知情同意知情同意 靜脈溶栓靜脈溶栓 3 小時小時3 6 小時小時 前循環(huán)前循環(huán) 6 12 小時小時 隨機表法隨機表法 隨機分組隨機分組 動脈溶栓動脈溶栓 靜脈溶栓靜脈溶栓 動脈溶栓動脈溶栓 后循環(huán)后循環(huán) 6 24 小時小時 適于溶栓患者適于溶栓患者 不適于溶栓患者不適于溶栓患者 急診卒中評價急診卒中評價 20 分鐘 分鐘 低密度低密度 無異常無異常 發(fā)發(fā) 現(xiàn)現(xiàn) 早早 期期 征征 象象 低密度小于低密度小于 1 3MCA 區(qū)區(qū) 高密度高密度 溶栓并發(fā)癥溶栓并發(fā)癥 知情不同意知情不同意 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 8 五五 急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床操作表急性缺血性腦血管病溶栓干預(yù)臨床操作表 溶栓溶栓溶栓后 卒中單元 溶栓后 卒中單元 溶栓前溶栓前 急診 急診 動脈動脈靜脈靜脈24 h3d7d14d90d 現(xiàn)病史和既往史采集現(xiàn)病史和既往史采集 體格檢查體格檢查 影像檢查影像檢查 1 CT CTP CTA CT CTP CTA CTCT 心電圖心電圖 心電監(jiān)護心電監(jiān)護 2 血常規(guī)血常規(guī) 尿 便常規(guī)尿 便常規(guī) 血生化血生化 凝血四項凝血四項 DD3 NIHSS BI mRS 通知溶栓小組通知溶栓小組 簽署同意書簽署同意書 術(shù)前準(zhǔn)備 備皮導(dǎo)尿 術(shù)前準(zhǔn)備 備皮導(dǎo)尿 記錄不良事件記錄不良事件 注 注 1 患者病情變化時可以隨時申請緊急復(fù)查頭部 CT MRI 凝血四項等相應(yīng)檢查 不受 該流程的限制 2 患者病情嚴(yán)重者 根據(jù)實際情況 適當(dāng)延長心電監(jiān)護的時間 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 9 3 DD D 二聚體 六六 急性缺血性腦血管病動脈溶栓臨床管理概述急性缺血性腦血管病動脈溶栓臨床管理概述 急性缺血性腦血管病動脈溶栓階段劃分急性缺血性腦血管病動脈溶栓階段劃分 監(jiān)測神經(jīng)功能監(jiān)測神經(jīng)功能溶栓后藥物應(yīng)用溶栓后藥物應(yīng)用溶栓后隨訪溶栓后隨訪 急性缺血性腦血管病急性缺血性腦血管病 符合動脈溶栓適應(yīng)征符合動脈溶栓適應(yīng)征 排除動脈溶栓禁忌癥排除動脈溶栓禁忌癥 神經(jīng)介入動脈溶栓神經(jīng)介入動脈溶栓 1 動脈溶栓前評價階段動脈溶栓前評價階段 2 動脈溶栓階段動脈溶栓階段 3 動脈溶栓后管理階段動脈溶栓后管理階段 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 10 急性缺血性腦血管病動脈溶栓各階段管理概述急性缺血性腦血管病動脈溶栓各階段管理概述 一一 動脈溶栓前評價階段動脈溶栓前評價階段 內(nèi)容參見動脈溶栓的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容參見動脈溶栓的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 二二 動脈溶栓階段動脈溶栓階段 1 尿激酶使用方法及注意事項 尿激酶使用方法及注意事項 用量 用量 20 100 萬單位 萬單位 用法 用法 20 萬單位于萬單位于 10 分鐘內(nèi)推入 根據(jù)造影結(jié)果 按照分鐘內(nèi)推入 根據(jù)造影結(jié)果 