2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》預(yù)習(xí)講義匯總(4).docx

2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科學(xué)預(yù)習(xí)講義匯總（4）距離2017年衛(wèi)生資格考試時間越來越近了，這里小編為大家整理了2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科學(xué)預(yù)習(xí)講義匯總，希望對大家有幫助！第四節(jié) 泄 瀉【概說】一、定義：泄瀉是指大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者瀉。二、沿革1、本病首載于內(nèi)經(jīng)，有“飧泄”、“注下”、“騖泄”等病名,并對其病因病機等有較全面論述。2、張仲景金匱要略中將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為下利。3、諸病源候論始明確將“泄瀉”與“痢疾”分述。宋朝以后本病始統(tǒng)稱為“泄瀉”。4、醫(yī)宗必讀為本病治療設(shè)有九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治中醫(yī)內(nèi)科學(xué)療學(xué)上的里程碑。治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。一、 討論范圍：急慢性腸炎、腸腫瘤、腸易激綜合征、胃腸功能紊亂、腸結(jié)核等腸道疾病以泄瀉為主要表現(xiàn)者，可按本篇內(nèi)容辨證治療。其他疾病過程中伴見泄瀉者，可參考本篇內(nèi)容辨治?！静∫虿C】1、基本病機為脾病與濕盛。脾胃運化失調(diào)，小腸受盛和大腸傳導(dǎo)失常，清濁不分，相夾而下2、病位在腸，主病之臟屬脾，同時與肝、腎密切相關(guān)3、病理因素主要是濕4、病理性質(zhì)有虛實之分，虛實間可兼夾轉(zhuǎn)化。暴瀉多屬于實，久瀉多屬于虛【診查要點】一、診斷依據(jù)1.以大便糞質(zhì)溏稀為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，或大便次數(shù)增多，每日三、五次以至十?dāng)?shù)次以上。2.常兼有腹脹腹痛、腹鳴、納呆。3.起病或急或緩，暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食、情志等因素誘發(fā)。二、病證鑒別1 泄瀉與痢疾的鑒別 見痢疾2 泄瀉與霍亂的鑒別 霍亂是一種上吐下瀉同時并作的病癥，發(fā)病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)未消化之食物，氣味酸腐熱臭;所瀉之物多為黃色糞水，如米泔，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候?！颈孀C論治】一、辨證要點中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1、辯暴瀉與久瀉：暴瀉起病急，病程短，次數(shù)頻多;久瀉起病緩，病程長，間歇性發(fā)作2、辨虛、實、寒、熱：凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實證;凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛癥。糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證;糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱癥。3、辨證候特點：久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即復(fù)發(fā)，多以脾虛為主;泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證;五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。4、辨泄瀉預(yù)后：泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預(yù)后良好;瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久泄滑脫不禁，均屬重證。二、治療原則-運脾化濕。三、證治分類暴瀉1、寒濕內(nèi)盛證主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣。 兼證：脘悶食少，腹痛腸鳴。若兼外感風(fēng)寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛。 舌脈：舌苔白或白膩，脈濡緩。病機：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分。 治法：芳香化濕，解表散寒方藥：藿香正氣散加減2、濕熱傷脾證主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臭穢。兼癥：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。病機：濕熱互結(jié)，損傷脾胃，傳化失常。 治法：清熱燥濕，分利止瀉方藥：葛根芩連湯加減。3、食滯腸胃證主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減。兼癥：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。 舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。病機：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。 治法：消食導(dǎo)滯，和中止瀉。方藥：保和丸加減。久瀉4、脾胃虛弱證主癥：大便時溏時瀉，遷延反復(fù)。 兼癥：食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。 舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。病機：脾虛失運，清濁不分。 治法：健脾益氣，化濕止瀉。方藥：參苓白術(shù)散加減。5、腎陽虛衰證主癥：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安。兼癥：形寒肢冷，腰膝酸軟。 