分娩性臂叢神經(jīng)損傷的診治進(jìn)展.doc

分娩性臂叢神經(jīng)損傷的診治進(jìn)展 -|顧玉東 發(fā)表于 2007-9-6 11:40:00 幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，分娩性臂叢神經(jīng)損傷（產(chǎn)癱）被認(rèn)為是上肢的一種先天性畸形。Smellie于1768年首先報(bào)告了一例分娩引起的雙側(cè)臂叢麻痹，Duchenne（1861）證實(shí)了產(chǎn)癱的分娩性起源，Erb（1875）描述了產(chǎn)癱所致最常見(jiàn)的臂叢上干損傷的典型表現(xiàn)。Seeligmueller（1877）和Klumpke（1885）則分別描述了全臂叢型及下干型產(chǎn)癱。Kennedy（1903）曾建議對(duì)產(chǎn)癱進(jìn)行早期神經(jīng)探查及外科修復(fù)并取得一定療效，但Sever（1925）報(bào)告了1100例產(chǎn)癱的治療結(jié)果，認(rèn)為經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委?，產(chǎn)癱患兒大多數(shù)可以自行恢復(fù)，再通過(guò)某些功能重建手術(shù)則可使療效進(jìn)一步改善。這種以保守治療為主的觀點(diǎn)在產(chǎn)癱治療領(lǐng)域持續(xù)了相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。80年代開(kāi)始，Narakas（1981）、Gilbert（1984）等相繼采用顯微外科手術(shù)治療產(chǎn)癱，并取得令人滿意的結(jié)果。目前手術(shù)已成為治療產(chǎn)癱的主要方法之一。 一、病因與損傷機(jī)制 根據(jù)上海華山醫(yī)院資料，胎兒超重（大于4000克）、胎位異常及助產(chǎn)技術(shù)不當(dāng)是分娩性臂叢損傷的三大因素。超重及胎位異常易使分娩時(shí)頸肩區(qū)受到暴力牽拉而產(chǎn)生分離作用，常為肩部卡在恥骨聯(lián)合后方而頭側(cè)屈，或臀位產(chǎn)中頭卡在骨盆內(nèi)，此時(shí)用力牽拉一側(cè)身體致臂叢損傷。 二、臨床分型與診斷 傳統(tǒng)的Erb-Duchenne（上干型）和Klumpke（下干型）已由Tassin（1984）根據(jù)產(chǎn)癱病理解剖特點(diǎn)的四型分類(lèi)法取代：第一型C56損傷：表現(xiàn)為典型的Erbs麻痹：肩外展、屈肘不能。通常第一個(gè)月內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)，4-6個(gè)月可完全恢復(fù)。病理上多為Sunderland神經(jīng)損傷I-II型（傳導(dǎo)中斷或軸索斷裂）。第二型C567損傷：表現(xiàn)為肩外展、屈肘、伸腕不能。大多數(shù)病例從6周以后開(kāi)始恢復(fù)，但至6-8個(gè)月時(shí)可遺留肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋內(nèi)收畸形，6歲時(shí)常有肱骨短縮2-3cm。病理上C56多為Sunderland II-III型（III型：神經(jīng)纖維斷裂）、C7多為I-II型。第三型C5678T1損傷：表現(xiàn)為全上肢癱瘓，但Horners征陰性。此型常留有肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收攣縮畸形及肘關(guān)節(jié)30的屈曲畸形。病理上C56多為Sunderland IV-V(神經(jīng)束或神經(jīng)干斷裂)，C7多為III型，但C8T1累及較輕（多為I-II型），因此大多數(shù)患者手功能在1歲以后仍可恢復(fù)正常，但25%遺有垂腕畸形。第四型 C5678T1損傷伴Horners征陽(yáng)性：此型C56常為斷裂，C78常為撕脫, 而T1可為不全損傷，也可存在撕脫與斷裂的各種組合。產(chǎn)癱需與以下?lián)p傷鑒別： (一) 大腦性癱瘓 簡(jiǎn)稱腦癱。其病因包括產(chǎn)前(先天性)、產(chǎn)時(shí)(新生兒窒息及顱內(nèi)出血等)、及產(chǎn)后(外傷及疾病)因素。因助產(chǎn)技術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致的腦癱與產(chǎn)癱的鑒別診斷尤為重要。