按照 1 萬單位萬單位 分鐘速度 泵入尿激酶 分鐘速度 泵入尿激酶 注意 用藥期間 根據(jù)注意 用藥期間 根據(jù) DSA 結(jié)果調(diào)整用藥劑量 同時監(jiān)測血壓 神經(jīng)功能和凝血功能 結(jié)果調(diào)整用藥劑量 同時監(jiān)測血壓 神經(jīng)功能和凝血功能 三三 動脈溶栓后管理階段動脈溶栓后管理階段 1 密切監(jiān)測溶栓后密切監(jiān)測溶栓后 24 小時神經(jīng)功能 按要求填寫臨床觀察表 小時神經(jīng)功能 按要求填寫臨床觀察表 2 動脈溶栓后藥物應(yīng)用 動脈溶栓后藥物應(yīng)用 動脈溶栓后 如凝血功能無異常 可即刻使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物 動脈溶栓后 如凝血功能無異常 可即刻使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物 抗血小板藥物使用方法及注意事項 抗血小板藥物使用方法及注意事項 用法 用法 拜阿司匹林 拜阿司匹林 100mg qd 或 或 波力維波力維 75mg qd 注意 注意 定期復(fù)查血象 抗血小板聚集率 凝血功能 如無不良反應(yīng) 需終生服藥 定期復(fù)查血象 抗血小板聚集率 凝血功能 如無不良反應(yīng) 需終生服藥 抗凝藥物使用方法及注意事項 抗凝藥物使用方法及注意事項 用法 速避凝用法 速避凝 0 4 IH 3 天 天 注意 用藥期間監(jiān)測神經(jīng)功能及凝血功能 必要時根據(jù)病情 調(diào)整藥物使用期限 注意 用藥期間監(jiān)測神經(jīng)功能及凝血功能 必要時根據(jù)病情 調(diào)整藥物使用期限 降纖治療 降纖治療 動脈溶栓后 根據(jù)患者病情和纖維蛋白原測定結(jié)果 考慮東菱迪芙降纖治療 動脈溶栓后 根據(jù)患者病情和纖維蛋白原測定結(jié)果 考慮東菱迪芙降纖治療 其他 其他 靜脈溶栓后 根據(jù)病情 酌情使用腦保護劑 神經(jīng)營養(yǎng)藥物等藥物 靜脈溶栓后 根據(jù)病情 酌情使用腦保護劑 神經(jīng)營養(yǎng)藥物等藥物 3 動脈溶栓后隨訪動脈溶栓后隨訪 根據(jù)臨床觀察表內(nèi)容 由主管醫(yī)生負(fù)責(zé) 完成隨訪并記錄結(jié)果 根據(jù)臨床觀察表內(nèi)容 由主管醫(yī)生負(fù)責(zé) 完成隨訪并記錄結(jié)果 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 11 七七 急性缺血性腦血管病靜脈溶栓臨床管理概述急性缺血性腦血管病靜脈溶栓臨床管理概述 急性缺血性腦血管病靜脈溶栓階段劃分急性缺血性腦血管病靜脈溶栓階段劃分 監(jiān)測神經(jīng)功能監(jiān)測神經(jīng)功能溶栓后藥物應(yīng)用溶栓后藥物應(yīng)用溶栓后隨訪溶栓后隨訪 急性缺血性腦血管病急性缺血性腦血管病 符合靜脈溶栓適應(yīng)征符合靜脈溶栓適應(yīng)征 排除靜脈溶栓禁忌癥排除靜脈溶栓禁忌癥 rt PA 靜脈溶栓靜脈溶栓尿激酶靜脈溶栓尿激酶靜脈溶栓 或或 1 靜脈溶栓前評價階段靜脈溶栓前評價階段 2 靜脈溶栓階段靜脈溶栓階段 3 靜脈溶栓后管理階段靜脈溶栓后管理階段 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 12 急性缺血性腦血管病靜脈溶栓各階段管理概述急性缺血性腦血管病靜脈溶栓各階段管理概述 一一 靜脈溶栓前評價階段靜脈溶栓前評價階段 內(nèi)容參見靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌癥 內(nèi)容參見靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌癥 二二 靜脈溶栓階段靜脈溶栓階段 1 rt PA 使用方法及注意事項 使用方法及注意事項 用量 用量 0 9mg kg 總量不超過 總量不超過 90mg 用法 用法 總量的總量的 10 于 于 1 分鐘內(nèi)靜脈推入 其余劑量于分鐘內(nèi)靜脈推入 其余劑量于 60 分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入 分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入 注意 用藥期間監(jiān)測血壓 神經(jīng)功能以及凝血功能 注意 用藥期間監(jiān)測血壓 神經(jīng)功能以及凝血功能 2 尿激酶使用方法及注意事項 尿激酶使用方法及注意事項 用量 用量 50 150 萬單位 萬單位 用法 用法 50 萬萬 IU 溶于溶于 50ml 生理鹽水中 于生理鹽水中 于 10 分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入 根據(jù)患者病分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入 根據(jù)患者病 情 可按上述方案再次追加情 可按上述方案再次追加 50 萬萬 IU 最大劑量 最大劑量 150 萬萬 IU 注意 用注意 用 藥期間監(jiān)測血壓 神經(jīng)功能以及凝血功能 藥期間監(jiān)測血壓 神經(jīng)功能以及凝血功能 三三 靜脈溶栓后管理階段靜脈溶栓后管理階段 1 密切監(jiān)測溶栓后密切監(jiān)測溶栓后 24 小時神經(jīng)功能 按要求填寫臨床觀察表 小時神經(jīng)功能 按要求填寫臨床觀察表 2 靜脈溶栓后藥物應(yīng)用 靜脈溶栓后藥物應(yīng)用 靜脈溶栓后靜脈溶栓后 24 小時 不使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物 小時 不使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物 抗血小板藥物使用方法及注意事項 抗血小板藥物使用方法及注意事項 用法 用法 拜阿司匹林 拜阿司匹林 100mg qd 或 或 波力維波力維 75mg qd 注意 注意 定期復(fù)查血象 抗血小板聚集率 凝血功能 如無不良反應(yīng) 需終生服藥 定期復(fù)查血象 抗血小板聚集率 凝血功能 如無不良反應(yīng) 需終生服藥 抗凝藥物使用方法及注意事項 抗凝藥物使用方法及注意事項 用法 速避凝用法 速避凝 0 4 IH 3 天 天 注意 用藥期間監(jiān)測神經(jīng)功能及凝血功能 必要時根據(jù)病情 調(diào)整藥物使用期限 注意 用藥期間監(jiān)測神經(jīng)功能及凝血功能 必要時根據(jù)病情 調(diào)整藥物使用期限 其他 其他 靜脈溶栓后 根據(jù)病情 酌情使用腦保護劑 神經(jīng)營養(yǎng)藥物等藥物 靜脈溶栓后 根據(jù)病情 酌情使用腦保護劑 神經(jīng)營養(yǎng)藥物等藥物 3 靜脈溶栓后隨訪 靜脈溶栓后隨訪 根據(jù)臨床觀察表內(nèi)容 由主管醫(yī)生負(fù)責(zé) 完成隨訪并記錄結(jié)果 根據(jù)臨床觀察表內(nèi)容 由主管醫(yī)生負(fù)責(zé) 完成隨訪并記錄結(jié)果 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 13 八八 