浙江住院病歷內科系統(tǒng)質量檢查評分表一試行.doc

浙江省醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表（2013版）建議稿科室： 主管醫(yī)師： 經治醫(yī)師： 病人姓名： 住院號： 得分：項 目分值檢 查 要 求評 分 說 明扣 分 及 理 由病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范。（衛(wèi)生部新說明中要求）有一處不符要求扣0.5分。過敏史不準確扣1分。入 院 記 錄一般項目1書寫規(guī)范要求十項齊全、準確。10個項目有缺或不準確或不規(guī)范，扣0.5分/項。主 訴2簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷。2) 部位、發(fā)生時間。（1分）原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。a.在病史中發(fā)現有癥狀而未寫或不能導出第一診斷，扣1分。 b.無近況描述扣0.5分。C.時間不準確扣0.5分?，F 病 史 71）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。4）發(fā)病以來診治具體經過及結果，如手術名稱、用藥情況等。5）發(fā)病以來一般情況（飲食、睡眠、大小便等）。6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。（不與既往史重復）a.發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀，可能的原因不清楚，扣0.5/項。b.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度以及演變與伴隨癥狀。缺一項扣0.5分。c.記錄入院前，在院內、外接受檢查、治療的詳細經過及效果，缺扣0.5分/項。d.一般情況，缺一項扣0.5分。e.現病史與主訴、不相符扣2分。如有其它疾病未記錄扣0.5分/項。 既 往 史 21）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。2）手術、外傷史，傳染病史，輸血史。a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。b.缺食物、藥物過敏史，扣2分。c.手術史、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分。個 人 史婚 育 史 21）個人史（出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史）。2）婚育史（婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經史。a.個人史及婚育史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分。b.女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況，不規(guī)范扣0.5分/處。家 族 史 11）父母、兄弟、姐妹健康狀況。2）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。不規(guī)范扣0.5分/項，缺家族史扣1分。體格檢查 51）項目填寫完整、準確、規(guī)范。2）與該病癥鑒別診斷有關的體檢項目完整。3）專科檢查情況完整、準確、規(guī)范。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項：0.5分/項（生命體征缺項：1分/處）。b.體表、腹內腫塊、腫大肝脾應圖示，缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關區(qū)域淋巴結，扣2分。d.?？茩z查不全、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征扣12分/處。輔助檢查1記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。未記錄輔助檢查與結果，扣0.51分。診 斷 21）初步診斷合理（病史中有相應的依據）、主次分明、全面。2）修正診斷、補充診斷，同時在病程錄中有相應診斷依據的記錄。a.初步診斷不規(guī)范或排序有缺陷，扣0.5分/項。主要診斷不正確扣1分。b.修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應記錄，扣1分/項。簽 名1）入院記錄應有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。2）凡非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各項內容，均須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。a.無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。b.不按時完成的扣10分。備注：1.本表依據衛(wèi)生部、本省的規(guī)范制訂。2.對病歷書寫中嚴重不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。3.本表適用于三、二級各等醫(yī)院，專科醫(yī)院參照執(zhí)行。4.另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認；與本表不一，按本表要求評。5.打印病歷應符合本規(guī)范內容。6.總分為100分按檢查要求與評分說明分別評分。7. 再入院、入院不足24小時出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評分。項 目分值檢 查 要 求評 分 說 明扣 分 及 理 由首次病程錄41）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排，有備選醫(yī)療替代方案。a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據不充分各扣1分。完全拷貝入院記錄內容的，扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結果，生理妊娠及同病1年內再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內完成各扣5分。病程記錄 上級醫(yī)師 查房記錄61）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長）對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。3）每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄。4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應有對疾病的擬診討論（診斷依據與鑒別診斷分析）及診療計劃和注意事項。5）疑難病例討論記錄內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。a.上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名扣0.5分。缺主治醫(yī)師48小時查房記錄扣3分；主任（副主任）醫(yī)生及主治醫(yī)生未及時查房扣分2分/次。b.對診斷未明或療效不確切者，一周內未會診、討論，扣2分。c. 對危重疑難及搶救患者的上級醫(yī)師查房記錄不規(guī)范扣2分。d. 疑難疑難病人缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣5分，內容有缺陷扣12分。e. 日常應有的上級醫(yī)生查房次數如缺一次扣12分。日常病程記 錄101）病人癥狀、體征、病情改變應記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術后或轉科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。3）重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。5）交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內完成。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。6）搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成。搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。搶救記錄內容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。