腫瘤及化療基礎(chǔ)知識.ppt

正常細胞過度增生與異常分化新生物 不因病因消除而停止增生 不受生理調(diào)節(jié)正常生長 破壞正常 細胞組織的異型性 浸潤和轉(zhuǎn)移是其基本特征 從分子水平看 腫瘤表現(xiàn)為核酸與蛋白質(zhì)代謝的異常 從細胞水平看 腫瘤是一種生長失控 分化異常的細胞增殖病 腫瘤的定義 內(nèi)外因素 獲得性環(huán)境因素化學致癌物理致癌病毒致癌 體細胞基因組突變 遺傳基因突變遺傳因素 激活促進生長的癌基因 惡性腫瘤發(fā)生 改變后的基因產(chǎn)物的表達和調(diào)節(jié)性基因產(chǎn)物的喪失 轉(zhuǎn)化和演進過程多克隆增生單克隆增生異質(zhì)性 滅活腫瘤抑制基因 腫瘤從本質(zhì)上說是基因病 腫瘤發(fā)病機制 生活習慣心理壓力 緊張的生活狀態(tài) 致癌因素 外源性因素 內(nèi)源性因素 化學因素物理因素生物因素 機體免疫狀態(tài)遺傳因素激素水平DNA損傷修復能力 社會環(huán)境因素 腫瘤轉(zhuǎn)移途徑 淋巴道轉(zhuǎn)移 腫瘤細胞浸入淋巴管 隨淋巴流到達局部淋巴結(jié) 循淋巴道轉(zhuǎn)移的腫瘤以癌為多見 尤其是胃 胰 肺 乳腺 結(jié)腸等部位的腫瘤 血道轉(zhuǎn)移 腫瘤細胞浸入血管后 可隨血流到達遠處的器官繼續(xù)生長 形成轉(zhuǎn)移瘤 由于肝和肺分別是人體門靜脈和腔靜脈血回流的重要一站 來自胃腸道的腫瘤細胞可循門靜脈入肝 來自全身其他器官的腫瘤細胞最終回流入右心 經(jīng)肺動脈入肺 各種晚期腫瘤發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的的頻率是不等的 其中肝為40 50 肺為30 40 種植轉(zhuǎn)移 發(fā)生于胸腹腔等體腔內(nèi)器官的惡性腫瘤 侵及器官表面時 瘤細胞可以脫離 像播種一樣種植在體腔其他器官的表面 形成多個轉(zhuǎn)移性腫瘤的一種轉(zhuǎn)移方式 腫瘤轉(zhuǎn)移的類型 WHO警告 今后20年將出現(xiàn)癌癥的世界性流行 中國腫瘤年發(fā)病人數(shù) 240萬 年腫瘤年死亡人數(shù) 100 10萬 約160萬 年每年需要治療的腫瘤病人500 800萬100萬人口城市年需治療5000 25000人綜合醫(yī)院腫瘤病人住院比率10 35 惡性腫瘤臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn) 腫塊 疼痛 潰瘍 出血 梗阻轉(zhuǎn)移癥狀 區(qū)域淋巴結(jié)腫大 骨轉(zhuǎn)移疼痛或病理性骨折等全身癥狀 良性腫瘤 多無全身癥狀惡性腫瘤 發(fā)熱 盜汗 消瘦 貧血 乏力及惡液質(zhì)等 特殊部位的腫瘤 嗜鉻細胞瘤高血壓甲狀旁腺瘤骨質(zhì)改變顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)高壓 神經(jīng)定位癥狀 腫瘤的臨床表現(xiàn) 病史 一般狀況 先前治療 主要臟器功能 病理組織學評估 分級臨床分期 TNM PS評分 腫瘤治療基本考慮因素 病史體格檢查影像學及特殊檢查手段 X線 B超 CT MRI 介入 內(nèi)窺鏡 消化道 氣道 泌尿道 生物標記物 探查手術(shù)病理診斷是腫瘤診斷的唯一依據(jù) 金標準 腫瘤診斷 家族史或遺傳史 胃癌 大腸癌 乳腺癌等癌前期病變史或相關(guān)疾患史乙肝肝癌EB病毒感染鼻咽癌萎縮性胃炎 