腦癱患兒出生時(shí)常有顱內(nèi)缺氧及出血史，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥除可表現(xiàn)為單癱外，還可表現(xiàn)為四肢癱、偏癱、截癱等，其麻痹肌群呈肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損表現(xiàn); 而產(chǎn)癱常表現(xiàn)為單側(cè)上肢受累，其癱瘓肌群呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損表現(xiàn)(肌張力下降，腱反射減低)，但尚有少數(shù)患者兩者合并存在使診斷困難。 (二) 骨關(guān)節(jié)損傷 分娩時(shí)由于胎位異?；蛑a(chǎn)技術(shù)不當(dāng)可造成肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨骨折、肱骨上端骨骺分離等，患兒可表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙。此時(shí)應(yīng)檢查是否同時(shí)有屈肘障礙。單一的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙以骨關(guān)節(jié)損傷常見(jiàn)，合并屈肘障礙則以臂叢損傷多見(jiàn)。出生后二周在X片上發(fā)現(xiàn)鎖骨或肱骨上段顯示的骨痂即可明確診斷。 三、繼發(fā)性畸形 由于產(chǎn)癱的損傷機(jī)制及病程演變與成人臂叢損傷不同，患兒上肢各關(guān)節(jié)常會(huì)出現(xiàn)各種后遺癥, 嚴(yán)重影響患肢功能。因此, 后遺癥的治療是產(chǎn)癱治療的重要環(huán)節(jié)。 （一）肩關(guān)節(jié) Birch(1998)統(tǒng)計(jì)，在產(chǎn)癱的自然病程中，I型產(chǎn)癱(C56損傷)的10%、II型(C567損傷)35%、III型(C5-T1損傷)的50% 以上、以及所有IV型（C5-T1損傷伴Horner征陽(yáng)性）的患兒均遺有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙，其中最常見(jiàn)的是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮畸形。顧玉東(1999)根據(jù)產(chǎn)癱后肩外旋及外展受限的機(jī)制與程度將其分為以下三型： 1.動(dòng)力型 主動(dòng)肌萎縮。表現(xiàn)為三角肌、岡上、下肌等收縮無(wú)力。此型的治療原則以修復(fù)神經(jīng)功能或功能重建為主。 2.阻力型 主動(dòng)肌恢復(fù)良好，但由于拮抗肌攣縮或肩關(guān)節(jié)的繼發(fā)性病變而形成阻力，導(dǎo)致肩外旋及外展障礙。又分下述三型： （1）肩胛下肌攣縮型：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋為主的畸形?；贾媳厶幱趦?nèi)旋內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)處于伸直或輕度屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)及各指處屈曲位，呈典型的“索小費(fèi)”動(dòng)作。肩中立位被動(dòng)外旋小于正常側(cè)一半。攣縮產(chǎn)生的主要機(jī)理是肩胛下肌在接受上干支配的同時(shí)，還接受中干等的神經(jīng)支配，由于產(chǎn)癱的特點(diǎn)常常是中下干損傷輕于上干，故肩胛下肌的恢復(fù)總是先于僅受上干支配的外旋外展?。▽录　⑿A肌、三角肌、岡上?。┑幕謴?fù)，這種肌力恢復(fù)的不平衡導(dǎo)致了肩胛下肌的攣縮。 （2）骨關(guān)節(jié)病變型：肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮的進(jìn)展結(jié)果是肩關(guān)節(jié)向后半脫位或全脫位，并進(jìn)一步導(dǎo)致喙突肩峰過(guò)長(zhǎng)、關(guān)節(jié)盂畸形(出現(xiàn)真假關(guān)節(jié)盂等)等繼發(fā)性病變。檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)中立位被動(dòng)外旋嚴(yán)重受限（0），肩關(guān)節(jié)后方可觸及(半)脫位的肱骨頭。肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位及腋窩軸位片可明確脫位的類(lèi)型及關(guān)節(jié)的繼發(fā)性改變。 （3）大圓肌、背闊肌同步收縮型：表現(xiàn)為大圓肌、背闊肌與外展外旋?。ㄈ羌?、岡上下肌等）在主動(dòng)肩外展時(shí)的同步收縮，從而抵消了肩外展與外旋的力量。同步收縮的診斷需采用四道程肌電圖儀：將四個(gè)刺激電極分別插入三角肌、岡下肌、大圓肌、背闊肌，囑患兒用最大力作肩外展，紀(jì)錄上述四塊肌肉的收縮幅度。正常情況下，三角肌、岡下肌收縮時(shí)，大圓肌、背闊肌應(yīng)是松弛的，反之亦然。但在同步興奮時(shí)，可發(fā)現(xiàn)在肩外展上舉時(shí)，這四塊肌肉同時(shí)有收縮波幅，甚至大圓肌、背闊肌的波幅高于外展外旋肌。同步收縮產(chǎn)生的機(jī)理可能在于嬰兒的雪旺氏細(xì)胞發(fā)育尚未成熟，故神經(jīng)再生趨化性較差，導(dǎo)致再生神經(jīng)的交叉支配（Cross-innervation）。這類(lèi)患兒中的相當(dāng)部分可伴有大圓肌及背闊肌的明顯攣縮，此時(shí)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)呈內(nèi)收為主的畸形，被動(dòng)外展患肢時(shí)可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)下部有牽制感伴下盂肱角(inferior glenoid-humeral angle)的明顯縮?。ㄉ踔林挥?0，而正常時(shí)該角度至少150）。阻力型的治療原則以去除阻力、功能重建為主。 3、混合型 既有動(dòng)力肌力量不足又有拮抗肌攣縮或同步收縮。此型的治療原則以去除阻力、恢復(fù)動(dòng)力神經(jīng)的功能或同時(shí)行功能重建術(shù)為主。 肩關(guān)節(jié)外旋攣縮畸形臨床少見(jiàn)。Zancolli(1993)認(rèn)為分娩時(shí)的暴力可使岡下肌小圓肌等外旋肌及相應(yīng)關(guān)節(jié)囊發(fā)生創(chuàng)傷后攣縮，并可直接造成肱骨頭向前半脫位或全脫位，而前者可加重脫位。Birch(1998)認(rèn)為除肩關(guān)節(jié)后部肌肉及關(guān)節(jié)囊攣縮外，骨關(guān)節(jié)畸形是另一個(gè)重要的發(fā)生因素。在他一組診斷為復(fù)雜性后(半)脫位(脫位合并繼發(fā)性畸形)的病例中，在成功實(shí)施復(fù)位手術(shù)后，約一半病例喪失了肩內(nèi)旋功能。其原因是處于后傾位的肱骨頭在成功復(fù)位后成為阻擋肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的骨性因素。此外，為預(yù)防肩內(nèi)旋攣縮而長(zhǎng)期使用外旋位支架或石膏制動(dòng)也是引起肩外旋攣縮的較常見(jiàn)的原因，故目前預(yù)防性外旋位制動(dòng)己被摒棄。肩關(guān)節(jié)外旋攣縮有時(shí)可與內(nèi)旋攣縮同時(shí)存在。 檢查發(fā)現(xiàn)患肢自然下垂時(shí)有外展傾向。主動(dòng)肩外展及外旋功能通常較佳，但肩內(nèi)旋功能明顯受限：患手不能主動(dòng)碰及健側(cè)肩部、腹部及背部。若將患肩被動(dòng)內(nèi)旋，則出現(xiàn)明顯的翼狀肩胛，其程度可以后盂肱角(posterior glenoi-humeral angle)表示：將手置于對(duì)側(cè)肩部，肱骨縱軸與地面平行，測(cè)量肱骨與肩胛骨額狀面的夾角。正常時(shí)此角至少70，在某些攣縮病例此角甚至可減至0。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前(半)脫位等骨關(guān)節(jié)病變的證據(jù)。 (二)肘關(guān)節(jié) 肘部屈伸肌完全癱瘓很少見(jiàn)，其最常見(jiàn)的后遺癥是由于肱二頭肌與肱三頭肌肌力恢復(fù)不平衡而導(dǎo)致的屈曲畸形。通常為欠伸10-15，但有時(shí)可達(dá)40-60，并出現(xiàn)繼發(fā)性關(guān)節(jié)畸形。