急性缺血性腦血管病溶栓參與科室及其相應(yīng)職責(zé)急性缺血性腦血管病溶栓參與科室及其相應(yīng)職責(zé) 階段階段地點地點任務(wù)執(zhí)行人任務(wù)執(zhí)行人任務(wù)內(nèi)容任務(wù)內(nèi)容 預(yù)定時間預(yù)定時間 分鐘 分鐘 1 卒中患者接診 卒中患者接診 評價評價 ABC 監(jiān)測生命體征 監(jiān)測生命體征 吸氧 吸氧 辦理相應(yīng)手續(xù) 辦理相應(yīng)手續(xù) 2 快速通知神經(jīng)科值班醫(yī)生 快速通知神經(jīng)科值班醫(yī)生 3 抽取靜脈血 送檢化驗 抽取靜脈血 送檢化驗 急診值班護士急診值班護士 4 建立靜脈通道 建立靜脈通道 10 1 卒中病史采集 卒中病史采集 2 神經(jīng)系統(tǒng) 內(nèi)科查體 明確神經(jīng)功能障礙的程神經(jīng)系統(tǒng) 內(nèi)科查體 明確神經(jīng)功能障礙的程 度 度 完成完成 NIHSS GCS BI mRS 量表評價 量表評價 3 初步判斷卒中類型 出血初步判斷卒中類型 出血 缺血 缺血 4 明確發(fā)病時間 明確發(fā)病時間 5 開具相應(yīng)的實驗室 神經(jīng)影像學(xué)檢查 開具相應(yīng)的實驗室 神經(jīng)影像學(xué)檢查 血常規(guī) 生化全項 凝血四項 血常規(guī) 生化全項 凝血四項 D 二聚體 二聚體 心電圖 心電圖 CT 平掃 平掃 CTP CTA 掃描等 掃描等 急診神內(nèi)醫(yī)生急診神內(nèi)醫(yī)生 6 盡快通知溶栓小組 盡快通知溶栓小組 25 1 完成完成 CT 平掃 平掃 CTP CTA 掃描 掃描 急診影像醫(yī)生急診影像醫(yī)生 2 判讀掃描結(jié)果 開具診斷報告 判讀掃描結(jié)果 開具診斷報告 40 1 再次神經(jīng)功能評價 觀察神經(jīng)功能障礙有無改再次神經(jīng)功能評價 觀察神經(jīng)功能障礙有無改 變 完成變 完成 NIHSS 評分 評分 2 判斷有無溶栓禁忌癥 評價溶栓風(fēng)險 效益 判斷有無溶栓禁忌癥 評價溶栓風(fēng)險 效益 3 再次評價發(fā)病時間 再次評價發(fā)病時間 溶溶 栓栓 前前 干干 預(yù)預(yù) 與與 評評 價價 急診急診 溶溶 栓栓 小小 組組 4 決策溶栓干預(yù)方案 決策溶栓干預(yù)方案 15 1 常規(guī)全腦血管造影 判斷血栓形成或栓塞的部常規(guī)全腦血管造影 判斷血栓形成或栓塞的部 位 評價灌注 側(cè)支循環(huán) 位 評價灌注 側(cè)支循環(huán) 2 動脈溶栓決策及實施 動脈溶栓決策及實施 動脈溶栓 動脈溶栓 介入中心介入中心 神經(jīng)介入醫(yī)生神經(jīng)介入醫(yī)生 與與 溶栓小組成員溶栓小組成員 3 完成術(shù)前 術(shù)后神經(jīng)功能評價 完成術(shù)前 術(shù)后神經(jīng)功能評價 NIHSS 評分 評分 1 監(jiān)護條件下 靜脈溶栓 監(jiān)護條件下 靜脈溶栓 2 靜脈溶栓前 后的神經(jīng)功能評價 靜脈溶栓前 后的神經(jīng)功能評價 NIHSS 評分 評分 3 靜脈溶栓后患者的醫(yī)療管理 靜脈溶栓后患者的醫(yī)療管理 溶溶 栓栓 干干 預(yù)預(yù) 靜脈溶栓 靜脈溶栓 卒中單元卒中單元 溶栓小組溶栓小組 4 溶栓危重患者的診療 監(jiān)護 溶栓危重患者的診療 監(jiān)護 1 溶栓后患者的管理 溶栓后患者的管理 2 整理 錄入溶栓相關(guān)文字 圖片資料 整理 錄入溶栓相關(guān)文字 圖片資料 3 定期入選患者的隨訪 