胃潰瘍 胃息肉胃癌人乳頭狀病毒宮頸癌個人史 吸煙 飲酒 飲食習慣或職業(yè)接觸與暴露吸煙 每天超過2包 10年以上 肺癌 被動吸煙 22年 肺癌和喉癌 放射線肺癌和白血病長期使用化學染發(fā)劑 淋巴癌瀝青 煤焦油 太陽暴曬 皮膚癌高鹽咸食 胃癌 熱湯食物 食管癌纖維素攝入不足 過度肥胖 結(jié)直腸癌精神壓力誘發(fā)各種癌癥 腫瘤診斷 病史 體檢全身檢查 局部檢查 腫塊 部位 大小 外形 質(zhì)地 邊界 活動度 表面溫度等區(qū)域淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶的檢查實驗室檢查常規(guī)化驗 血 尿 糞常規(guī) 血沉腫瘤標記物檢測 由腫瘤組織自身產(chǎn)生可反映腫瘤存在和生長的一類生化物質(zhì) 可分為蛋白類 糖類 酶類 和激素類腫瘤標記物 蛋白類腫瘤標志物甲胎蛋白 AFP 肝癌 胚胎腫瘤癌胚抗原 CEA 胃腸道腫瘤 肺癌等 腫瘤診斷 體檢和實驗室檢查 腫瘤診斷 影像學檢查 CT 療前 療后 放療野內(nèi) 放療野外 腫瘤診斷 影像學檢查 CT 腫瘤診斷 影像學檢查 MRI 膠質(zhì)瘤 側(cè)腦室旁占位 呈長T1長T2信號 側(cè)腦室明顯受壓移位 超聲顯像 判斷囊性與實性乳腺X線片 鉬靶正電子發(fā)射計算機斷層 PET 功能顯像 反映組織對葡萄糖 18F FDG 的利用率 腫瘤診斷 其他影像學檢查方法 病理形態(tài)學檢查腫瘤診斷的金標準腫瘤的病理分級根據(jù)腫瘤細胞和組織分化程度 異形程度 核分裂像等分級 可表明腫瘤的惡性程度 為臨床治療及預后提供依據(jù)G 組織病理學分級GX 不能判定分化程度G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化體液自然脫落細胞細胞學檢查黏膜細胞細針穿刺涂片病理組織學檢查臘塊 術(shù)中冰凍切片 腫瘤診斷 內(nèi)鏡檢查 分化細胞在生長過程中獲得的形態(tài)及功能特性 使其具有特殊的生理功能 分級 高分化 G1 中分化 G2 低分化 G3 未分化 G4組織學分化越低分級越高惡性程度越高 組織分級系統(tǒng) 分化的程度 TNM分期 進展期胃癌需全身治療 Cancer2000 88 921 32 胃癌患者預后 5年生存率 早期胃癌 癌灶局限在粘膜內(nèi)或粘膜下層進展期胃癌 侵犯肌層以上或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域 腫瘤治療的形式 按手術(shù)切緣分R0切除 胃切緣顯微鏡下未見癌細胞R1切除 胃切緣顯微鏡下見癌細胞R2切除 胃切緣肉眼見癌灶 腫瘤主要治療方法的適應(yīng)癥和限制 局部與全身并重的原則分期治療的原則個體化治療的原則生存率與生活質(zhì)量并重的原則不斷求證 循證醫(yī)學 的原則成本與效果兼顧的原則 綜合治療的原則 手術(shù) 放療 化療 其它療法 綜合治療 生物治療 診斷 術(shù)前治療放療化療生物治療 主要治療手術(shù)放療生物治療 術(shù)后輔助治療放療化療生物治療 時間 治療方案 外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一 良性腫瘤 如皮下脂肪瘤 纖維瘤 甲狀腺瘤 胃腸平滑肌瘤 子宮肌瘤 肝腺瘤 乳腺纖維腺瘤等 手術(shù)切除則可以獲得痊愈 早期的惡性腫瘤 如I期的子宮頸癌 乳腺癌 食管癌 胃癌 大腸癌 甲狀腺癌 喉癌 舌癌等 根治性切除術(shù)后5年治愈率都可達90 