前臂旋轉(zhuǎn)障礙很常見(jiàn)：上臂叢神經(jīng)根損傷后常由于旋后恢復(fù)不佳而出現(xiàn)旋前位畸形，全臂叢神經(jīng)根損傷時(shí)常表現(xiàn)為旋后固定畸形且同時(shí)出現(xiàn)橈骨小頭脫位。 （三）手部 手部后遺癥通常分為兩類(lèi)：笫一類(lèi)繼發(fā)于C567為主的損傷，主要表現(xiàn)為垂腕垂指畸形，而屈指屈腕基本正常。其中一些患兒的垂腕伴尺偏畸形乃由尺側(cè)伸腕肌向掌側(cè)滑脫引起，此時(shí)囑其伸腕，往往表現(xiàn)為更加屈腕及尺偏，故重建手術(shù)時(shí)應(yīng)將脫位的尺側(cè)伸腕肌移向橈側(cè)伸腕?。ㄈ羯焱蟛患眩┗蚰撮L(zhǎng)展肌。第二類(lèi)常繼發(fā)于全臂叢神經(jīng)根損傷，其C567功能可不同程度恢復(fù)，但C8T1呈明顯功能障礙（屈指肌及手內(nèi)肌萎縮），也可表現(xiàn)為腕以下的功能全部受損。 四、治療 （一） 保守治療 從產(chǎn)癱診斷后即教會(huì)父母作患肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，有助于預(yù)防各種攣縮的發(fā)生。操作者雙手握住患兒肘部作肩關(guān)節(jié)中立位被動(dòng)外旋及上舉，可預(yù)防或減輕肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮;一手將患手上舉, 另一手將翹起的肩胛骨下角向下壓，可預(yù)防或減輕大圓肌及背闊肌攣縮；一手將患手置于對(duì)側(cè)肩部，另一手將翹起的肩胛骨脊柱緣向肋骨方向推壓, 可預(yù)防或減輕肩關(guān)節(jié)外旋攣縮。上肢的其他關(guān)節(jié)也應(yīng)每天全范圍的被動(dòng)活動(dòng)。電刺激有促進(jìn)神經(jīng)再生的作用，應(yīng)常規(guī)使用。定期的肌電圖檢查，不僅有利于對(duì)自行恢復(fù)的監(jiān)測(cè)，也有利于神經(jīng)再生。 （二） 臂叢神經(jīng)探查手術(shù) 產(chǎn)癱經(jīng)過(guò)3個(gè)月的保守治療，肩肘關(guān)節(jié)無(wú)任何功能改善，肌電圖顯示有明顯的失神經(jīng)電位，運(yùn)動(dòng)單位電位明顯減少；或臨床上有明顯的 Horners征（四型），肌電圖提示有節(jié)前損傷（SEP消失而SNAP保存），均有探查臂叢的指征。手術(shù)方法：采用氣管內(nèi)麻醉?；純杭绮刻Ц?，頭偏向健側(cè)。鎖骨上橫切口5cm，分離脂肪組織后切斷肩胛舌骨肌，結(jié)扎頸橫動(dòng)靜脈，即可找到位于前中斜角肌之間的臂叢神經(jīng)根。在鎖骨水平可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤位于C56及上干的前后股之間。切斷前斜角肌，探查C78T1根部。若下三神經(jīng)根損害明顯，則向下延長(zhǎng)切口，鋸斷鎖骨，暴露并保護(hù)鎖骨下動(dòng)脈后盡可能向近端探查游離神經(jīng)根。此時(shí)可充分暴露C8T1、下干及臂叢全部結(jié)構(gòu)。術(shù)中感覺(jué)神經(jīng)誘發(fā)電位檢查（SEP）可判斷神經(jīng)瘤近端殘留神經(jīng)根的功能狀況，以決定是否可用于神經(jīng)移植修復(fù)。對(duì)于產(chǎn)傷性神經(jīng)瘤，過(guò)去因其有電傳導(dǎo)的特性而多采用神經(jīng)松解術(shù)，但臨床實(shí)踐已證明其療效很不確定。目前已傾向于采用積極的治療方法，即神經(jīng)瘤切除、神經(jīng)移植修復(fù)。具體方案如下：C56斷裂：C5移植到上干后股，C6移植到上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)。C56斷裂、C7撕脫：C5移植到后束，C6移植到外側(cè)束，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)。