積聚臨床路徑與診療方案.doc

積聚（代償期肝硬化）中醫(yī)臨床路徑一、積聚（肝硬化代償期）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為積聚（TCD編碼：BNG040）。西醫(yī)診斷：肝硬化（ICD-10編碼：K 74.601）。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；參照全國高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第七版）進(jìn)行診斷。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案及2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的慢性乙型肝炎防治指南中關(guān)于代償期肝硬化的部分進(jìn)行診斷。2病期診斷（1）代償期（2）失代償期3證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組積聚（代償期肝硬化）診療方案”（見附件）。積聚（代償期肝硬化）臨床常見證候：濕熱內(nèi)阻證肝脾血瘀證肝郁脾虛證脾虛濕盛證肝腎陰虛證脾腎陽虛型（三）治療方案的選擇治療方案參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組積聚?。ù鷥斊诟斡不┰\療方案（見附件）。1診斷明確，第一診斷為積聚?。ǜ斡不?。2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合積聚(TCD編碼：BNG040)和肝硬化（ICD-10編碼：K 74.601）的住院患者。2病期診斷屬于代償期；3患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4患者病情適合并接受中醫(yī)臨床治療。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)檢查（3）凝血功能檢查（4）甲胎蛋白（5）肝脾影像學(xué)檢查（B超或CT）2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如病原學(xué)篩查（乙肝、丙肝、寄生蟲等），自身免疫抗體，遺傳學(xué)檢查以及肝纖維化指標(biāo)（血清HA、LN、IV-C、P-C、TGF-1、TIMP），電子胃鏡、肝組織病理檢查等。（八）治療方法1辨證論治口服中藥湯劑或中成藥。（1）濕熱內(nèi)阻證 治法：清熱利濕，通腑泄下（2）肝脾血瘀證 治法：活血祛瘀，通絡(luò)軟堅(jiān)（3）肝郁脾虛證 治法：疏肝健脾，行氣活血（4）脾虛濕盛證 治法：健脾益氣，利濕行水（5）肝腎陰虛證 治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰活血（6）脾腎陽虛型 治法：溫脾暖腎，行氣活血2辨證論治選擇中藥注射液靜脈滴注。3中藥外敷療法：根據(jù)需要選擇。4其他中醫(yī)特色療法：根據(jù)病情需要選擇紅外肝病治療儀、磁熱療法，中藥離子導(dǎo)入、臍火、結(jié)腸透析機(jī)輔助中藥灌腸療法等。5內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括病原學(xué)的治療如抗病毒、殺蟲、戒酒、解毒及相關(guān)病因的治療等。6護(hù)理：辨證施護(hù)，飲食指導(dǎo)。7并發(fā)癥的處理： 針對(duì)門脈高壓癥引起的脾功能亢進(jìn)、血細(xì)胞減少等并發(fā)癥，可對(duì)癥處理。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1病情好轉(zhuǎn)，主要癥狀如疲乏、納差、肝區(qū)不適、黃疸等明顯改善。2肝功能顯著好轉(zhuǎn)。3沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無變異及原因分析1病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2合并有心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病等其他系統(tǒng)疾病者，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3治療過程中病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出該路徑。二、積聚?。ù鷥斊诟斡不┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為積聚（肝硬化） 疾病分期為代償期患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天 實(shí)際住院日： 天日期住院第1天住院第23天住院第47天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 采集中醫(yī)四診信息 進(jìn)行中醫(yī)證候判斷 完成病歷書寫和病程記錄 初步擬定診療方案 完善輔助檢查 密切觀察、防治并發(fā)癥 與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 分析檢查結(jié)果 明確西醫(yī)診斷 明確中醫(yī)診斷及證候 評(píng)估病情，明確合并癥 明確下一步診療計(jì)劃 完成入院檢查 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 