【醫(yī)院管理案例學(xué)習(xí)】-床單位終末消毒標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行

床單位終末消毒標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院案例目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景0102執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01PARTONE國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)預(yù)算管理單位，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院概況介紹硬件部分質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)后勤保障核定床位800張，實(shí)際開(kāi)放床位1259張,手術(shù)量年3.67萬(wàn)人次，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率位居全國(guó)腫瘤?？漆t(yī)院第一位門診患者監(jiān)控、住院患者監(jiān)控、輸血情況、呼吸機(jī)使用情況、院感監(jiān)控等愿以精湛的醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)的醫(yī)院管理、舒適的就醫(yī)環(huán)境和人性化的護(hù)理和關(guān)懷，為來(lái)自全國(guó)的患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件床單位是指醫(yī)院提供給患者使用的家具設(shè)備是患者住院時(shí)用以休息、睡眠、飲食、

排泄、活動(dòng)和治療最基本的生活單位床單位構(gòu)成包括床、床墊、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大單、被套、枕套、中單、床旁椅，還包括床頭燈、呼叫裝置、供氧和負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)等設(shè)施為患者提供整潔、舒適、安全的床單位，創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境是護(hù)理工作的最基本也是最重要的內(nèi)容執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——院感質(zhì)控調(diào)研全國(guó)院感管理質(zhì)控調(diào)研報(bào)告指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)床單位消毒制度不規(guī)范執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——院感事件2016.2天津薊縣院感事件導(dǎo)致5名新生兒死亡2017.1青島城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院違反院感操作導(dǎo)致9名患者感染乙肝病毒2017.2浙江省中醫(yī)院醫(yī)源性艾滋病病毒感染事件自2016年底至今年初，國(guó)家及衛(wèi)生行業(yè)在院感方面出現(xiàn)多起嚴(yán)重事件，衛(wèi)計(jì)委及護(hù)理質(zhì)控中心將針對(duì)院感工作組織專項(xiàng)治理我院醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部及手術(shù)室、供應(yīng)室等重點(diǎn)科室組織院感及消毒隔離工作自查，對(duì)工作流程上有薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改善執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——不合格事件我院一外科病房出院患者床單位終末消毒后細(xì)菌檢測(cè)，采樣結(jié)果為大腸埃希菌陽(yáng)性保潔員未及時(shí)落實(shí)擦床，護(hù)士無(wú)法進(jìn)行床單位消毒準(zhǔn)備無(wú)法對(duì)床單位終末消毒過(guò)程進(jìn)行督查床單位終末消毒未按步驟操作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)10.3患者床單位的清潔與消毒10.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持床單位的清潔10.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)床單元（含床欄、床頭柜等）的表面進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒，消毒方法應(yīng)采用合法，有效的消毒劑如復(fù)合季銨鹽消毒液、含氯消毒劑擦拭消毒，或采用合法、有效的床單元消毒器進(jìn)行清洗和（或）消毒，消毒劑或消毒器使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)7.3.6物體表面、地面的清潔與消毒7.3.6.1物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的表面）應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。7.6.3.2擦拭物體表面的布巾，不同患者之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同部分及區(qū)域額之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)環(huán)境清潔等級(jí)分類方式頻率/（次/d）標(biāo)準(zhǔn)低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域清潔級(jí)濕式衛(wèi)生1-2要求達(dá)到區(qū)域環(huán)境干凈、干燥、無(wú)塵、無(wú)污垢、無(wú)異味等中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域衛(wèi)生級(jí)濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔2要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)≤10CFU/cm2，或自然菌減少1個(gè)對(duì)數(shù)值以上高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域消毒級(jí)濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔劑≥2要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)符合GB15982要求高頻接觸的環(huán)境表面，實(shí)施中、低水平消毒表1不同等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的日常清潔與消毒管理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)制定完善的、可操作、條理清晰的床單位終末消毒流程杜絕床單位終末消毒不合格的事件發(fā)生執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的策略采用品管圈方法查找問(wèn)題、分析原因、擬定對(duì)策、實(shí)施對(duì)策、效果確認(rèn)，最后形成醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程03PARTTHREE

1

2品管圈是指同一單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員，自動(dòng)自發(fā)組織起來(lái)，科學(xué)運(yùn)用品管工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動(dòng)的小組我院床單位終末消毒出現(xiàn)不合格現(xiàn)象，未能達(dá)到醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求，必須采取方法提高醫(yī)院床單位終末消毒合格率，有效地預(yù)防醫(yī)院感染，為患者提供一個(gè)安全舒適的就醫(yī)環(huán)境執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容圈名：啄木鳥圈成立時(shí)間：2017-01-03圈長(zhǎng)：陸海燕圈秘：張鷹輔導(dǎo)老師：張曉菊圈員：護(hù)理部、院感科、保潔公司、臨床科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士共10人組成會(huì)議頻率：每2周1次會(huì)議地點(diǎn)：示教室會(huì)議主持：陸海燕會(huì)議記錄：張鷹活動(dòng)期限：2017-01-03至2017-3-31執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容床單位終末消毒執(zhí)行合格的定義：