C567斷裂、C8T1撕脫：C5移植到后束，C6移植到外側(cè)束，C7移植到內(nèi)側(cè)束，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；若僅剩兩個(gè)神經(jīng)根可利用，則犧牲后束而修復(fù)外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束及肩胛上神經(jīng)；若僅剩一個(gè)殘存神經(jīng)根，則將此神經(jīng)根移位到內(nèi)側(cè)束，再作副神經(jīng)及肋間神經(jīng)移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)及外側(cè)束；若全臂叢根性撕脫傷，則行副神經(jīng)及肋間神經(jīng)移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)及肌皮神經(jīng)，再行健側(cè)C7移位以修復(fù)正中神經(jīng)功能。上述方案可根據(jù)每個(gè)患兒的具體情況加以調(diào)整。移植神經(jīng)可取前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及橈淺神經(jīng)。通常每一神經(jīng)根需5-6股移植神經(jīng)。手術(shù)后作頭肩胸上肢石膏制動(dòng)，6周后拆并開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。 對(duì)于1歲以上的患兒，由于神經(jīng)瘤切除神經(jīng)移植修復(fù)不能保證確切效果，故對(duì)于神經(jīng)功能恢復(fù)不佳者可行多組神經(jīng)移位術(shù)，如膈神經(jīng)肌皮神經(jīng)、副神經(jīng)肩胛上神經(jīng)、及健側(cè)C7神經(jīng)根移位以重建正中神經(jīng)或橈神經(jīng)功能。 手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)后要注意呼吸道分泌物的吸除以保持其通暢；1歲以內(nèi)盡量不作膈神經(jīng)移位，以免術(shù)后因膈膨升造成肺功能受損及反復(fù)肺炎；小兒膈神經(jīng)及肋間神經(jīng)不能同時(shí)切取。 （三） 肩關(guān)節(jié)功能重建手術(shù) 1.肩胛下肌剝離術(shù) 本手術(shù)由Carlioz和Brahimi于1986年報(bào)道。適用于6個(gè)月以上保守治療無(wú)效的單純性肩胛下肌攣縮患兒。Narakas（1987）提出應(yīng)盡可能在2歲以內(nèi)施行手術(shù)。手術(shù)方法：采用氣管內(nèi)麻醉。取仰臥位，患肩部抬高，上肢被動(dòng)上舉180。于腋下沿肩胛骨腋緣作6cm切口，分離皮下組織，保護(hù)胸背神經(jīng)血管蒂，牽開(kāi)外側(cè)的背闊肌大圓肌及內(nèi)側(cè)的前鋸肌，于肩胛骨的腋緣進(jìn)入，可見(jiàn)肩胛下肌有一定程度的纖維化。將肩胛下肌起點(diǎn)處分離，電凝后切斷，使其向上退縮。應(yīng)特別注意松解上內(nèi)側(cè)的攣縮肌纖維。術(shù)中若能被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)達(dá)90，表示松解完全。手術(shù)后石膏制動(dòng)患肢于肩內(nèi)收、外旋90、屈肘90位，6周后拆石膏功能鍛煉。 手術(shù)注意事項(xiàng)：在暴露肩胛下肌起點(diǎn)時(shí)要注意保護(hù)前鋸??；肩胛下肌攣縮最重的部位往往在其內(nèi)上部，因此應(yīng)特別注意此部位的松解。目前臨床上對(duì)于該手術(shù)的療效存在爭(zhēng)議。Gilbert(1993)和本文作者(1997)報(bào)道的有效率分別為82%、和88%，但Birch(2000)認(rèn)為該手術(shù)的遠(yuǎn)期療效不滿意，因此建議對(duì)于單純性肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮(即無(wú)關(guān)節(jié)脫位)改作肩關(guān)節(jié)前路松解，即主要將肩胛下肌止點(diǎn)上1/3的腱性部分切斷(步驟見(jiàn)下)。 2.肩關(guān)節(jié)前路松解術(shù) 本術(shù)式原先由Fairbank(1913)提出。該手術(shù)雖能改善肩外展及外旋，但不少于一半的肩關(guān)節(jié)后(半)脫位經(jīng)前路松解復(fù)位后出現(xiàn)繼發(fā)性外旋攣縮，導(dǎo)致肩內(nèi)旋功能喪失，而后者的致殘性更強(qiáng)。因此，該手術(shù)的臨床應(yīng)用受到很大的限制。