性病規(guī)范化診斷與治療.doc

性病規(guī)范化診斷與治療性病是一種社會性很強(qiáng)的傳染性疾病，要求門診醫(yī)生在接診這類病人時，應(yīng)該對其進(jìn)行規(guī)范的診斷和治療。什么是規(guī)范診療性?。恳?guī)范診療性病的含義是：嚴(yán)格按照國家規(guī)定的性病診斷和治療方案，對性病病人或可疑感染者進(jìn)行及時有效的處理，達(dá)到治愈疾病、防止傳染的目的。 1、 規(guī)范診療性病的重要性規(guī)范診療性病的重要性體現(xiàn)在診斷、治療、降低和預(yù)防并發(fā)癥幾方面。 確保診斷正確：正確的診斷才能指導(dǎo)有效的治療；漏診或誤診，都會給就診者帶來不良的后果。 確保及時治療：通過規(guī)范診療，就診者能夠得到早期、及時的治療，盡早康復(fù)。 確保有效治療：采用國家推薦的治療方案，有效地治療感染者，既是臨床服務(wù)的需要，也是性病防治策略的需要。 降低發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥的危險性：診斷和治療的不規(guī)范將增加發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥的機(jī)會；及時、有效的治療可降低并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。 防止感染的進(jìn)一步傳播：有效的治療可消除感染的傳染性，防止感染進(jìn)一步傳播。 2、 性病診斷中存在的問題 （1） 使用未經(jīng)國家推薦的診斷試驗(yàn)。對于不同的病原體感染，國家有相應(yīng)的推薦的診斷試驗(yàn)，而在某些單位使用的診斷試驗(yàn)不是國家推薦的，或是未經(jīng)科學(xué)驗(yàn)證是可靠的。比如：使用所謂的多媒體高倍顯微鏡（即MDI）來檢查各種性??；使用PCR來檢測淋球菌、支原體、乳頭瘤病毒等病原體；使用某些快速診斷試驗(yàn)來檢測淋??；使用未經(jīng)批準(zhǔn)的血清學(xué)方法診斷梅毒；等等。 （2） 未掌握各種診斷試驗(yàn)的適應(yīng)征。某些試驗(yàn)雖然可用于性病的診斷，但是有其應(yīng)用范圍；如果應(yīng)用不當(dāng)，反而得到錯誤的結(jié)果。比如：涂片法對于男性淋球菌性尿道炎診斷較為合適，將其用于女性宮頸淋球菌感染診斷則敏感性和特異性均較差；應(yīng)用涂片法（無論是革蘭染色還是姬姆薩染色）診斷生殖道沙眼衣原體感染不夠敏感和特異；應(yīng)用血清學(xué)方法診斷無并發(fā)癥的生殖道沙眼衣原體和支原體感染無多大臨床應(yīng)用價值等。 （3） 試劑來源多，質(zhì)量難以保障。比如：淋球菌培養(yǎng)基、沙眼衣原體快速檢測試劑盒、梅毒血清學(xué)檢測試劑盒等均有多種品牌、多個廠家生產(chǎn)供應(yīng)，質(zhì)量參差不齊，如果不加選擇地使用，難以保證檢測質(zhì)量。 （4） 實(shí)驗(yàn)室工作的質(zhì)量控制。對實(shí)驗(yàn)室人員的技術(shù)水平、實(shí)驗(yàn)室條件、試劑、設(shè)備、取材、檢驗(yàn)程序等方面是否做好質(zhì)量控制，關(guān)系到檢測結(jié)果是否正確和有效。 （5） 對實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的解釋：即便有正確的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，如果對其理解和解釋不當(dāng)也不能正確診斷病情。比如：梅毒RPR滴度的變化隨病期的不同、治療的早晚、治療是否有效等，其臨床意義各不相同；支原體培養(yǎng)的陽性結(jié)果不一定反映受檢者存在現(xiàn)癥感染；目前的絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢測，其敏感性和特異性均不可能達(dá)100，且在不同感染率的人群中使用其陽性預(yù)期值差異很大，因此實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果必須結(jié)合臨床具體情況慎重作出解釋。 3、 在治療方面存在的問題 (1) 超大劑量，不必要的多種藥物聯(lián)用。如治療急性淋病使用頭孢曲松多達(dá)數(shù)克，治療非淋菌性尿道炎多達(dá)45種藥物一齊使用等。 (2) 治療藥物不對癥：已證明青霉素對絕大多數(shù)淋病無效，常規(guī)量的水劑青霉素對早期梅毒不適宜，肌注干擾素或白介素對消除尖銳濕疣的皮損無效，但是，臨床上這類用藥方法仍屢見不鮮。 (3) 不考慮藥物的禁忌癥。如使用氟喹諾酮類、四環(huán)素類藥物治療兒童病人和妊娠期病人。 (4) 其它。如：在治療淋病時未注意治療可能存在的沙眼衣原體感染；梅毒治療后不進(jìn)行隨訪；等等。 4、 規(guī)范診療的根據(jù)性病規(guī)范診療的依據(jù)目前有以下技術(shù)文件： (1) 中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（淋病、梅毒、艾滋?。?