按標(biāo)準(zhǔn)正確完成床單位終末消毒的所有內(nèi)容床單位終末消毒執(zhí)行合格率：

正確執(zhí)行床單位終末消毒數(shù)

所有出院床單位總數(shù)衡量指標(biāo)：出院床單位終末消毒的正確執(zhí)行率X100%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容WhatWhenWho

活動(dòng)項(xiàng)目1月2月3月123412341234

P主題設(shè)定

張鷹（護(hù)士長(zhǎng)）計(jì)劃擬定

…

張鷹（護(hù)士長(zhǎng)）現(xiàn)狀把握

……

徐艷（帶教老師）目標(biāo)擬定

…

張燕（院感科）解析

…

王潔琪（總務(wù)護(hù)士）對(duì)策擬定

…

…

邢怡敏（責(zé)任護(hù)士）D對(duì)策實(shí)施與檢討

…

…

黃平（保潔負(fù)責(zé)人）C效果確認(rèn)

…

張鷹（護(hù)士長(zhǎng)）A標(biāo)準(zhǔn)化

…

陸海燕（護(hù)理部）總結(jié)與改進(jìn)

…陸海燕（護(hù)理部）甘特圖執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容啄木鳥圈活動(dòng)日歷

第一周第二周第三周第四周第五周1月

11日，3PM圈會(huì)

25日，3PM圈會(huì)

2月

8日，3PM圈會(huì)15日，3PM中期匯報(bào)22日，3PM圈會(huì)

3月

8日，3PM圈會(huì)

22日，3PM圈會(huì)

活動(dòng)日歷執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容Why：收集床單位終末消毒正確執(zhí)行數(shù)據(jù)When：收集期限：連續(xù)二周（14天）

評(píng)估時(shí)間：日班評(píng)估Where：6病區(qū)Who：檢查人：陸海燕、張鷹、徐艷

被查人：參與床單位終末消毒的所有保潔

員、護(hù)士What：檢查床單位終末消毒正確執(zhí)行的情況How：執(zhí)行并記錄Howmany：連續(xù)二周（14天）檢查床單位終末消毒執(zhí)

行的情況，對(duì)未合格的項(xiàng)目進(jìn)行記錄調(diào)查方式執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容查檢表執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容帕累托調(diào)查床位數(shù)一共102張，合格床位數(shù)59張，不合格床位數(shù)74次合計(jì)床位數(shù)累積百分比（%）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+〔（1-現(xiàn)況值）X改善重點(diǎn)

X圈員能力〕=58.00%+〔（1-58.00%）

X83.7

X88.00%〕

=89.04%組員陸張徐燕黃邢王方菁圈能力分?jǐn)?shù)109998898988%合計(jì)床位數(shù)累積百分比（%）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容目標(biāo)值與改善重點(diǎn)53.51%測(cè)算得出床單位終末消毒正確執(zhí)行率目標(biāo)值為89.04%，增幅為53.51%*增幅=改善值/現(xiàn)況值

=89.04%/58.00%=53.51%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容分析真因執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容未正確執(zhí)行床單位終末消毒的原因執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程——執(zhí)行流程、內(nèi)容問(wèn)題真因?qū)Σ邤M定采納實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人編號(hào)未正確執(zhí)行床單位終末消毒的原因已擦和未擦床單位無(wú)標(biāo)識(shí)制作床單位終末消毒卡★2017.02.06邢怡敏1對(duì)已消毒的床單位標(biāo)識(shí)記號(hào)

2

已清潔和未清潔儀器無(wú)標(biāo)識(shí)儀器清潔后放置在櫥柜內(nèi)

3儀器清潔后包裝且書寫日期并簽名備用★2017.02.06張鷹4消毒流程先后不明確制定床單位終末消毒流程★2017.02.06陸海燕5明確床單位終末消毒先后順序

6對(duì)策擬定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策一對(duì)策名稱制作床單位終末消毒卡主要原因已擦和未擦床單位無(wú)標(biāo)識(shí)APDCA改善前：對(duì)已擦和未擦床單位無(wú)標(biāo)識(shí)，護(hù)士在備用床準(zhǔn)備時(shí)無(wú)法識(shí)別床單位是否擦拭對(duì)策內(nèi)容：制作床單位終末消毒卡對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：徐艷、黃平實(shí)施時(shí)間：2017.2.20-3.5實(shí)施地點(diǎn)：頸胸外科病房實(shí)施過(guò)程：制作床單位終末消毒卡，讓保潔員、護(hù)士根據(jù)卡上順序、內(nèi)容進(jìn)行填寫對(duì)策處置：