定期入選患者的隨訪 溶溶 栓栓 后后 管管 卒卒 中中 單單 元元 溶栓小組溶栓小組 4 定期進行溶栓患者的總結(jié)討論 定期進行溶栓患者的總結(jié)討論 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 14 1 溶栓后卒中患者神經(jīng)功能障礙評價 康復(fù)方案溶栓后卒中患者神經(jīng)功能障礙評價 康復(fù)方案 制定 實施 制定 實施 理理 康復(fù)醫(yī)師康復(fù)醫(yī)師 2 參加溶栓病例討論 參加溶栓病例討論 九九 急性缺血性腦血管病常用量表急性缺血性腦血管病常用量表 National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS 檢測項目檢測項目檢測內(nèi)容檢測內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)評分評分 0 清醒 清醒 1 朦朧 朦朧 1A意識水平意識水平 2 模糊 模糊 3 昏迷昏迷 0 均回答正確均回答正確 1 僅僅 1 個回答正確個回答正確1B對答 對答 2 個問題 個問題 2 兩個均回答錯誤兩個均回答錯誤 0 均執(zhí)行正確均執(zhí)行正確 1 僅僅 1 個執(zhí)行正確個執(zhí)行正確1C執(zhí)行命令執(zhí)行命令 2 2 個均執(zhí)行錯誤個均執(zhí)行錯誤 0 水平眼動正常水平眼動正常 1 部分注視麻痹部分注視麻痹2凝視凝視 2 完全注視麻痹完全注視麻痹 0 視野無缺損視野無缺損 1 部分偏盲部分偏盲 3視野視野 2 完全偏盲完全偏盲 3 雙側(cè)偏盲雙側(cè)偏盲 0 正常正常 1 輕度面肌無力輕度面肌無力 4面肌運動面肌運動 2 偏側(cè)面肌無力偏側(cè)面肌無力 3 偏側(cè)面癱偏側(cè)面癱 0 抬起后不墜落抬起后不墜落 1 10 秒鐘內(nèi)墜落秒鐘內(nèi)墜落 2 試圖抵抗重力試圖抵抗重力 3 不能抵抗重力不能抵抗重力 5 運動功能運動功能 上肢 上肢 左側(cè) 左側(cè) 右側(cè)右側(cè) 4 無自主運動無自主運動 左側(cè)左側(cè) 右側(cè)右側(cè) 0 抬起后不墜落抬起后不墜落 1 5 秒鐘內(nèi)墜落秒鐘內(nèi)墜落 2 試圖抵抗重力試圖抵抗重力 3 不能抵抗重力不能抵抗重力 6 運動功能運動功能 下肢 下肢 左側(cè) 左側(cè) 右側(cè)右側(cè) 4 無自主運動無自主運動 左側(cè)左側(cè) 右側(cè)右側(cè) 0 無共濟失調(diào)無共濟失調(diào) 1 一個肢體共濟失調(diào)一個肢體共濟失調(diào)7肢體共濟運動肢體共濟運動 2 兩個肢體共濟失調(diào)兩個肢體共濟失調(diào) 0 無感覺障礙無感覺障礙 1 輕微感覺障礙輕微感覺障礙 8感覺功能感覺功能 2 嚴(yán)重感覺障礙嚴(yán)重感覺障礙 0 語言功能正常語言功能正常 1 輕微失語輕微失語 9語言功能語言功能 2 嚴(yán)重失語嚴(yán)重失語 3 緘默或全面失語緘默或全面失語 10構(gòu)音構(gòu)音0 正常正常 1 輕度構(gòu)音障礙輕度構(gòu)音障礙 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 15 2 嚴(yán)重構(gòu)音障礙嚴(yán)重構(gòu)音障礙 0 無忽略無忽略 1 輕度忽略輕度忽略 11忽略忽略 2 重度忽略 重度忽略 2 個感覺域 個感覺域 Glasgow Coma Scale GCS 檢測項目檢測項目評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)評分評分 