7）出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。8）a. 18項中記錄不規(guī)范，扣0.5分/處。有缺點或不真實扣1分。日常查房內容太簡單酌情扣12分。b.病情變化、新的陽性發(fā)現須有處理記錄，如缺扣2分。病情危重者缺搶救記錄一次或不及時，扣5分，記錄不全扣12分。c.重要化驗及其它檢查報告結果有異常無記錄與分析扣1分/項。d.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。無劑量用法扣1分。手術預防應用抗生素不規(guī)范扣2分；e.使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療），無記錄分別扣2分，無用法扣1分。f.手術難度大、需多科合作，新開展手術或診療新技術如無討論記錄扣3分。缺交接班記錄、轉科記錄、階段小結扣0.5分/次。g. 出院無上級醫(yī)生（主任、副主任、主治）同意扣1分，病危（重）者應及時發(fā)給病危（重）通知書，簽名為據，如缺扣10分。有創(chuàng)診療操作記錄41）各種診斷治療措施應有知情同意書。2）及時操作相關內容包括操作名稱、時間、步驟、結果，有無不良反應，術后注意事項，操作醫(yī)師簽名。3）操作后回病室應有醫(yī)囑、注意事項、有關體征的記錄。a.有創(chuàng)診療操作在病史中未按時記錄，扣5分/次。缺相關知情同意書扣10分/次。b.操作后醫(yī)囑、注意事項記錄不全扣1分/處。一般知情同意書151）非手術病人72h內知情告知記錄及時，內容符合規(guī)范。外科入院不擬手術的，須有72h內談話。由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過5天，須行知情告知記錄。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質異?？赡苡械脑\療措施風險。特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案（說明主要缺點，利于知情選擇）。3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應有相關知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系。a.放化療、大劑量（甲基強的松龍500mg/天）或療程天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。b.知情書中記錄不規(guī)范或缺項，扣0.5分/項（處）；無患方簽名的視作缺失。無患方簽署時間扣1分。c.自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。d.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權委托書的，扣3分。e.特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫(yī)療替代方案和說明，缺扣2分。圍手術期記 錄151）術前須有主刀查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內手術的可不要求）；2）術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。3）術前討論記錄內容包括手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、注明參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。4）各類手術均應有手術知情同意書（各自按規(guī)范要求設計）病人或家屬應簽署具體意見并醫(yī)患雙方簽名。5）凡置入內置物術前談話中應記明可能選擇的類型。6）術中改變預定術式，須有術中談話告知記錄。7）手術記錄：術者書寫，第一助手書寫時，應有手術者簽名，術后24小時內完成，病情危重者術后即刻完成。內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現（含冰凍病理結果）及處理、切下標本處理等。8）應有術后護士清點記錄、手術安全核查記錄、手術風險評估內容完整、有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。9）術后首次病程錄手術后及時完成、內容符合規(guī)范（術中所見、病人的生命體征、術后處理與注意點；術后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術后首次病程錄可與術后談話合并書寫。10）麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術清點記錄內容完整、規(guī)范。a.110項中內容不規(guī)范或缺項，扣0.51分/處。b.重大手術無術前討論記錄扣3分，缺術前小結扣2分。c.手術知情同意書內容應有患者本人或由其授權的委托人簽字，缺患方簽名視作缺手術知情同意書，扣10分。d.手術記錄的內容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。一助書寫的無主刀醫(yī)生簽字扣2分，二助及以下醫(yī)生書寫手術記錄的扣5分。手術記錄中內置物無記錄，（產品合格證）。缺手術記錄，各扣10分。術中發(fā)現新異常須改變，術式應有病情告知談話，若未談無簽名扣10分。e.術后無手術清點記錄單，扣5次，手術記錄未按時完成扣2分。f.術后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項，各扣2分/處。無術后談話，扣10分。g.手術安全核查記錄、手術風險評估缺一方簽字每處扣2分。h.麻醉記錄、手術清點記錄缺項或不規(guī)范，扣2分/處。i.無麻醉術前、術后訪視記錄、麻醉記錄、手術清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。如內容不規(guī)范，扣12分/處。會診記錄21）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。2）申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。3）會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。4）病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況。a.會診單不規(guī)范或缺項，扣1分/項。b.急會診1次未按時扣5分，普通會診缺1次扣2分。c.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。輸血、血制品使用21） 輸血或使用血液制品有知情同意書，手術患者在術前完成。2） 有輸血前化驗檢查（急診術前留標本供術后補查）。3） 當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應a.缺患者知情選擇同意書，扣10分，如有缺項扣0.5分/項。b.未當日記錄輸血情況扣2分。出院（死亡）記錄51）于患者出院（死亡）24小時內完成，記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡原因、死亡時間具體到分。2）死亡病例討論記錄患者死亡1周內完成，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。a.13項記錄不規(guī)范，扣1分/項（處）。b.缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣10分。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分；注意事項不全扣1分。c.死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。住院期間輔助檢查21）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結果。2）須輸血病例應有輸血前九項檢查報告單或化驗結果記錄。3）手術病例術前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、專科手術等可視病情而定）。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結果有標記。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏，同時避免過度檢查。a.各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項（處）。b.有醫(yī)囑一般檢查缺1次報告單且病程錄中無說明，扣2分/次。c.對診斷與治有重要價值的檢查（CT、MRI、內鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分/次，有不必要的重