「濕溫病的三個(gè)特性（優(yōu)質(zhì)材料）」.doc

略談濕溫病 瞿岳云濕溫病的三個(gè)特性1濕溫病的同步性：濕溫是一種常見(jiàn)時(shí)令熱性病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腸傷寒、鉤端螺旋體病、沙門(mén)氏菌屬感染、某些病毒感染的某些類(lèi)型多屬本病范疇。溫為熱之始，熱為溫之漸，故濕溫又稱(chēng)濕熱，所稱(chēng)不同，二者并無(wú)本質(zhì)上的差別?！盁釣樘熘畾猓瑵駷榈刂畾狻?，長(zhǎng)夏秋初，雨濕較盛，酷熱蒸發(fā)濕氣上騰，污濁之物最易腐爛成毒，人處于氣交之中，“壯者氣行則已，怯者著而為病”。故濕溫病之盛行，與季節(jié)時(shí)令多具有同步性。2濕溫病的親和性：疾病的發(fā)生發(fā)展變化，歸根結(jié)底是臟腑氣血陰陽(yáng)的變化。臟腑之中，脾為陰土，胃為陽(yáng)土。濕熱之邪傷人為病，對(duì)脾胃二臟的影響最為突出而具有特殊的親和性。正如章虛谷所說(shuō)：“胃為戊土屬陽(yáng)，脾為己土屬陰，濕土之氣，同類(lèi)相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也?！痹谏砩希幤⑴c陽(yáng)明胃互為表里，兩者關(guān)系極為密切。脾主運(yùn)化而易生濕，胃主腐熟則易產(chǎn)熱，脾、胃功能失常，“濕包熱外，熱處濕中”，濕與熱合，交相為患，致成是證。故薛生白說(shuō)：“濕熱病，屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多，中氣實(shí)則病陽(yáng)明，中氣虛則病太陰”，因而濕溫病臨床上，面色萎黃晦暗，胸脘痞悶，泛惡不欲食，四肢困重?zé)o力等脾胃之癥狀最為明顯而多見(jiàn)。3濕溫病的隱匿性：濕為陰邪，其性粘滯，雖郁久可化熱而釀成濕熱之疾，但濕之所得，其來(lái)始漸，發(fā)病緩慢。病之初起，其臨床表現(xiàn)，既不如傷寒太陽(yáng)脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒；又不如溫?zé)岵⌒l(wèi)分發(fā)熱惡寒，口微渴，舌尖紅，脈浮數(shù)等之癥狀明顯；病人僅有精神不振，不思飲食，四肢無(wú)力，昏昏欲睡等一般疲憊之象，往往不被人注意而具有隱匿性。因此，掌握身熱不揚(yáng)，脘痞不煩，口淡不渴，尿少不暢，舌苔白膩而厚，脈象濡軟等濕溫病的辨證標(biāo)準(zhǔn)，在診斷上注意早期發(fā)現(xiàn)，在治療上抓住時(shí)機(jī)，以驅(qū)濕邪，堵截病之發(fā)展，弭患于始萌之時(shí)，就顯得特別重要。但須指出的是，本病初起禁用發(fā)汗、攻下、滋陰之法。誤用辛溫發(fā)汗，易致濕熱上蒙而清竅被阻；攻下過(guò)早，則易損傷脾胃陽(yáng)氣；誤用滋陰柔膩之品，則尤使?jié)裥板d結(jié)不解。此即吳鞠通“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解”之謂。明確指出了治療濕溫初起的三大禁忌。濕溫病應(yīng)注意的三個(gè)區(qū)別1濕與水、飲、痰的區(qū)別：濕為濕溫病的主要成因，但臨床上應(yīng)注意其與水、飲、痰相區(qū)別。四者均屬人體水液代謝失常的病理產(chǎn)物，又都是第二致病因子。相對(duì)比而言，其性狀一般可作如下區(qū)別。濕：類(lèi)似汽態(tài)，彌漫全身，無(wú)處不達(dá)。但體征上一般無(wú)明顯的異形異物可循，而主要是自我感覺(jué)沉、重、悶脹等。水：液態(tài)質(zhì)清，流動(dòng)性大，多流聚于低下或松弛部位，而見(jiàn)浮腫等癥。痰：質(zhì)稠而呈半凝固狀態(tài)，流動(dòng)性小，為病不易根除。常見(jiàn)吐痰多，喉中痰鳴，以及觸得圓滑包塊等異物。飲：較水濁而較痰稀，流動(dòng)性不大，常停積于胸、腹、胃、腸等管腔之中。可表現(xiàn)為嘔吐清稀痰涎，局部積液等。四者的關(guān)系可概括為：濕為水之散，水為濕之聚，積水成飲，飲凝成痰。