分析檢查結(jié)果 評(píng)估中醫(yī)證候變化情況 評(píng)估病情加重或緩解因素 調(diào)整診療計(jì)劃 完善治療方案 評(píng)估有無退出路徑指征 完成查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 確定護(hù)理級(jí)別 臥床休息/絕對(duì)臥床休息 飲食醫(yī)囑 口服中藥湯劑 靜點(diǎn)中藥注射液 口服中成藥 護(hù)肝治療 抗肝纖維化治療 院內(nèi)制劑 科室協(xié)定處方臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、凝血四項(xiàng) 尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、血脂、血糖 乙肝兩對(duì)半 HBV DNA定量（必要時(shí)） 肝纖維化指標(biāo) AFP HAV、HEV、HCV 自身免疫抗體 上腹部B超 心電圖長期醫(yī)囑： 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 臥床休息/絕對(duì)臥床休息 飲食醫(yī)囑 口服中藥湯劑 靜點(diǎn)中藥注射液 口服中成藥 護(hù)肝治療 抗肝纖維化治療 院內(nèi)制劑 科室協(xié)定處方臨時(shí)醫(yī)囑： 繼續(xù)完善入院檢查長期醫(yī)囑： 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 臥床休息/絕對(duì)臥床休息 飲食醫(yī)囑 口服中藥湯劑 靜點(diǎn)中藥注射液 口服中成藥 護(hù)肝治療 抗肝纖維化治療 院內(nèi)制劑 科室協(xié)定處方 中醫(yī)特色療法臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查肝功能等異常檢查主要護(hù)理工作 護(hù)理常規(guī) 完成護(hù)理記錄 護(hù)理級(jí)別 病情監(jiān)測(cè) 執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑 靜脈抽血 病情監(jiān)測(cè) 日常生活和心理護(hù)理 進(jìn)行藥物宣教 執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑 病情監(jiān)測(cè) 日常生活和心理護(hù)理 進(jìn)行疾病宣教 執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑病情變異記錄 無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第811天住院第12-13天住院第14天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 分析檢查結(jié)果 評(píng)估中醫(yī)證候變化情況 評(píng)估加重因素、并發(fā)癥緩解情況 完善治療方案 完成查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 完成查房記錄 對(duì)患者出院評(píng)估 通知患者及家屬明日出院 完成出院記錄 制定隨訪計(jì)劃 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)。 將出院記錄交給患者 建立隨訪關(guān)系重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 臥床休息/絕對(duì)臥床休息 飲食醫(yī)囑 口服中藥湯劑 靜點(diǎn)中藥注射液 口服中成藥 護(hù)肝治療 抗肝纖維化治療 院內(nèi)制劑 科室協(xié)定處方 中醫(yī)特色療法長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理臥床休息/絕對(duì)臥床休息飲食醫(yī)囑護(hù)肝治療抗病毒治療抗纖維化治療院內(nèi)制劑科室協(xié)定處方臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異常檢查出院醫(yī)囑 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 病情監(jiān)測(cè) 日常生活和心理護(hù)理 進(jìn)行疾病宣教 執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑 病情監(jiān)測(cè) 日常生活和心理護(hù)理 進(jìn)行出院前宣教 執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 出院隨訪宣教病情變異記錄 無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附件積聚（代償期肝硬化）診療方案 積聚是以腹內(nèi)結(jié)塊、伴有脹或痛為主要特征的病證。又稱癖塊、痃癖、痞塊。一般積為臟病，屬血分，病程長，病情重，且腹塊有形，痛有定處。聚為腑病，屬氣分，病程短，病情輕，腹中結(jié)塊無形，時(shí)聚時(shí)散，痛無定處。積聚的成因多由情志不舒，飲食不節(jié)，起居失宜，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；脾失健運(yùn)，食滯痰阻而引起。積聚初期以實(shí)為主，治以攻邪為主，兼以扶正；后期多為虛中挾實(shí)，治當(dāng)以扶正為主，兼以攻邪。