以上 進展期腫瘤 II III期 通過以手術(shù)為主的綜合治療 五年治愈率 30 晚期腫瘤 期 亦常需要作姑息性手術(shù)或減積手術(shù)和減狀手術(shù) 以作為綜合治療的一部分 達到減輕病人痛苦 延長壽命的目的 手術(shù)治療 化療是利用化學藥物殺死腫瘤細胞 抑制腫瘤細胞的生長繁殖和促進腫瘤細胞的分化的一種治療方式 是一種全身性治療手段對原發(fā)灶 轉(zhuǎn)移灶和亞臨床轉(zhuǎn)移灶均有治療作用 目前 治療腸癌常用化療藥物 氟尿嘧啶類5氟尿嘧啶 5 FU 抗代謝物 干擾DNA的合成卡培他濱 艾濱 替吉奧 艾奕 口服氟尿嘧啶伊立替康 艾力 拓撲異構(gòu)酶I的抑制劑奧沙利鉑 艾恒 新的鉑類化療藥物 化學治療 化療 化療可治愈的腫瘤 治愈率 30 淋巴瘤 精原細胞瘤 絨毛膜上皮癌 腎母細胞瘤 神經(jīng)母細胞瘤 急性淋巴細胞白血病配合手術(shù) 放療可提高治愈率的腫瘤小細胞肺癌 非小細胞肺癌 卵巢癌 骨肉瘤 乳腺癌 大腸癌 放療 利用放射線如放射性同位素產(chǎn)生的 射線和各類x射線治療機或加速器產(chǎn)生的x射線 電子線 質(zhì)子束及其它粒子束等治療惡性腫瘤的一種方法直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療輔助治療的適應(yīng)證 主要針對 期直腸癌 姑息性治療的適應(yīng)證 為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和 或遠處轉(zhuǎn)移 對于某些不能耐受手術(shù)或者有強烈保肛意愿的患者 可以試行根治性放療或放化療 放射治療 放療 結(jié)直腸癌規(guī)范化診治指南2010 靶向治療是在細胞分子水平上 針對已經(jīng)明確的致癌位點 該位點可以是腫瘤細胞內(nèi)部的一個蛋白分子 也可以是一個基因片段 來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物 藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結(jié)合發(fā)生作用 使腫瘤細胞特異性死亡 而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞 目前 治療腸癌常用靶向藥物西妥昔單抗 表皮生長因子受體 EGFR 的IgG1單克隆抗體 推薦用于K ras基因狀態(tài)野生型患者 貝伐單抗 人血管內(nèi)皮生長因子 VEGF 的IgG1單克隆抗體 靶向治療 結(jié)直腸癌規(guī)范化診治指南2010 氮芥類 氮芥 苯丁酸氮芥 環(huán)磷酰胺 異環(huán)磷酰胺 匹服平 乙烯亞胺類 塞替派亞硝脲類 卡莫司汀 尼莫司汀 司莫司汀 洛莫司汀甲基磺酸酯 白消安 馬利蘭 烷化劑 胸苷酸合成酶抑制劑 氟尿嘧啶 5 FU 替吉奧 艾奕 卡培他濱 艾濱 等二氫葉酸還原酶抑制劑 甲氨喋呤 氨喋呤等DNA多聚酶抑制劑 阿糖胞苷 吉西他濱等核苷酸還原酶抑制劑 羥基脲 肌苷二醛等嘌呤核苷酸合成抑制劑 6 巰嘌呤 6 MP 抗代謝類藥物 蒽環(huán)類多柔比星 阿霉素 ADM 柔紅霉素 DNR 表柔比星 表阿霉素 EPI 吡柔比星 THP 米托蒽醌 MTT 放線菌素類放線菌素D ACD 博來霉素類博來霉素 爭光霉素 平陽霉素 A5 絲裂霉素類絲裂霉素A 絲裂霉素B 絲裂霉素C MMC 普卡霉素 光輝霉素 類光輝霉素 MTH 橄欖霉素其他抗腫瘤抗生素鏈佐星 