門脈高壓食管胃底靜脈曲張的護(hù)理查房

門脈高壓食管胃底靜脈曲張的護(hù)理查房何玉 護(hù)士長：12月即將結(jié)束，我們這個月的查房主題是門脈高壓食管胃底靜脈曲張。該病比較復(fù)雜，在我科也不少見，治療方面也不是很理想，對于手術(shù)前后我們應(yīng)該護(hù)理些什么以及疾病相關(guān)知識我們應(yīng)該掌握些什么，希望通過這次查房我們都應(yīng)該學(xué)習(xí)到。下面請主管護(hù)士匯報病史。何玉：17床 諶紅英 女 44歲 “因納差四天，黑便3天”于2013年12月10日入院，步入病房。神志清楚，精神差，慢性病容，全身皮膚及鞏膜無黃染、無惡心及嘔吐，腹軟。4天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)納差、伴悶油、全身乏力、大便1-3次/天，呈黑色，小便呈黃色，無腹脹腹痛。查體;T37.1 P93次/分R20次/分BP116/76mmHg,腹軟、腹正中可見12cm切口瘢痕。1993年行剖腹產(chǎn)術(shù)，1999年行脾臟切除術(shù)，2011年行子宮全切術(shù)，既往有肝硬化病史14年。否認(rèn)藥物過敏史。遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理，軟質(zhì)飲食，抗炎、保肝、止血治療。完善相關(guān)輔助檢查，胃鏡示：食管胃底靜脈曲張，B超示：肝硬化、左室舒張順應(yīng)性降低，血常規(guī)示：紅細(xì)胞計數(shù)2.7010-12/L、 血紅蛋白87g/L 、凝血酶原時間13.2上升S、凝血酶原比率1.28上升。生化示：谷草轉(zhuǎn)氨酶48uL上升、谷丙轉(zhuǎn)氨酶44uL上升。于12月15日給予行術(shù)前準(zhǔn)備工作。于12月16日在全麻下行門腔分流術(shù)，于15時15 分返回病室，術(shù)后測血壓120/72 Hg,患者神志清楚，精神差，無惡心及嘔吐,胃腸減壓管引出黃色胃內(nèi)容物，腹軟，切口處敷料包扎好，腹腔引流管引流通暢，無外滲,腹帶包扎。留置尿管引流通暢，引出黃色尿液。術(shù)后遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理，禁飲食，胃腸減壓、鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測?？寡?、止血、保肝藥物治療。復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)3.5810-12/L血紅蛋白110g/L白細(xì)胞15.9310-9L。繼續(xù)補(bǔ)液、抗炎、對癥及營養(yǎng)支持治療。12月18日遵醫(yī)囑給予停一級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、鼻導(dǎo)管吸氧、胃腸減壓，拔出引流管，拔管后患者無腹脹腹痛不適癥狀。給予軟質(zhì)飲食。12月19日術(shù)后第三天，患者精神好，無惡心及嘔吐、切口處敷料包扎好，無外滲，腹帶包扎好，疼痛可忍、無腹脹有排氣、腹軟，繼續(xù)給予抗炎保護(hù)胃黏膜、保肝、補(bǔ)液治療今日為術(shù)后第10日，患者精神好，情緒穩(wěn)定、無惡心、嘔吐及黑便，切口敷料包扎固定好，無外滲、疼痛可忍，仍給予腹帶包扎，患者無腹脹，今日仍給與抗炎輸液藥物治療，現(xiàn)安靜臥床休息。門脈高壓是門靜脈的血流受阻，血液淤滯時，則引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高。臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。具有這些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓。下面請劉宇老師講下它的發(fā)病機(jī)制；劉宇：門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成。其中約20%的血液來自脾。 門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間。門靜脈內(nèi)無靜脈瓣，血液可發(fā)生逆流胃底（最主要的為胃底-食管下交通支）。何玉：比較全面，請敬霞老師講下病理生理及分型。