根據(jù)臨床表現(xiàn)，積聚屬于西醫(yī)代償期肝硬化。失代償期肝硬化出現(xiàn)腹水者則屬于“臌脹”范疇，出現(xiàn)消化道出血者則屬于“血證”范疇，出現(xiàn)肝性腦病者則屬于“肝厥”范疇等。 一、診斷（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝炎肝硬化是慢性肝炎的發(fā)展結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。二者必須同時(shí)具備，才能診斷。參考2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案及2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的慢性乙型肝炎防治指南中關(guān)于代償期肝硬化的部分進(jìn)行診斷。1、臨床診斷代償期肝硬化：指早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級(jí)。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍35g/L，膽紅素35umol/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于60。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，g-GT可輕度升高?？捎虚T脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。 根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化區(qū)分為：活動(dòng)性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平下降，脾進(jìn)行性增大，并伴有門脈高壓癥。靜止性肝硬化：ALT正常，無明顯黃疸，脾大，伴有門脈高壓癥，血清白蛋白水平低。 肝硬化影像學(xué)診斷：B超檢查可見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。2、病原學(xué)診斷（1）乙肝肝硬化 有以下任何一項(xiàng)陽性者，可診斷為乙型血清HBsAg陽性；血清HBVDNA陽性；血清抗-HBcIgM陽性；肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBVDNA陽性。（2）丙肝肝硬化血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽性。（3）其它肝硬化包括酒精性、血吸蟲性、肝吸蟲性、自身免疫性及代謝性肝硬化等。3、組織病理學(xué)診斷（1）活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括纖維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周圍碎屑?jí)乃兰霸偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變。（2）靜止性肝硬化：假小葉周圍邊界清楚，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕。（二）證候診斷（辨證分型）參照全國高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第七版）和“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組積聚（代償期肝硬化）診療方案”。1、濕熱內(nèi)阻證主癥：皮目黃染，黃色鮮明；惡心或嘔吐；口干苦或口臭；舌苔黃膩。次癥：脘悶，或納呆，或腹脹；小便黃赤；大便秘結(jié)或粘滯不暢；脅肋灼痛。脈弦滑或滑數(shù)。凡具備主癥之，或其余主癥中2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。2、肝脾血瘀證主癥：脅痛如刺，痛處不移；朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛細(xì)血管擴(kuò)張；脅下積塊；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)。次癥：脅肋久痛；面色晦暗。凡具備主癥中任1項(xiàng)或次癥2項(xiàng)，可定為本證。3、肝郁脾虛證主癥：脅肋脹痛或竄痛；急躁易怒，喜太息；口干口苦，或咽部有異物感。次癥：納差或食后胃脘脹滿；便溏；腹脹；噯氣；乳房脹痛或結(jié)塊。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃。凡具備主癥2項(xiàng)（其中第1項(xiàng)必備），加上次癥2項(xiàng)，舌脈基本符合，可定為本證。4、脾虛濕盛證主癥：納差或食后胃脘脹滿；便溏或粘滯不暢；腹脹；氣短，乏力；舌質(zhì)淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩。次癥：惡心或嘔吐；自汗；口淡不欲飲；面色萎黃。脈沉細(xì)或細(xì)弱。凡具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。5、肝腎陰虛證主癥：腰痛或腰酸腿軟；眼干澀；五心煩熱或低燒；舌紅少苔。次癥：耳鳴、耳聾；頭暈、眼花；大便干結(jié)；小便短赤；脅肋隱痛，勞累加重；口干咽燥。脈細(xì)或細(xì)數(shù)。