； (2) 衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（非淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、生殖器皰疹、性病性淋巴肉芽腫、軟下疳）； (3) 性病診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則（衛(wèi)生部疾病控制司） (4) 性病防治手冊（衛(wèi)生部疾病控制司） (5) 性傳播感染病征處理教程（衛(wèi)生部疾病控制司、醫(yī)政司）等。 5、 如何規(guī)范診療門診醫(yī)生在接診病人時，根據(jù)下列流程進(jìn)行規(guī)范診斷和治療： (1) 詢問病史。病史內(nèi)容包括一般情況、主訴和現(xiàn)病史、過去史及性行為史等。詳見下列病史詢問要點(diǎn)指南。 病史詢問要點(diǎn) 一般情況姓名(可略)、年齡、性別、職業(yè)、婚否、子女?dāng)?shù)、女性的月經(jīng)史和妊娠史主訴及現(xiàn)病史尿道感染癥狀如尿痛、尿頻、排尿困難陰道宮頸感染癥狀如陰道分泌物的量、色澤、氣味、是否伴有尿痛或尿頻皮膚粘膜損害如潰瘍、糜爛、贅生物，是否疼痛或復(fù)發(fā)腹股溝淋巴結(jié)是否腫大，單側(cè)或雙側(cè)，等等各種癥狀的病程、演變情況過去史過去所患性??？種類？時間？治療及療效？過去其它疾病及治療情況？藥物過敏史？吸毒史？性行為史最近一次性行為？性行為方式？性取向？出現(xiàn)的癥狀與性行為的關(guān)系？既往3個月內(nèi)的新性伴？性伴是否為固定性伴或商業(yè)性性關(guān)系？既往3個月的性伴數(shù)？安全套的使用情況？性伴患病情況？ (2) 體檢。體檢需在遮蔽處、良好光線下進(jìn)行。除檢查生殖器部位外，也應(yīng)檢查全身的皮膚粘膜，尤其是懷疑有梅毒時，更應(yīng)該作全身檢查。如有實(shí)驗(yàn)室支持，女性可在體檢時取材，男性可在體檢后取材。男醫(yī)生檢查女病人時應(yīng)該有女性醫(yī)務(wù)人員在場。 (3) 實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查可為診斷提供進(jìn)一步的證據(jù)，有時可能為唯一的診斷依據(jù)，特別是當(dāng)感染者無任何臨床表現(xiàn)時。應(yīng)該根據(jù)病史詢問和體檢結(jié)果，結(jié)合本單位實(shí)驗(yàn)室檢查條件，選擇合適的實(shí)驗(yàn)室診斷試驗(yàn)。此外，如條件許可，應(yīng)該對有高危行為者進(jìn)行HIV抗體檢測，并在檢測前后給予咨詢。 (4) 診斷。根據(jù)病人的病史、癥狀和體征，評估其感染性病的危險性；在此基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，作出診斷。診斷可以是下列任一種： 臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)（或加上簡單的實(shí)驗(yàn)室檢查）作出診斷，如尖銳濕疣和生殖器皰疹可根據(jù)損害的臨床特征作出診斷；男性淋菌性尿道炎根據(jù)尿道分泌物的特點(diǎn)加上涂片見細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌作出診斷；非淋菌性尿道炎根據(jù)臨床特點(diǎn)、涂片見多形核白細(xì)胞而無細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌作出診斷。 病原學(xué)診斷：根據(jù)病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷，如根據(jù)淋球菌培養(yǎng)、沙眼衣原體抗原試驗(yàn)、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)等作出淋病、非淋菌性尿道炎和梅毒的診斷。 病征診斷：根據(jù)病征處理的原則進(jìn)行診斷和處理。 (5) 治療。在確定診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國對各種性病（性傳播感染）的推薦治療方案開始治療。有關(guān)治療的注意事項有： 治療要及時，一般要求在病人第一次就診時就得到治療。 嚴(yán)格按照推薦的方案來治療病人，每種性病推薦有幾種藥物，可根據(jù)當(dāng)?shù)厮幵辞闆r選擇其中的一種。 向病人解釋所用藥物的服法、副作用，如尖銳濕疣的外用藥出現(xiàn)的局部刺激作用，梅毒治療后的吉海反應(yīng)等，囑其一定要完成整個療程的用藥。 (6) 健康教育和咨詢服務(wù)。為使病人了解所患疾病的知識，防止將來再感染及傳染他人，改變危險行為，提高對治療的依從性和自我保護(hù)能力，需在門診開展健康教育和咨詢服務(wù)。 (7) 安全套促進(jìn)。安全套可提供一種物理屏障，大大降低性病和艾滋病傳播的危險性，醫(yī)生應(yīng)在門診工作中對病人大力提倡使用安全套。 (8) 性伴處理。通知性伴及時就醫(yī)，對確保性伴得到治療并切斷傳染鏈?zhǔn)鞘种匾摹?9) 填寫醫(yī)療記錄。在臨床工作中，要求醫(yī)生完整、準(zhǔn)確地記錄門診病歷及相應(yīng)的逐日登記表。門診病歷內(nèi)容包括：就診日期、主訴、現(xiàn)病史及過去史、體檢發(fā)現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果記錄、