1 即使壓眶也無睜眼動作即使壓眶也無睜眼動作 2 疼痛時可有睜眼動作疼痛時可有睜眼動作 3 言語刺激時即有睜眼動作言語刺激時即有睜眼動作 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 4 自發(fā)性睜眼動作自發(fā)性睜眼動作 1 無任何形式的言語無任何形式的言語 2 不可被理解的言語 如呻吟 但不成語言 不可被理解的言語 如呻吟 但不成語言 3 可以理解的詞語 但不能形成有意義的句子可以理解的詞語 但不能形成有意義的句子 4 可以交談 但言語并不完全正確可以交談 但言語并不完全正確 言語反應(yīng)言語反應(yīng) 5 可以基本正確的交談可以基本正確的交談 1 對任何疼痛刺激 肢體無運動動作對任何疼痛刺激 肢體無運動動作 2 肩內(nèi)收或肩 前臂內(nèi)旋肩內(nèi)收或肩 前臂內(nèi)旋 3 有躲避傾向有躲避傾向 4 肢體對疼痛刺激有躲避反應(yīng)肢體對疼痛刺激有躲避反應(yīng) 5 肢體動作并企圖解除疼痛刺激肢體動作并企圖解除疼痛刺激 非偏癱側(cè)非偏癱側(cè) 運動反應(yīng)運動反應(yīng) 6 可執(zhí)行簡單的動作命令可執(zhí)行簡單的動作命令 The Modified Rankin scale mRS 級別級別Rankin 分級標(biāo)準(zhǔn)患者級別患者級別 0 無癥狀無癥狀 1 除癥狀外 無功能障礙 可自如的勝任日常生活 工作 除癥狀外 無功能障礙 可自如的勝任日常生活 工作 2 輕度殘疾 不能完全勝任日常工作 但可自理生活 輕度殘疾 不能完全勝任日常工作 但可自理生活 3 中度殘疾 日常生活 工作需要幫助 但能獨立行走 中度殘疾 日常生活 工作需要幫助 但能獨立行走 4 重度殘疾 行走需要外界幫助 需要幫助照料自己 重度殘疾 行走需要外界幫助 需要幫助照料自己 5 嚴(yán)重殘疾 臥床不起 需要持續(xù)的生活護理 嚴(yán)重殘疾 臥床不起 需要持續(xù)的生活護理 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 16 Bathel Index BI 活動活動評價標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)評分評分 10 無需任何幫助無需任何幫助 5 僅需要部分幫助僅需要部分幫助進餐進餐 0 必須外界幫助必須外界幫助 5 無需任何幫助無需任何幫助 洗浴洗浴 0 需要幫助需要幫助 5 獨立完成洗臉 刷牙 梳頭 刮胡子等日?；顒营毩⑼瓿上茨?刷牙 梳頭 刮胡子等日?；顒?修飾修飾 0 以上活動需要幫助以上活動需要幫助 10 獨立完成獨立完成 5 能構(gòu)獨立完成一半工作能構(gòu)獨立完成一半工作穿衣穿衣 0 必須他人幫助完成必須他人幫助完成 10 自控自控 5 需要部分幫助需要部分幫助排便排便 0 失禁失禁 10 自控自控 5 偶爾需要幫助偶爾需要幫助排尿排尿 0 失禁 儲留需要導(dǎo)尿失禁 儲留需要導(dǎo)尿 10 獨立完成拭凈 整理衣物 沖水等獨立完成拭凈 整理衣物 沖水等 5 需要一些幫助 但可獨立完成部分工作需要一些幫助 但可獨立完成部分工作用廁用廁 0 完全需要他人幫助完全需要他人幫助 15 獨立完成獨立完成 10 需要一點幫助 語言或動作 需要一點幫助 語言或動作 5 需要需要 1 至至 2 個人的幫助 患者可保持坐姿平衡個人的幫助 患者可保持坐姿平衡床旁床旁 輪椅輪椅 0 即使他人幫助也不能完成上述任務(wù) 患者不能保持即使他人幫助也不能完成上述任務(wù) 患者不能保持 坐姿平衡坐姿平衡 15 獨立行走獨立行走 50 米以上米以上 10 在他人的幫助下 語言或動作 可行走在他人的幫助下 