敬霞：門靜脈壓力：正常壓力在1324cmH2O （ 1.272.35kPa ）之間，門靜脈高壓癥時，壓力可升高至3050cmH2（ 2.944.90kPa ） ，壓力不超過 25cm H2O （ 2.45kPa）時，食管胃底曲張靜脈很少破裂出血，肝臟功能儲備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素1、脾腫大、脾功能亢進(jìn)2、交通支擴(kuò)張3、腹水（門靜脈血流受阻 脾充血腫大 纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生 脾腫大和脾功能亢進(jìn)）4、食管下段和胃底靜脈曲張急性大出血5、直腸上、下交通支擴(kuò)張繼發(fā)性痔6、前腹壁靜脈曲張 水蛇頭可分為：肝前型：肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形、外在壓迫。肝后型：Budd-Chiari綜合癥、右心衰、心包炎。肝內(nèi)型：竇前型：血吸蟲性肝硬化；竇型；竇后型（病毒、酒精性肝硬化）何玉：恩，很詳細(xì)哈，下面請王婭老師說下臨床表現(xiàn)。王婭：門靜脈高壓主要由各種肝硬化引起，在我國絕大多數(shù)是由肝炎后肝硬化所致，其次是血吸蟲性肝硬化和酒精性肝硬化。本病多見于中年男性，病情發(fā)展緩慢，主要臨床表現(xiàn)有：脾臟腫大、腹水、門體側(cè)支循環(huán)的形成及門脈高壓性胃腸病，以門體側(cè)支循環(huán)的形成最具特征性。這些臨床表現(xiàn)常伴有相應(yīng)的并發(fā)癥，如脾功能亢進(jìn)、原發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝性腦病及低蛋白血癥等。1.脾大、脾功能亢進(jìn)：充血性脾大是本病的主要臨床表現(xiàn)之一，也是臨床最早發(fā)現(xiàn)的體征。脾大伴脾功能亢進(jìn)時患者白細(xì)胞計數(shù)減少、增生性貧血和血小板減低。易并發(fā)貧血、發(fā)熱、感染及出血傾向。門靜脈高壓往往伴有脾大、脾功能亢進(jìn)。2.腹腔積液：肝硬化晚期出現(xiàn)門靜脈高壓時，常伴發(fā)腹腔積液。3.門體側(cè)支循環(huán)的形成（1）出血 出血是門體側(cè)支循環(huán)形成靜脈曲張后破裂引起的，是嚴(yán)重的并發(fā)癥。（2）門體分流性腦病 有10%20%的肝硬化患者，肝細(xì)胞代償功能尚佳，但腸道產(chǎn)生的毒性物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)肝外門體側(cè)支循環(huán)分流直接進(jìn)入體循環(huán)，引起自發(fā)性門體分流性腦病，病人多在攝入大量蛋白質(zhì)后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，限制蛋白質(zhì)攝入病情常可自行緩解。（3）腹壁和臍周靜脈曲張：腹壁靜脈曲張顯著者可呈海蛇頭狀稱水母頭征。沿靜脈可觸及震顫或聞及雜音，稱之為克-鮑綜合征。4.門靜脈高壓性胃腸血管?。洪T靜脈高壓性胃腸血管病是指長期門靜脈高壓所導(dǎo)致的胃腸黏膜血管病變，其發(fā)病部位依次為胃、小腸、大腸和直腸。何玉：請劉春老師說下影像學(xué)檢查劉春：超聲顯像：腹部B超；內(nèi)鏡超聲檢查；脈沖超聲多普勒；彩色超聲多普勒。X線鋇餐造影:臨床首選X線檢查方法 ?？娠@示主動脈弓以下食管黏膜呈蟲蝕樣或串珠樣充盈缺損，在食管蠕動時上述現(xiàn)象消失以區(qū)別食管癌。CT:CT掃描對肝內(nèi)性及肝外性門靜脈高壓的診斷均有十分重要的意義。CT掃描不僅可清晰顯示肝臟的外形及其輪廓變化，還顯示實質(zhì)及肝內(nèi)血管變化，并可準(zhǔn)確測定肝臟容積MRI:磁共振成像可清晰顯示門靜脈及其屬支的開放情況，對門-體側(cè)支循環(huán)的檢出率與動脈-門靜脈造影符合率高。磁共振顯像可以比較清晰地顯示門靜脈及其屬支的血栓及門靜脈的海綿狀變形，對肝外門靜脈高壓的診斷具有重要意義血管造影：能了解肝動脈、肝靜脈、門靜脈和下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。肝固有動脈及左、右肝動脈造影可以避免與其他血管重迭，使病變顯影更清晰。 何玉：門脈高壓的治療目的主要是預(yù)防和控制食道胃底靜脈破裂出血，下面我給大家說下降低門靜脈壓力，常用方法 ：藥物治療：受體阻滯劑如心得安，硝酸酯類如消心痛，鈣離子拮抗劑，利尿劑，血管收縮藥物等。內(nèi)鏡治療：胃鏡下套扎或硬化劑注射治療。手術(shù)治療：脾切斷流術(shù)、脾動脈栓賽、肝內(nèi)分流（TIPPS）或門腔分流。其他預(yù)防方法為：飲食上忌食堅硬食物，應(yīng)以軟食為主，適當(dāng)輸注新鮮冰凍血漿、血小板、維生素K1以改善凝血。對于準(zhǔn)備行肝移植的病人多主張采用非手術(shù)方法來控制出血，在治療方法選擇上應(yīng)盡量避免給將要進(jìn)行的肝移植手術(shù)帶來不良影響。