舌脈：舌淡苔白，脈沉細。病機：命門火衰，脾失溫煦。 治法：溫腎健脾，固澀止瀉。方藥：四神丸加減。6、肝氣乘脾證主癥：腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。 兼癥：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉。 舌脈：舌淡中醫(yī)內(nèi)科學(xué)紅，脈弦。病機：肝氣乘脾，氣機不利，脾失健運。 治法：抑肝扶脾。主方：痛瀉要方加減。第五節(jié) 痢 疾【概說】一、定義：是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏凍為主癥。是夏秋季節(jié)常見的腸道傳染病。二、沿革中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1、內(nèi)經(jīng)稱本病為“腸僻”，“赤沃”指出了病因(感受外邪和飲食不節(jié))及臨床特點等2、張仲景在傷寒論、金匱要略中將痢疾和泄瀉統(tǒng)稱為下利，其有效方劑為白頭翁湯。3、宋代嚴用和濟生方正式啟用了“痢疾”之病名。4、丹溪心法進一步闡明了痢疾具有傳染性、流行性。病因以“濕熱為本”，提出通因通用治療原則5、明清以后，對痢疾的認識更加深入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)三、討論范圍：細菌性痢疾、阿米巴痢疾為主，臨床上潰瘍性結(jié)腸炎、反射性結(jié)腸炎、細菌性食物中毒出現(xiàn)類似痢疾的癥狀者，可參考本篇內(nèi)容辨治。【病因病機】1、病因：(1)外感時邪。感邪性質(zhì)有三：一為疫毒之邪，內(nèi)侵胃腸，形成疫毒痢;二為濕熱之邪，濕郁熱蒸，形成濕熱痢;三為夏暑感寒傷濕，形成寒濕痢;(2)飲食不節(jié)(潔)，濕熱或寒濕、食積之邪內(nèi)蘊，腸中氣機壅阻，氣滯血瘀，與腸中腐濁相搏結(jié)，化為膿血，而致病2、病位在腸，與脾胃密切相關(guān)，可涉及腎3、病理因素以濕熱疫毒為主，病理性質(zhì)可分寒熱虛實。4、病機主要為邪蘊腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受傷而成痢【診查要點】一、診斷依據(jù)1. 以腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，瀉下赤白膿血便為主癥。2. 暴痢起病突然，病程短，可伴惡寒發(fā)熱等;久痢起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈;疫毒痢病情嚴重而病勢兇險，以兒童多見，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴重。3、多有飲食不潔史。急性起病者多發(fā)生在夏秋之交，久痢則四季皆可發(fā)生。二、病證鑒別泄瀉與痢疾的鑒別痢疾與泄瀉均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。但痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。瀉、痢在一定條件下，又可相互轉(zhuǎn)化，一般認為先瀉后痢病情加重，先痢后瀉病情減輕?！颈孀C論治】一、辨證要點1、辨久暴，察虛實主次：暴痢發(fā)病急，病程短，腹痛脹滿，痛而拒按，痛時窘中醫(yī)內(nèi)科學(xué)迫欲便，便后里急后重暫時減輕者為實;久痢發(fā)病慢，時輕時重，病程長，腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者，常為虛中夾實。2、識寒熱偏重：大便排出膿血，色鮮紅，甚至紫黑，濃厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明顯，口渴喜冷，口臭，小便黃或短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱;大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡無臭，腹痛喜按，里急后重感不明顯，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脈沉細者屬寒。3、辨?zhèn)麣狻合铝“锥喑嗌?，濕邪傷及氣?赤多白少，或以血為主者，熱邪傷及血分。二、治療原則(1)應(yīng)根據(jù)其病證的寒熱虛實，確定治療原則。熱痢清之，寒痢溫之，初痢實則通之，久痢虛則補之，寒熱交錯者清溫并用，虛實夾雜者攻補兼施。(2)下痢兼有表證者，宜合解表劑，外疏內(nèi)通;夾食滯者可配合消導(dǎo)藥消除積滯。(3)河間提出的“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”調(diào)氣和血之法，可用于痢疾的多個證型，赤多重用血藥，白多重用氣藥。(4)在辨證治療過程中，始終應(yīng)顧護胃氣。治療痢疾的逆流挽舟法是指什么?逆流挽舟法主要應(yīng)用于痢疾初起，兼有表證，屬表邪內(nèi)陷者，用解表的方法，使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)陷之外邪還從表而外出，猶如逆水挽舟上行之意，是治療痢疾初起有表證者的方法。常選用人參敗毒散、荊防敗毒散治療三、證治分類1、濕熱痢腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。病機：濕熱蘊結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯。 治法：清腸化濕，調(diào)氣和血方藥：芍藥湯2、疫毒痢起病急驟，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，后重感特著，壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，甚者神昏驚厥，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)或微欲絕。病機：疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血。 治法：清熱解毒，涼血除積。方藥：芍藥湯+白頭翁湯3、寒濕痢腹痛拘急，痢下赤白黏凍，白多赤少，或為純白凍，里急后重，口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重，舌質(zhì)或淡，苔白膩，脈濡緩病機：寒濕客腸，氣血凝滯，傳導(dǎo)失司 治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血方藥：不換金正氣散。