2濕溫與溫?zé)岬膮^(qū)別：二者雖均屬溫病范疇，但比較起來(lái)，濕溫有其自身的許多特點(diǎn)。吳鞠通總結(jié)說(shuō)：“濕溫較諸溫，病勢(shì)雖緩而實(shí)重，上焦最少，病勢(shì)不甚顯張，中焦病最多，以濕為陰邪故也，當(dāng)于中焦求之?！痹诓±砩?，由于濕溫病的特點(diǎn)主要是由“濕”的特性所決定的，而濕性粘滯，屬于陰邪，故易傷陽(yáng)而不易傷陰，且與脾胃的關(guān)系至為密切。濕溫病，多因雨濕季節(jié)而感受濕熱病邪，或脾虛濕郁而化熱，又復(fù)感外邪而發(fā)。濕熱膠滯，病勢(shì)較緩，病程長(zhǎng)而纏綿難愈，病位以中焦脾胃為重心。因而在證候表現(xiàn)上，濕溫與溫?zé)岜容^，濕溫一般是多為身熱不揚(yáng)而非壯熱不退；口渴不多飲而非渴欲引飲；汗出難徹且熱不為汗解，而非大汗出或熱隨汗散；大便常稀溏不爽而非燥結(jié)；舌紅胖、苔黃膩，而非紅絳、苔黃燥；脈濡數(shù)或滑數(shù)，而非洪數(shù)；肌膚易現(xiàn)黃疸、白，而非易出斑疹；神識(shí)漸入昏迷或呈朦朧狀態(tài)，而不是突然神昏；動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血的情況也比較少見(jiàn)。在治療上，濕溫不單清熱而常清熱祛濕同用。若單清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾。同時(shí)，應(yīng)注意芳香化濕通陽(yáng)、調(diào)理氣機(jī)升降，而不能寒涼太過(guò)，冰伏病機(jī)。3濕熱痢疾與濕熱泄瀉的區(qū)別：二者均為濕溫之中常見(jiàn)病證。因此，除有濕熱的一般見(jiàn)癥外，都以腹痛和大便的異常為其主要特點(diǎn)。若以腹痛墜脹，“里急后重”，“下痢赤白”（膿血便）為主者，屬濕熱痢疾。多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性細(xì)菌性疾病、阿米巴痢疾。病機(jī)系濕熱疫毒壅聚腸道，與氣血相搏結(jié)，以致腸道積滯所致。故治療應(yīng)在清熱利濕的基礎(chǔ)上，兼以解毒活血理氣，方如白頭翁湯、芍藥湯等。若以腹痛不甚劇，泄瀉急迫，里急后重不明顯，便中無(wú)膿血，糞質(zhì)如蛋湯，或便穢如黃糜為主者，屬濕熱泄瀉。多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性腸炎、小腸吸收不良等病癥。病機(jī)系濕熱侵及腸道，腸道氣機(jī)紊亂，清濁相干，混雜而下所致。治療應(yīng)在清利濕熱的基礎(chǔ)上，注意同時(shí)調(diào)理氣機(jī)，升清降濁，臨床常用葛根芩連湯加減。濕溫病治療的三*本病系濕與熱合而為患，其治療雖與傷寒、溫?zé)峋胁煌?，但總的治療原則，不外祛濕、清熱、扶正三*。在具體治療中，祛濕法又可分為芳香化濕，理氣行濕，淡滲利濕；清熱法又可分為辛涼透泄，苦寒泄熱，清氣涼血，清熱解毒，辛開(kāi)苦降，下奪逐邪等；扶正法則有甘寒清潤(rùn)，養(yǎng)陰生津，健脾和胃等法。上述諸法，臨證應(yīng)詳析癥征，分清虛實(shí)，審別濕、熱之偏，或單而用之，或合而參之，“知犯何逆”而“隨證治之”。濕溫病臨床處方選藥，也有三大原則。即“治上焦如羽”，病在初期，邪在淺表，用藥宜輕清透達(dá)，使邪從表解為目的，此乃“非輕不舉”之意；“治中焦如衡”，病處中期，脾胃運(yùn)、納失常為矛盾焦點(diǎn)，用藥氣味不宜太厚太薄，以補(bǔ)偏救弊，此乃“非平不安”之意；“治下焦如權(quán)”，病至末期，肝腎精（津）液耗損，用藥以味厚質(zhì)重滋潤(rùn)之品為宜，此乃“非重不沉”之意。濕溫病與三大辨證綱領(lǐng)濕溫病以“三焦”立論，作為辨證論治綱領(lǐng)。三焦辨證是清代吳鞠通借用內(nèi)經(jīng)“三焦”劃分部位的概念，根據(jù)溫?zé)岵〉奶攸c(diǎn)和三焦所屬臟腑在溫?zé)岵∵^(guò)程中表現(xiàn)的不同病理變化，從人體縱的方面加以概括出上、中、下三個(gè)階段不同證候類(lèi)型，作為對(duì)溫?zé)岵”孀C論治的一種辨證綱領(lǐng)。