下面請劉宇老師說一下肝硬化門靜脈高壓、最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥及治療手段劉宇：肝硬化門靜脈高壓、最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食道、胃底靜脈曲張破裂出血，肝硬化病人中有40出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人中約有5060并發(fā)大出血，其突出特點為出血量較大、來勢迅猛、病情兇險、病死率高達(dá)40以上，如不及時治療，患者可因急性大出血發(fā)生休克而導(dǎo)致嚴(yán)重后果 。目前除內(nèi)科保守治療外，外科手術(shù)治療仍為主要手段之一，但由于對血流動力學(xué)研究尚未明了，國際上尚無標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。脾切除+斷流術(shù)，降低了脾區(qū)的靜脈壓力，徹底離斷了賁門周圍血管，保證了入肝靜脈血流增加，有利于肝細(xì)胞功能的改善，近期止血效果好，未能有效降低門靜脈壓力和減輕胃壁淤血狀態(tài)，因此易形成新的門奇?zhèn)戎Ш图又亻T靜脈高壓性胃黏膜病變，發(fā)生再出血。 何玉：下面請馬麗娟老師給大家說一下食道胃底靜脈曲張分型馬麗娟：輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。下面請何靜老師說下它存在的護(hù)理診斷；何靜：P1：焦慮(與擔(dān)心術(shù)后及病后家庭、社會地位改變有關(guān) ) u P2：營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量 與疾病高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)）。u P3:自理能力受限(與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān))u P4：皮膚完整性受損的危險 （與術(shù)后臥床有關(guān)）u P5：疼痛（ 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）u P6：體溫過高（與手術(shù)和疾病有關(guān)）u P7：有感染的危險（與術(shù)后抵抗力下降） u P8：有出血的危險 （與手術(shù)和疾病有關(guān)）u P9：潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓何玉：對于17床，諶紅英。我認(rèn)為還有活動無耐力與體力虛弱，術(shù)后疼痛疲乏無力，營養(yǎng)不良有關(guān)。請王雪老師講下術(shù)前的護(hù)理。王雪：1：焦慮，做好心理護(hù)理：多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。向患者針對性地講解手術(shù)目的、方法、意義及注意事項，介紹同種病例的成功患者現(xiàn)身說法，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2;營養(yǎng)支持, 口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。避免暴飲暴食，少量多餐。 避免干硬食物或刺激性食物。給予低脂高糖高維生素清淡易消化飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，限定蛋白質(zhì)的攝入。3；自理能力受限，評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。每日局部受壓處按摩，協(xié)助翻身4：術(shù)前保證充分的休息。5、灌腸液用生理鹽水禁用肥皂水。6、避免勞累及惡心、嘔吐、便秘咳嗽等使腹內(nèi)壓增高的因素。輔助檢查：術(shù)前做好肝腎功的檢查，術(shù)前準(zhǔn)備重點改善肝腎功能。何玉：請賈環(huán)老師講下術(shù)后的護(hù)理。賈環(huán)：1.臥位：病人返回病房后麻醉未醒時予去枕平臥，頭偏向一側(cè)至麻醉完全清2.密切觀察生命體征變化及神智的改變。血壓穩(wěn)定和意識清醒時，取半臥位。3. 嚴(yán)密觀察傷口有無滲血、腹腔引流管的引流量、性質(zhì)、顏色，引流量應(yīng)逐漸減少，顏色逐漸變淡。妥善固定各種管道，避免折疊、受壓、扭曲、保持通暢。更換引流袋時注意無菌操作，防止液體反流，向病人及家屬介紹術(shù)后出血的危險因素：如活動不當(dāng)、凝血功能差等，指導(dǎo)病人按護(hù)士為其制定的活動計劃進(jìn)行活動。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物4.感染:(1)保持切口敷料干燥，妥善固定引流管，保持通暢。（2）觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，經(jīng)常擠壓以防堵塞。