凡具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。6、脾腎陽虛型主癥：脾虛濕盛證部分證候或五更瀉；腎虛部分證候（腰痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，耳聾等）；形寒肢冷。次癥：小便清長或夜尿頻數(shù)；舌質(zhì)淡胖，苔潤。脈沉細(xì)或遲。凡具備主癥3項(xiàng)或主癥、加次癥1項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。二、治療方案（一）中醫(yī)調(diào)養(yǎng)1、暢情志2、慎起居3、調(diào)飲食4、辯證施護(hù)（二）中醫(yī)治療1、辯證治療濕熱內(nèi)阻證治法：清熱利濕，通腑泄下方藥：龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯或中滿分消丸加減。黃芩10g，黃連5g，知母10g，厚樸15g，枳實(shí)15g，陳皮10g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，白術(shù)15g，茵陳蒿（后下）30g，梔子10g，大黃（后下）10g，甘草6g等。如肝膽實(shí)火較盛者，可去豬苓、澤瀉、厚樸等傷陰之品，加強(qiáng)泄火之力；風(fēng)火上炎癥見頭痛、目赤者，加菊花、桑葉等以清肝散風(fēng)。肝脾血瘀證治法：活血祛瘀，通絡(luò)軟堅(jiān)方藥：膈下逐瘀湯加減。柴胡10g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、五靈脂10g、炙山甲10g、地鱉蟲10g，丹參20g、白茅根20g、大腹皮20g，茯苓15g、白術(shù)15g等。氣虛甚者，宜重用黃芪、白術(shù)益氣活血，并酌加枳實(shí)、香附等行氣活血；脅下硬塊者，加牡蠣、鱉甲等柔肝軟堅(jiān)；脾大明顯者加服鱉甲煎丸；脅肋疼痛者，加玄胡、蒲黃等活血止痛；有皮下出血者，加側(cè)柏葉、旱蓮草等養(yǎng)陰止血。肝郁脾虛證治法：疏肝健脾，行氣活血方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡10g，枳實(shí)15g，白芍15g，香附10g，白術(shù)15g，茯苓15g，陳皮10g，黨參20g等。 脾虛較甚，乏力、便溏明顯者，可酌加生薏米、黃芪、黨參健脾益氣；用于食欲不振、胃脘脹悶者，尚可配用木香、砂仁等；脅肋脹痛者，加青皮、佛手行氣舒肝；肝郁甚而化火易急躁、口干苦者，酌加梔子、黃芩清泄肝火。脾虛濕盛證治法：健脾益氣，利濕行水方藥：胃苓湯加減。茯苓15g，豬苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，桂枝10g，蒼術(shù)10g，厚樸15g，陳皮10g 甘草10g等。若氣虛較重者，重用黃芪、白術(shù)各4060g；水濕壅盛出現(xiàn)腫脹者，加大腹皮、桑白皮以行氣利水；夾雜表證者，可加蘇葉以解表宣肺；并腎陽不足腰腿酸軟者，桂枝易肉桂，或加附子溫補(bǔ)腎陽；胃脘脹悶者，加川楝子、萊菔子、沉香末；納差者，加內(nèi)金、麥芽等健脾消食。肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰活血方藥：一貫煎加減。北沙參10g，麥冬10g，當(dāng)歸10g，生地黃15-30g，枸杞15g，川楝子5g等。陰虛肝旺，頭暈?zāi)垦Ｕ?，加石決明、天麻等；虛煩眠差者，加酸棗仁、知母；大便干燥，加瓜蔞仁、麻仁；津傷渴甚者，加知母、天花粉；低熱者選用知母、生地；精血不足雙目干澀者選用枸杞子、熟地等養(yǎng)肝明目。脾腎陽虛型治法：溫脾暖腎，行氣活血方藥：附子理中丸、濟(jì)生腎氣丸或?qū)嵠嫾訙p。炮附子（先煎）10g，干姜10g，黨參15g，白術(shù)15g，豬苓15g，茯苓15g，澤瀉15g，桂枝10g，甘草5g等。納呆腹脹，食后尤甚者可加黃芪、山藥、薏苡仁、扁豆健脾化濕；畏寒神疲，腰痛，腰酸腿軟，陽痿者可酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅等；小便清長，夜尿多者，加烏藥、益智仁；五更瀉者，可酌伍四神丸。2、中成藥治療 保肝降酶：五味子制劑、甘草制劑、水飛薊制劑、雙虎清肝制劑； 利膽退黃：茵梔黃制劑、趕黃草制劑、苦黃注射液； 活血化瘀抗肝纖維化肝硬化：丹參制劑、大黃蟄蟲丸、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等；3、中醫(yī)外治法 中藥穴位敷貼療法：應(yīng)用有活血止痛，化瘀消癥功效的中藥制劑外敷肝經(jīng)，適用于積聚脅痛明顯的患者。 肝病治療儀：應(yīng)用生物信息反饋技術(shù)發(fā)出與人體心率同步的脈動(dòng)紅外線，在肝臟體表投影區(qū)，即右脅-足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行之所，進(jìn)行施灸，激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛痰通絡(luò)的作用。有效改善肝臟微循環(huán)，抗肝纖維化。 中藥離子導(dǎo)入磁熱療法：采用丹參等具有疏肝理氣、活血化瘀止痛作用中藥濃縮煎劑通過低頻脈沖信號(hào)在相關(guān)的穴位（肝俞、膽俞、章門、期門、足三里、陽陵泉、陰陵泉等）導(dǎo)入，作用于臟腑深部。可改善肝臟血流變化和肝細(xì)胞功能，具有抗肝纖維化肝硬化作用。 結(jié)腸透析機(jī)輔助中藥灌腸療法：將具有通腑泄下、活血解毒作用的中