Birch(2000)通過(guò)對(duì)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮并發(fā)脫位的病理及影像學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致后(半)脫位復(fù)位后繼發(fā)性外旋攣縮的根本原因是肱骨頭的后傾。據(jù)此，他對(duì)存在肱骨頭后傾的后(半)脫位患者，在行前路松解復(fù)位術(shù)的同時(shí)(或術(shù)后半年)行肱骨內(nèi)旋截骨矯形，以最大限度地保留內(nèi)旋功能，獲得了滿意的療效。目前肩關(guān)節(jié)前路松解術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征為：?jiǎn)渭冃约珀P(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮或合并喙突過(guò)長(zhǎng)；肩胛下肌剝離術(shù)后內(nèi)旋攣縮復(fù)發(fā)；內(nèi)旋攣縮并發(fā)肩關(guān)節(jié)向后半脫位或全脫位。手術(shù)方法：采用氣管內(nèi)麻醉。仰臥，肩部抬高。于三角肌胸大肌間隙作縱形切口6cm，保護(hù)頭靜脈，于喙突處向外側(cè)剝離喙肱韌帶及喙肩韌帶，向內(nèi)側(cè)剝離喙鎖韌帶及胸小肌止點(diǎn)，將喙突切除直至其基底部。若為單純性攣縮，則切斷肩胛下肌止點(diǎn)上1/3, 此時(shí)?？蓪⒓珀P(guān)節(jié)被動(dòng)外旋至90。若存在半脫位或全脫位，則肩胛下肌的止點(diǎn)作Z字延長(zhǎng)并盡可能保留關(guān)節(jié)囊完整，此時(shí)被動(dòng)外旋可有明顯的肱骨頭復(fù)位感，即肱骨頭從假關(guān)節(jié)盂滑入真關(guān)節(jié)盂。對(duì)于存在明顯肱骨頭后傾的后(半)脫位，此時(shí)常表現(xiàn)為復(fù)位的不穩(wěn)定即很容易在肩內(nèi)旋位再脫位及繼發(fā)性的肩外旋攣縮。術(shù)中肱骨頭后傾可采用以下方法估計(jì)：肱骨頭復(fù)位至真關(guān)節(jié)盂后，檢查者一手握著肱骨頭的冠狀面，另一手的拇指及四指置于患肢的內(nèi)外上髁，估算肱骨頭與肱骨縱軸所形成的后傾夾角。正常小兒肱骨頭無(wú)后傾，若肱骨頭后傾大于30(有時(shí)可達(dá)70)，則需行肱骨內(nèi)旋截骨加以糾正以保持復(fù)位的穩(wěn)定以及肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋功能(保持內(nèi)旋40外旋80的活動(dòng)弧，步驟見(jiàn)下述)。自身編結(jié)縫合肩胛下肌肌腱，使其延長(zhǎng)2cm。將上述喙突為中心的外側(cè)組織瓣(喙肱韌帶及喙肩韌帶)和內(nèi)側(cè)組織瓣(喙鎖韌帶及胸小肌止點(diǎn))彼此縫合。關(guān)閉切口。對(duì)于少數(shù)晚期后全脫位患兒，由于存在關(guān)節(jié)盂畸形等因素，即使施行了復(fù)位及肱骨干截骨手術(shù)也難以保持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定，目前國(guó)外有進(jìn)一步采用游離骨塊移植重建關(guān)節(jié)盂的后下部分以改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定的手術(shù)方法。術(shù)后患肢石膏制動(dòng)位置為：肩內(nèi)收、外旋40、屈肘90、前臂旋后。約8周骨折臨床愈合后，先2周以外旋上舉鍛煉為主，后以內(nèi)旋鍛煉為主。 手術(shù)注意事項(xiàng)：切斷肩胛下肌止點(diǎn)時(shí)注意保護(hù)其下方的腋神經(jīng)；肱骨內(nèi)旋截骨角度應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)，以免過(guò)度；喙突兩側(cè)組織瓣必須修復(fù)，以保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定；部分單純攣縮患兒切除過(guò)長(zhǎng)的喙突后被動(dòng)肩外旋即可明顯改善，此時(shí)無(wú)需再處理肩胛下肌止點(diǎn)。 3.肱骨外旋截骨矯形術(shù) Vulpius和Stoffet于1913年報(bào)道本術(shù)式。