鏈脲霉素 STT 抗生素類抗腫瘤藥 抗腫瘤植物藥 作用于微管和微管蛋白 長春堿 紫杉類 多西他賽 艾素 作用于拓撲異構(gòu)酶 伊立替康 艾力 羥基喜樹堿 替尼泊苷 激素類 抗雌激素類他莫西芬 TAM 雷洛昔芬 貝邦 托瑞米芬芳香化酶抑制劑氨魯米特 來曲唑 芙瑞 阿那曲唑孕激素甲羥孕酮甲地孕酮抗雄激素藥物氟他胺 雜類 鉑類 順鉑 DDP 卡鉑 CBP 奧沙利鉑L OHP 艾恒 DDP 晚期腫瘤的姑息性化療 一線 二線 輔助化療新輔助化療特殊化療途徑 腔內(nèi) 鞘內(nèi) 動脈插管 化療的方式 化療的臨床應(yīng)用 1 根治性化療 Curativechemotherapy 達到治愈目的 用于化療敏感腫瘤 2 輔助化療 Adjuvantchemotherapy 術(shù)后 放療后化療 消滅殘存病灶及亞臨床灶 術(shù)后1個月內(nèi)開始 3 新輔助化療 Neoadjuvantchemotherapy 術(shù)前輔助化療 腫瘤縮小 降低分期 減少轉(zhuǎn)移 增加手術(shù)切除機會 一般術(shù)前化療3 4周期 4 姑息化療 Pallativechemotherapy 減輕痛苦 緩解并發(fā)癥 提高生存質(zhì)量 延長生存期 5 腔內(nèi)化療胸腹腔內(nèi) 心包腔內(nèi) 鞘內(nèi) 膀胱灌注 化療藥物的給藥方式 間歇給藥 連續(xù)給藥 口服給藥 靜脈給藥 靜脈推注 靜脈滴注 持續(xù)靜脈滴注 胸腔注射 腹腔注射 心包腔注射 鞘內(nèi)注射 膀胱內(nèi)注射 瘤內(nèi)注射 局部給藥 動脈給藥 動脈推注 選擇性動脈灌注 栓塞 持續(xù)動脈滴注 常見的副作用血液系統(tǒng)毒性胃腸道毒性脫發(fā) 指甲變化特殊的副作用蒽環(huán)類的心臟毒性順鉑的神經(jīng)毒性及腎毒性伊立替康的遲發(fā)性腹瀉紫杉醇的神經(jīng)毒性多西他賽的體液潴留劑量限制性毒性 嚴重的不良反應(yīng) 限制化療劑量強度的增加 毒性是化療的一個組成部分 脫發(fā) 肝臟損害 胃腸道反應(yīng) 局部刺激 呼吸系統(tǒng)損害 心臟毒性 泌尿系統(tǒng)損害 骨髓抑制 過敏反應(yīng) 皮膚損害 神經(jīng)系統(tǒng)損害 WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度評價標準 常見毒性 近期毒性 1 對生育能力的影響男性睪丸萎縮 精子減少 女性卵巢功能受損 子宮內(nèi)膜增生減低胎兒畸形2 致癌性第二原發(fā)腫瘤中以惡性淋巴瘤和白血病多見白血病發(fā)生在化療后2年左右實體癌多發(fā)生在10左右3 生長發(fā)育遲緩 常見毒性 遠期毒性 WHO晚期實體瘤化療短期療效評定標準 腫瘤患者診斷流程 結(jié)直腸癌規(guī)范化診治流程 結(jié)直腸癌規(guī)范化診治指南2010 擬診大腸癌病例 大腸癌門診 繼續(xù)隨訪 氣鋇雙重對比造影X線攝片檢查 纖維結(jié)腸鏡檢查組織病理學檢測 腫瘤標志物檢測 確定診斷 排除診斷 術(shù)前評估 不可根治性切除 可根治性切除 以手術(shù)為主的綜合治療 再次評估可切除 化 放療 隨訪 不同分期結(jié)直腸癌的主要治療手段 晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的化療方案 奧沙利鉑 艾恒 為基礎(chǔ) 伊立替康 艾力 為基礎(chǔ) NCCN結(jié)腸癌臨床實踐指南 中國版 結(jié)腸癌常用化療方