1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策2.床位終末消毒卡已列為醫(yī)院床單

位終末方法之一對(duì)策效果確認(rèn)：因護(hù)士在備用床準(zhǔn)備時(shí)無(wú)法識(shí)別床單位是否擦拭由改善前的27.6%提升至100.00%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對(duì)策實(shí)施與檢討患者出院后責(zé)任護(hù)士通知保潔員擦拭床單位，保潔員規(guī)范擦拭、消毒后，記錄消毒時(shí)間，并簽名護(hù)士確認(rèn)擦拭消毒已完成后，鋪備用床，臭氧消毒儀消毒床單位，消毒完成，記錄消毒時(shí)間，并簽名床單位消毒完成后將消毒貼放于床頭卡框內(nèi)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策二對(duì)策名稱儀器清潔后包裝且書寫日期并簽名主要原因已清潔和未清潔儀器無(wú)標(biāo)識(shí)APDCA改善前：對(duì)使用過(guò)的醫(yī)療儀器已清潔和未清潔儀器無(wú)標(biāo)識(shí)，護(hù)士在使用醫(yī)療儀器時(shí)無(wú)法識(shí)別有無(wú)清潔過(guò)對(duì)策內(nèi)容：儀器清潔后包裝且書寫日期并簽名備用對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：王潔琪實(shí)施時(shí)間：2017.2.20-3.5實(shí)施地點(diǎn)：頸胸外科病房實(shí)施過(guò)程：儀器清潔后包裝且書寫日期并簽名備用對(duì)策處置：

1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策2.儀器清潔后包裝且書寫日期并簽

名備用已列為醫(yī)院床單位終末方

法之一對(duì)策效果確認(rèn)：因護(hù)士對(duì)使用過(guò)的醫(yī)療儀器已清潔和未清潔儀器無(wú)標(biāo)識(shí)由改善前的41.4%提升至100.00%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對(duì)策實(shí)施與檢討責(zé)任護(hù)士將使用過(guò)的儀器交于總務(wù)班護(hù)士清潔，儀器清潔后，包裝且書寫日期并簽名備用執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策三對(duì)策名稱制定床單位終末消毒流程主要原因消毒流程先后不明確APDCA改善前：對(duì)床單位終末消毒流程先后不明確，導(dǎo)致床單位終末消毒不合格對(duì)策內(nèi)容：制定床單位終末消毒流程對(duì)策處置：

1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策2.制定床單位終末消毒流程已列為

醫(yī)院床單位終末方法之一對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：張鷹實(shí)施時(shí)間：2017.2.20-3.5實(shí)施地點(diǎn)：頸胸外科病房實(shí)施過(guò)程：制定床單位終末消毒流程對(duì)策效果確認(rèn)：因床單位終末消毒流程先后不明確，導(dǎo)致床單位終末消毒不合格由改善前的0%提升至100.00%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對(duì)策實(shí)施與檢討制定床單位終末消毒流程，保潔員和護(hù)士按流程操作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況對(duì)策實(shí)施結(jié)果檢測(cè)按中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》2012版WST367-2012的要求將消毒后的枕芯、棉被、棉褥、床墊各取表面5個(gè)采標(biāo)點(diǎn),采標(biāo)點(diǎn)分別位于采樣標(biāo)本的左上、左下、右上、右下以及中間5個(gè)方位用無(wú)菌棉簽滾動(dòng)進(jìn)行樣本表面5cm×5cm的范圍采樣，每個(gè)采樣面積≥100cm2去掉手接觸部位后，將棉拭子投入含5ml相應(yīng)中和劑無(wú)菌洗脫液的試管內(nèi)，立即送檢將標(biāo)本振打20次,取0.5ml置于平皿放入37℃溫箱內(nèi),培養(yǎng)48h,計(jì)數(shù)每個(gè)細(xì)菌的菌落數(shù)床單位消毒后結(jié)果檢測(cè)床單位n金黃色葡萄球菌大腸桿菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌白色念珠菌消毒后8600000執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前后的變化有形成果統(tǒng)計(jì)得出床單位終末消毒的準(zhǔn)確執(zhí)行率改善后為100.00%，增幅72.40%72.4%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前后的變化有形成果項(xiàng)目改善前改善后檢查日期1.9-1.263.6-3.13不合格床位數(shù)430檢查結(jié)果58.00%100.00