鑒于肩關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位手術(shù)有導(dǎo)致肩內(nèi)旋功能喪失的可能性，故Zancolli主張對(duì)于3-4歲以后伴有后(半)脫位的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮患兒直接行肱骨外旋截骨矯形。雖然該手術(shù)并不改變肩關(guān)節(jié)的病理結(jié)構(gòu)，但仍能使肩外旋與外展同時(shí)得到改善，后者主要得益于肱二頭肌力線方向的改變。手術(shù)方法：全麻后仰臥位，切口自喙突延伸至腋窩并沿臂內(nèi)側(cè)繼續(xù)向下至上臂中段，切斷胸大肌肱骨止點(diǎn)處肌腱的遠(yuǎn)側(cè)部分以充分暴露肱骨干近段。在胸大肌止點(diǎn)以遠(yuǎn)、三角肌止點(diǎn)以近水平鋸斷肱骨，將遠(yuǎn)端肱骨外旋至所需角度后作骨折的鋼板內(nèi)固定。理想的矯正位置為：肩外展90后能充分外旋、肩內(nèi)旋時(shí)在不引起肩胛骨上角翹起的前提下患手能容易地觸及腹壁。術(shù)后加用石膏外固定至骨折臨床愈合，行功能鍛練。 手術(shù)注意事項(xiàng)：旋轉(zhuǎn)角度術(shù)前術(shù)中均應(yīng)精確估計(jì)，過(guò)度矯正有發(fā)生外旋攣縮的可能。 Zancolli(1993)的一組術(shù)后資料顯示，在改善肩外旋的同時(shí)，該手術(shù)還使肩外展平均增加40。Kirkos(1998)報(bào)道22例患兒術(shù)后肩外旋及外展功能分別平均改善25 和27。 4.肩外展及外旋功能重建術(shù) 該手術(shù)適應(yīng)于動(dòng)力型障礙但失去神經(jīng)修復(fù)機(jī)會(huì)者、阻力型障礙的同步收縮型、以及混合型障礙去除阻力因素后功能仍無(wú)明顯改善者。手術(shù)最佳年齡為2-5歲。 (1）單純背闊肌大圓肌移位術(shù)：該手術(shù)適應(yīng)征為肩外展外旋肌力M3以上，肩關(guān)節(jié)發(fā)育基本正常且無(wú)固定性畸形，胸大肌和肩胛下肌功能基本正常以維持肩內(nèi)旋及內(nèi)收功能。手術(shù)方法: 采用氣管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位。切口與肩胛骨腋緣平行，沿肩關(guān)節(jié)后緣向上，分離粘連束帶，將背闊肌充分游離于大圓肌及肩胛骨后作止點(diǎn)切斷。由于大圓肌常伴有同步興奮或攣縮, 因此常將其作止點(diǎn)切斷并縫入背闊肌腹。于三角肌中后1/3交界部縱行劈開(kāi)，找到肩袖止點(diǎn)，將背闊肌的腱性部分通過(guò)肌下隧道縫于岡下肌止點(diǎn)。在外展120、充分外旋位調(diào)整張力。術(shù)后石膏制動(dòng)肩關(guān)節(jié)于此位置，6周后拆除固定開(kāi)始功能鍛煉。 手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)前應(yīng)保證背闊肌有足夠肌力；背闊肌止點(diǎn)切斷后應(yīng)充分游離，以使其力線方向完全移向肩后；對(duì)于較小兒童因肱骨頭軟骨成份較多，此時(shí)可將背闊肌止點(diǎn)直接固定于肱骨頭上。 (2）背闊肌大圓肌與斜方肌組合移位術(shù): 對(duì)術(shù)前肩外展外旋肌力小于M3，則單純背闊肌大圓肌移位常常達(dá)不到理想效果，需加作斜方肌移位。該手術(shù)方法基本同成人，但小兒的斜方肌經(jīng)游離后往往無(wú)需闊筋膜移植就可直接縫到肱骨大結(jié)節(jié)嵴上。 手術(shù)注意事項(xiàng)：斜方肌止點(diǎn)與切開(kāi)之骨膜縫合前先用兩根張力縫線將止點(diǎn)與鑿出的骨洞縫合；術(shù)后張力調(diào)節(jié)不宜過(guò)松，以上肢下垂至45為宜。 我們自1996年11月至1999年12月共施行肩外展及外旋功能重建術(shù)70例，其中34例經(jīng)一年以上隨訪(采用Gilbert肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)法)，結(jié)果如下：34例中25例行單純背闊肌大圓肌移位者，雖肩外旋功能均有較明顯改善，但僅13例有明顯的外展功能改善，另12例肩外展進(jìn)步不顯著(Gilbert分級(jí)不變)；9例行背闊肌大圓肌及斜方肌組合式移位者，8例肩外展及外旋功能均有明顯改善。結(jié)論：對(duì)于產(chǎn)癱的肩外展及外旋功能障礙者，若術(shù)前肩外展達(dá)到90以上，則可行單純背闊肌大圓肌移位術(shù); 若術(shù)前肩外展小于90，則應(yīng)行背闊肌大圓肌與斜方肌的組合移位以同時(shí)改善肩外展及外旋功能。 