也就是說(shuō)，吳鞠通所創(chuàng)立的三焦辨證，其本來(lái)含義是適用于多種外感溫?zé)岵〉谋孀C方法。應(yīng)當(dāng)特別注意的是，人們?yōu)榱烁玫匕盐胀飧袦責(zé)岵≈袀責(zé)?、濕熱這三大體系，根據(jù)濕邪致病的特點(diǎn)和三焦是水濕運(yùn)行的通路的認(rèn)識(shí)，近年來(lái)的某些中醫(yī)書(shū)籍（例如，由北京中醫(yī)學(xué)院主編的全國(guó)高等醫(yī)藥院校中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教材，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1978年版），則把三焦辨證從原來(lái)適用于多種外感溫?zé)岵〉姆秶蟹蛛x出來(lái)，將其主要作為適用于濕溫病的辨證綱領(lǐng)。從而有形成傷寒病以六經(jīng)為綱進(jìn)行辨證，溫?zé)岵∫孕l(wèi)氣營(yíng)血為綱進(jìn)行辨證，濕溫病以三焦為綱進(jìn)行辨證的“三足鼎立”之勢(shì)。濕溫病三焦辨證的這種演變，初學(xué)者不可不知。濕溫病一例案的三點(diǎn)感想李某某，男，60歲，木工。時(shí)值夏秋之交，疾起綿綿不愈三個(gè)月有余，已求數(shù)醫(yī)診治，療效不顯。末次，一醫(yī)生慮其年老病久，多方無(wú)效，誤認(rèn)為虛證，投以人參、黃芪、附子、熟地一類(lèi)補(bǔ)氣壯陽(yáng)之品，病反加重。余診時(shí)，證癥面色晦暗，悶而寡言，臥床呻吟，自訴全身重著難移，胸悶腹脹，五谷不香，渴而不欲飲水，詢(xún)其二便，大便秘結(jié)，小便似桐油樣，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。脈癥合參，此乃濕溫之證，非補(bǔ)所宜。濕為陰邪，其性重濁膩滯，故濕邪為病，其來(lái)漸緩，起病綿綿不愈。濕邪郁久化熱，熱為陽(yáng)邪，無(wú)形之熱，蒸動(dòng)有形之濕，兩邪相合，濕熱交阻，氣機(jī)不暢，濕不得化，熱不得越，從而出現(xiàn)上述諸癥。濕熱不除，反投以補(bǔ)益之品，閉門(mén)留盜，故病反加劇。余立清熱化濁利濕之法，用以開(kāi)泄氣機(jī)。處方：藿香10克，佩蘭10克，茵陳12克，白蔻仁3克，滑石12克（布包），木通10克，黃芩10克，連翹10克，石菖蒲3克，薄荷3克，進(jìn)藥2劑，自覺(jué)諸癥減輕，知藥已對(duì)證，又進(jìn)3劑，諸癥大減，大便通，小便轉(zhuǎn)清。復(fù)診，仍飲食不多，脅肋脹痛，此因患者久病不愈，思慮重重，肝氣郁而不舒，傷及脾胃，擬柴芍六君子湯調(diào)理而愈。三點(diǎn)感想：疾病的發(fā)生發(fā)展變化，既有普遍規(guī)律，又有特殊矛盾。古人言“久病多虛”是指其常，根據(jù)濕溫病發(fā)病緩慢，病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)的特點(diǎn)，對(duì)濕溫病施用補(bǔ)法，必須詳審脈癥，嚴(yán)格掌握“虛”的臨床指征，方能補(bǔ)之所宜，恰到好處，而不能徒以“久病”、“年老”為虛之憑據(jù)而濫用補(bǔ)法，而致“虛虛實(shí)實(shí)”之弊。濕之與熱雖同為濕溫病之主因，但就其二者關(guān)系而言，濕為始因，熱為繼發(fā)（濕郁久而發(fā)熱）。因此，對(duì)本病的治療，驅(qū)邪方面應(yīng)以祛濕為“主攻”方向，濕去而熱無(wú)所生。祛濕之法很多，但對(duì)本病而言，芳香化濕和淡滲利濕法最為常用。因?yàn)檫@種濕邪，系一種穢濁之體，藥味芳香能辟穢化濁；濕性重濁，有從上趨下之性，淡滲利濕，使其從小便而出，此乃“因勢(shì)利導(dǎo)”。本例患者用藿香、佩蘭和滑石、木通，即屬此意。濕溫之傳變雖有“始于上焦，次傳中焦，終于下焦”的規(guī)律，但并非絕對(duì)如此相傳。由于濕邪“彌漫三焦”，故上、中、下之分也是相對(duì)而言