（3）術(shù)后注意觀察患者的體溫及腹部情況，如手術(shù)3日后體溫持續(xù)不降，白細(xì)胞升高，腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。（4）遵醫(yī)囑使用抗生素。5.胃腸減壓管的護(hù)理：妥善固定，防止脫落，調(diào)節(jié)好負(fù)壓，保持胃管通暢。術(shù)后24 h密切觀察胃液的顏色及量，及時準(zhǔn)確記錄24 h胃液量?；颊吣c蠕動恢復(fù)后拔出胃管。試飲水后無不適即可進(jìn)食。從流質(zhì)逐步過渡到正常飲食；避免暴飲暴食，少量多餐。忌粗糙和過熱食物。給予高熱量、富含維生素清淡易消化飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。6：疼痛：講解疼痛的原因。調(diào)至舒適的體位，雙腿屈膝側(cè)臥或半臥位。必要時使用鎮(zhèn)痛藥，同時觀察用藥的效果。7：密切觀察患者有無高熱、腹痛、腹水、血便、黃疸、下肢腫脹等癥狀。遵醫(yī)囑給予止血劑，配合醫(yī)生止血。腹腔引流管口有大量滲液的及時更換敷料保持局部清潔、干燥，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，腹帶不能太松，以防感染和切口裂開，必要時縫合引流口以減少蛋白質(zhì)和電解質(zhì)損失。8.皮膚完整性受損:（1）加強(qiáng)生活護(hù)理，保持床單位清潔干燥、平整。（2）使用減壓墊，定時翻身，給予營養(yǎng)支持。（3）根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上及室內(nèi)活動。9.潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓：（1）應(yīng)密切觀察患者的意識、生命體征，注意觀察皮膚黏膜有無瘀點瘀斑，警惕出血的發(fā)生；保證溶栓抗凝藥物的準(zhǔn)確應(yīng)用。（2）注意血小板、凝血功能的監(jiān)測；一般術(shù)后3天，血小板即升高，應(yīng)注意早期停用止血藥物，改為應(yīng)用抗凝藥物。（3）注意觀察有無腹痛、腹脹、黃疸加深，詢問并觀察有無雙下肢麻木、障礙及顏色、溫度變化，指導(dǎo)并協(xié)助患者早期做床上運動。 何玉：很詳細(xì)，下面我來說一下出院指導(dǎo)和預(yù)防：1：飲食指導(dǎo)：注意飲食衛(wèi)生及飲食規(guī)律，進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化、清淡食物，養(yǎng)好良好的飲食習(xí)慣，進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，餐后30 min1 h要安靜休息，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙刺激性食物或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物飲料等，服藥時將藥物時將藥片研碎后服用，多吃新鮮蔬菜水果，保證維生素的補(bǔ)充，保持大便通暢，謹(jǐn)防便秘。2：養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，術(shù)后近期避免重體力勞動，可參加一些適宜的體能鍛煉，逐步增加活動量。保持樂觀情緒，保證身心休息，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免長期精神緊張，過度勞累。3：定期檢查指導(dǎo)，建議患者定期復(fù)查胃鏡，如有食管靜脈曲張再次行系統(tǒng)性曲張靜脈根除計劃。4：患者保存好以往的門診病歷，住院出院小結(jié)，各項生化結(jié)果，檢查結(jié)果等醫(yī)療文件，隨診時提供給醫(yī)生。5：具體觀察項目指導(dǎo)，以幫助患者及家屬早期及時發(fā)現(xiàn)病情變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉等癥狀，提示有發(fā)生感染的可能；若出現(xiàn)黑色大便、暗紅色大便、頭暈、惡心、疲乏則為食管靜脈曲張破裂再出血的可能：如體重增加、腹圍增大，為腹水出現(xiàn)的癥狀：如性格明顯發(fā)生改變，行為出現(xiàn)異常，睡眠時間延長或日夜顛倒，雙手顫抖等異常情況，則為肝性腦病的前驅(qū)癥狀，必須立即到醫(yī)院復(fù)診，使患者得到及時治療。6：家庭急救方法：首先使患者去枕平臥位，保持呼吸道通暢，謹(jǐn)防血液或血塊流入呼吸道使患者窒息，患者要鎮(zhèn)靜，不要緊張害怕，緊張會使曲張靜脈內(nèi)壓力增高，出血速度加快，出血量增加，所以出血后一定不要緊張，及時撥打電話與急救站聯(lián)系，爭取急救時間，就近醫(yī)院搶救。預(yù)防感冒、防