語言或動作 可行走 50 米以上米以上 5 可以脫離輪椅行走可以脫離輪椅行走 50 米以上米以上 平路行走平路行走 0 不能行走或行走距離小于不能行走或行走距離小于 50 米米 10 不需要幫助不需要幫助 5 需要部分幫助需要部分幫助 上樓上樓 0 不能上樓不能上樓 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 17 鄖縣中醫(yī)醫(yī)院急性缺血性腦血管病靜脈溶栓綠色通道鄖縣中醫(yī)醫(yī)院急性缺血性腦血管病靜脈溶栓綠色通道 一線醫(yī)生接診患者時間 一線醫(yī)生接診患者時間 年 月 日 時 分 二線醫(yī)生接診患者時間 二線醫(yī)生接診患者時間 年 月 日 時 分 復(fù)核患者發(fā)病時間 最后看起來正常的時間為準(zhǔn) 年 月 日 時 分 不詳 復(fù)核急診醫(yī)生初篩問診檢查內(nèi)容 見急診表 是否符合初篩標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)核急診醫(yī)生初篩問診檢查內(nèi)容 見急診表 是否符合初篩標(biāo)準(zhǔn) 是是 否 否 確認(rèn)完成以下工作 建立靜脈通道及抽血可先通知護士先完成再交費建立靜脈通道及抽血可先通知護士先完成再交費 通知溶栓二線 時間 時 分 是是 建立靜脈通道 留置套管針留置套管針 血常規(guī) 血型 血生化全項 凝血四項 加急加急 心 電圖 快測血糖 是是 急診 CT 檢查 暫不交費 是是 陪同患者行 CT 檢查是是 NIHSS 評分 評分 1a 1b 1c 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意識 提問 指令 凝視 視野 面癱 左上 右上 左下 右下 共濟 感覺 失語 構(gòu)音 忽視 CT 檢查開始時間 時 分 CT 提示 腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 其他 出血則不進行以下工作 出血則不進行以下工作 化驗檢查回報時間 時 分 進一步溶栓治療篩選 進一步溶栓治療篩選 問診 問診 復(fù)核 年齡是否 18 80 歲是 體征是否持續(xù)存在超過 1 小時 是 時間 前循環(huán) 6 小時 后循環(huán) 12 小時 不明確時間可擴大至 12 小 時 是 此次發(fā)病過程中有沒有明確的癇性發(fā)作 是 以往沒有腦出血史 包括 SAH 動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤是 最近 3 月內(nèi)沒有顱內(nèi)手術(shù) 嚴(yán)重的頭部外傷 是 最近 3 月內(nèi)沒有腦梗死 心肌梗死 是 最近 3 周內(nèi)沒有消化道 泌尿系統(tǒng)等器官出血 是 最近 2 周內(nèi)沒有進行過外科手術(shù) 是 最近 1 周內(nèi)沒有在不易壓迫部位的動脈穿刺 是 沒有伴發(fā)其他嚴(yán)重疾患 如腫瘤 預(yù)計生存年限4 分分是 急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊急性缺血性腦血管病溶栓臨床干預(yù)指導(dǎo)手冊 18 血壓可以控制在 180 100mmHg 以下是 臨床上不懷疑為 SAH 是 血糖血糖 2 7mmol L 且且100 100 mm3 是 否 48 小時內(nèi)接受肝素治療 且小時內(nèi)接受肝素治療 且 APTT 在正常范圍 最近接受抗凝治療 在正常范圍 最近接受抗凝治療 并且并且 INR 1 5 是 否 影像檢查 影像檢查 CT 沒有明確的顱內(nèi)出血證據(jù)沒有明確的