肺癌生活質(zhì)量量表.doc

歐洲癌癥研究與組織生命質(zhì)量核心量表+肺癌特定部分（EORTC QLQ-C30+QLQ-LC13）是 否1、當(dāng)您做一些費(fèi)力的工作，如搬運(yùn)重的購物袋或旅行箱，是否感到困難？ 1 22、長途步行您是否感到困難？ 1 23、在屋外短途散步，您是否感受到困難？ 1 24、您是否在日間的大部分時間臥在床上或躺在椅子上？ 1 25、您是否需要別人協(xié)助吃飯、穿衣、洗澡或上廁所？ 1 2在過去的一周內(nèi)： 沒有 稍有 較多 極多6、您是否覺得您的工作或日?；顒邮艿较拗?？ 1 2 3 47、您是否覺得您喜歡的或其它的閑暇活動受到限制？ 1 2 3 48、您有過氣促嗎？ 1 2 3 49、您有疼痛嗎？ 1 2 3 410、您曾需要休息嗎？ 1 2 3 411、難以睡眠嗎？ 1 2 3 412、您曾感到虛弱嗎？ 1 2 3 413、您曾感到缺乏食欲嗎？ 1 2 3 414、您曾感到惡心嗎？ 1 2 3 415、您曾嘔吐過嗎？ 1 2 3 416、您曾有便秘嗎？ 1 2 3 417、您曾有腹瀉嗎？ 1 2 3 418、您感到疲乏嗎？ 1 2 3 419、疼痛防礙了您的日常生活嗎？ 1 2 3 420、您難以集中精力做事嗎？ 1 2 3 421、您曾感到緊張嗎？ 1 2 3 422、您有擔(dān)心嗎？ 1 2 3 423、您感到易怒嗎？ 1 2 3 424、您感到壓抑嗎？ 1 2 3 425、您感到記事困難嗎？ 1 2 3 426、您的身體狀況或醫(yī)療防礙了您的家庭生活嗎？ 1 2 3 427、您的身體狀況或醫(yī)療防礙了您的社交活動嗎？ 1 2 3 428、您的身體狀況或醫(yī)療導(dǎo)致您經(jīng)濟(jì)困難嗎？ 1 2 3 4以下問題，請在1到7間圈出最適于您的號碼： 很差 極好29、您怎樣評價您過去一周內(nèi)的總體健康情況？ 1 2 3 4 5 6 730、您怎樣評價您過去一周的總體生命質(zhì)量？ 1 2 3 4 5 6 7肺癌特定部分： 完全沒有 有一點 大多數(shù) 經(jīng)常31、您有沒有咳嗽？ 1 2 3 432、您有沒有咯血？ 1 2 3 433、當(dāng)您休息的時候有沒有覺得氣短、呼吸困難？ 1 2 3 434、當(dāng)你走路的時候有沒有覺得氣短、呼吸困難？ 1 2 3 435、當(dāng)您爬樓梯的時候有沒有覺得氣短，呼吸困難？ 1 2 3 436、您覺得您的舌頭和口腔疼痛嗎？ 1 2 3 437、您覺得吞咽困難嗎？ 1 2 3 438、您覺得手腳痹痛嗎？ 1 2 3 439、您有掉頭發(fā)嗎？ 1 2 3 440、您覺得胸部疼痛嗎？ 1 2 3 441、您覺得您的手臂或肩膀疼痛嗎？ 1 2 3 442、您是否還覺得有其他部位的疼痛？ 1 2 3 4如果有，哪里 43、您有沒有服用止痛藥治療？ 1 2 3 41 沒有 2 有如果有，止痛藥的效果如何？患者姓名： 性別： 年齡： 歲 門診或住院號： 醫(yī)生/護(hù)士： FACT-L生活質(zhì)量評分量表最近7天內(nèi)： 一點 有一 有幾 頗有 非常日常活動 也不 點點 分 一些 多1.我缺乏精力. 0 1 2 3 42.我有嘔吐. 0 1 2 3 43.我不能勝任家庭的日常生活. 0 1 2 3 44.我有疼痛. 0 1 2 3 45.我被因治療引起的毒性反應(yīng)所困擾. 0 1 2 3 46.通常我很虛弱. 0 1 2 3 47.我不得不臥床. 0 1 2 3 4社交/家庭生活1.我得到了朋友的親近. 0 1 2 3 42.我從家庭中得到精神支持. 0 1 2 3 43.我得到了朋友的支持. 0 1 2 3 44.我的家庭接受我的疾病. 0 1 2 3 45.我對和家庭間關(guān)于病情的交流感到滿意. 0 1 2 3 46.我覺得和我的伴侶很親近（或是我認(rèn)為最重要的人）. 0 1 2 3 47.撇開您現(xiàn)在的性欲活動，請您回答下面的問題，如果有不愿意回答，清在這兒做個標(biāo)記回答下一個環(huán)節(jié)。 我滿意我的性生活. 0 1 2 3 4情緒1.我很悲傷. 0 1 2 3 42.我很自豪我能面對疾病. 0 1 2 3 43.在與疾病斗爭中，我感到失望. 0 1 2 3 44.我感到緊張. 0 1 2 3 45.我害怕死亡. 0 1 2 3 46.我擔(dān)心我的情況會變得更壞. 0 1 2 3 4活動能力1.我能工作（包括在家里進(jìn)行的工作）. 0 1 2 3 42.我工作得很充實（包括在家里工作. 0 1 2 3 43.我此時此刻還十分享受生活. 0 1 2 3 44.我能接受我的疾病. 0 1 2 3 45.我睡眠好. 0 1 2 3 46.我進(jìn)行以前的休閑活動. 0 1 2 3 47.我目前很關(guān)心我的生活質(zhì)量. 0 1 2 3 4其他因素1.我感到氣短. 0 1 2 3 42.我的體重在下降. 0 1 2 3 43.我思維清晰. 0 1 2 3 44.我有咳嗽. 0 1 2 3 45.我為脫發(fā)而煩惱. 0 1 2 3 46.我的食欲很好. 0 1 2 3 47.我