5. 肩關(guān)節(jié)外旋攣縮的矯治 對(duì)于保守治療無(wú)效或存在肩關(guān)節(jié)前(半)脫位(但無(wú)肱骨頭畸形)的肩外旋攣縮，Zancolli（1993）推薦行切開(kāi)復(fù)位：采用肩后部切口，沿盂肱關(guān)節(jié)從肩胛岡到肩關(guān)節(jié)后緣作縱形切開(kāi)，從肩胛岡上剝離三角肌起點(diǎn)，將攣縮的岡下肌與小圓肌的腱性部分在不同平面切斷，作交叉延長(zhǎng)，此時(shí)作肩內(nèi)旋動(dòng)作即可復(fù)位，術(shù)后內(nèi)旋位制動(dòng)1月后行功能鍛練。該手術(shù)最佳年齡為1歲以內(nèi)。Zancolli 報(bào)道8例行此復(fù)位手術(shù)，療效均滿意。對(duì)于肩關(guān)節(jié)外旋攣縮合并肱骨頭畸形(常在4歲以后)或肩關(guān)節(jié)前路松解復(fù)位術(shù)后引起的繼發(fā)性外旋攣縮, 目前主張行肱骨內(nèi)旋截骨矯形術(shù)。手術(shù)方法及矯正標(biāo)準(zhǔn)同肱骨外旋截骨矯形術(shù)。 6.肩內(nèi)旋功能重建術(shù) 目前主要采用的方法是胸大肌移位術(shù)。胸大肌本身雖有內(nèi)旋功能，但尚不能單獨(dú)完成內(nèi)旋動(dòng)作，必須改變力線的方向才能成為真正意義上的內(nèi)旋肌。手術(shù)適應(yīng)征：肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常，無(wú)明顯外旋攣縮證據(jù)如翼狀肩胛。手術(shù)方法：采用鎖骨下臂叢探查切口并向上臂內(nèi)側(cè)延伸，暴露胸大肌止點(diǎn)后將其切斷并游離，將止點(diǎn)前移后在最大肩內(nèi)旋位置上縫至肩胛下肌止點(diǎn)或相應(yīng)骨面上。在此位置石膏制動(dòng)1月后開(kāi)始功能鍛練。Gilbert(1993)報(bào)道共行6例本手術(shù)，其中5例療效滿意。 （四）屈肘功能重建手術(shù) 屈肘功能重建術(shù)動(dòng)力肌的選擇原則為：若屈肘完全喪失，則首選雙蒂背闊肌移位術(shù)，也可行胸大肌移位術(shù)；若術(shù)前有一定的屈肘功能（M2-3級(jí)），則選胸小肌移位術(shù)或屈肌群起點(diǎn)上移術(shù); 若肱三頭肌與肱二頭肌發(fā)生同步收縮，則行肱三頭肌前移術(shù)。所有屈肘功能重建術(shù)均在伸肘135調(diào)節(jié)張力，術(shù)后屈肘90石膏制動(dòng)6周，再于屈肘位三角巾保護(hù)下活動(dòng)3周，9周后作沒(méi)有限制的功能鍛煉。 1.胸小肌移位術(shù)(Lecouer1967) 沿胸大肌下緣作胸壁弧形切口，牽開(kāi)胸大肌外側(cè)緣，暴露胸小肌，從第三到第五肋骨表面剝離其起點(diǎn)。由上臂前面切口暴露肱二頭肌，將與喙突相連的胸小肌通過(guò)腋部皮下隧道引入上臂切口，再通過(guò)移植肌腱縫于肱二頭肌腱的止點(diǎn)。 手術(shù)注意事項(xiàng)：注意保護(hù)從胸小肌上緣進(jìn)入的血管神經(jīng)蒂。 2.屈肌群起點(diǎn)上移術(shù)（Steindler手術(shù)） 由肘后內(nèi)側(cè)切口暴露屈肌群起點(diǎn)，游離保護(hù)尺神經(jīng)。將屈肌群總起點(diǎn)連同部分肱骨骨膜從肱骨及內(nèi)上髁處剝離并向遠(yuǎn)端游離3-4cm。將此屈肌群起點(diǎn)上移后固定于肱骨的前外側(cè)，尺神經(jīng)作前置。 手術(shù)注意事項(xiàng)：上移的屈肌群起點(diǎn)應(yīng)從正中神經(jīng)下方通過(guò)，否則會(huì)造成該神經(jīng)的卡壓；對(duì)較小患兒不宜帶肱骨內(nèi)上髁骨片，以免術(shù)后發(fā)生畸形。 3.肱三頭肌前移術(shù)(Bunnell1953，Carroll1970) 由上臂后正中切口暴露肱三頭肌止點(diǎn)，游離保護(hù)尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。將肱三頭肌止點(diǎn)切斷后游離至上臂下1/4交界處，再于肘前外側(cè)切口暴露肱二頭肌止點(diǎn)，將肱三頭肌止點(diǎn)通過(guò)前外側(cè)皮下隧道縫合于肱二頭肌止點(diǎn)處肌腱。 手術(shù)