(不換金正氣散，陳蒼樸草藿香半)4、陰虛痢痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛勞努責(zé)，食少，心煩口干，至夜轉(zhuǎn)劇，舌紅絳少津，苔少或花剝，脈細數(shù)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病機：陰虛濕熱，腸絡(luò)受阻 治法：養(yǎng)陰和營，清腸化濕方藥：黃連阿膠湯+駐車丸(駐車丸方出千金，濕熱久郁而傷陰; 阿膠干姜歸黃連，止痢要求寒熱均)5、虛寒痢痢下赤白清稀，無腥臭，或為白凍，甚則滑脫不禁，肛門墜脹，便后更甚，腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。病機：脾腎養(yǎng)血，寒濕內(nèi)生，阻滯腸腑 治法：溫補脾腎，收澀固脫方藥：桃花湯+真人養(yǎng)臟湯(桃花湯中赤石脂，粳米干姜共享之)6、休息痢下痢時發(fā)時止，遷延不愈，常當(dāng)飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥，舌淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。病機：病久正傷，邪戀腸腑，傳導(dǎo)不利 治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯主方：連理湯(連理湯=理中湯+黃連)如何判斷痢疾的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸?(1)古人常以下痢的色、量等情況判斷。下痢有糞者輕，無糞者重;痢色如魚腦，如豬肝，如赤豆汁，下痢純血或如屋漏者重。(2)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分別病情輕重，判斷病者預(yù)后，特別注意觀察其邪毒熾盛情況，胃氣有無衰敗，陰津是否涸竭，陽氣虛脫與否。一般說來，能食者輕，不能食者重。(3)如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，或久病傷正，胃虛氣逆，噤口不食，表現(xiàn)入口即吐，則稱為噤口痢，實屬危象。(4)下痢兼見發(fā)熱不休，口渴煩躁，氣急息粗，甚或神昏譫語，或雖見下痢次數(shù)減少，而反見腹脹如鼓者，常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，熱入營血，邪陷心肝之重證，如不及時救治，可發(fā)展為內(nèi)閉外脫證。第六節(jié) 便 秘【概說】一、概念：糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。二、沿革：1、內(nèi)經(jīng)認為大小便的病變與腎密切相關(guān)。2、傷寒論雜病論提出便秘當(dāng)從陰陽分類，將本病分為陽結(jié)與陰結(jié)兩類中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3、圣濟總錄將便秘分類概括為寒、熱、虛、實四個方面4、金元時期張潔古首倡實秘、虛秘5、景岳全書主張宗張仲景把便秘分為陰陽兩類，有火的是陽結(jié)，無火的是陰結(jié)。闡明了兩者的病機治則三、討論范圍：西醫(yī)的功能性便秘，腸道激惹綜合征，腸炎恢復(fù)期，直腸及肛門疾患引起的便秘，藥物性便秘，內(nèi)分泌及代謝性疾病的便秘，皆可參照本篇內(nèi)容進行辨證論治。【病因病機】1、病因：飲食不節(jié)，情志失調(diào)，外邪犯胃，稟賦不足等2、病機主要是熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司所致。3、基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)相關(guān)。4、便秘的病性可概括為寒、熱、虛、實四個方面。胃腸積熱所導(dǎo)致的便秘為熱秘;陰寒積滯，為冷秘或寒秘;氣血陰陽不足所致便秘為虛秘;氣機郁滯者，屬實秘。四者中以熱，氣，冷秘屬實，陰陽氣血不足為虛。四者常相互兼夾或相互轉(zhuǎn)化。【診查要點】一、診斷依據(jù)1、排便間隔時間超過自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時間間隔3天以上。2、大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3、常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。4、本病常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過度等病史。二、病證鑒別便秘與腸結(jié)：兩者均為大便秘結(jié)不通;腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)難行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少?！颈孀C論治】一、辯證要點：當(dāng)分清虛實，實熱秘、冷秘、氣秘;虛氣虛、血虛、陰血、陽虛二、治療要點便秘的治療以通下為主，但決不可單純用瀉下藥，應(yīng)針對不同病因采取相應(yīng)的治法。三、證治分類： 實 秘中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1、熱秘大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。病機：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。 治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便代表方：麻子仁丸加減2、氣秘大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦病機：肝脾氣滯，腑氣不通 治法：順氣導(dǎo)滯代表方：六磨湯3、冷秘大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。病機：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸 治法：溫里散寒，通便止痛中醫(yī)內(nèi)科學(xué)代表方：溫脾湯+半硫丸(半硫丸=半夏、硫磺) 虛 秘1、氣虛秘大便不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。病機：脾肺氣虛，傳送無力 治法：益氣潤腸代表方：黃芪湯(