《EVLW以及PiCCO》PPT課件.ppt

血管外肺水測定以及PiCCO技術(shù) 內(nèi)容 血管外肺水 EVLW 的定義EVLW的測定方法及原理PiCCO技術(shù)EVLW監(jiān)測的意義及其臨床應(yīng)用 血管外肺水 ExtravascularLungWater EVLW 簡稱肺水 是目前為止監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)正常范圍 3 7ml Kg 7ml Kg 提示EVLW升高絕對值意義 值的變化的意義Sepsis特征 毛細(xì)血管滲漏 肺內(nèi)表現(xiàn) 肺泡 毛細(xì)血管屏障功能改變及EVLW積聚 EVLW的測定方法及原理 影像學(xué)法 胸片 定性 最常見 方便 超聲 半定量 比重法 應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)生物阻抗法雙指示劑稀釋法 染料稀釋指示劑和熱稀釋指示劑單指示劑熱稀釋法 PiCCO 雙指示劑稀釋法 基本裝置及操作 通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置中心靜脈 CV 導(dǎo)管 外接溫度探頭 自中心靜脈注射兩種不同的指示劑 一種為熱稀釋指示劑 可滲透到毛細(xì)血管外 常用5 GS或NS 另一種為染料稀釋指示劑 只能保留在血管內(nèi) 常用與白蛋白結(jié)合的吲哚綠 indocyaninegreen ICG anintravasculartracer 股動(dòng)脈放置一根尖端帶有熱敏電阻的導(dǎo)管檢測熱稀釋曲線 從股動(dòng)脈導(dǎo)管中抽取股動(dòng)脈血 分析得出染料稀釋曲線 根據(jù)各自的稀釋曲線分別得出稀釋曲線的平均傳送時(shí)間 MTt 根據(jù)史德華 漢密爾頓法 Stewat Hamiltonequation 通過熱稀釋曲線計(jì)算出心輸出量 雙指示劑稀釋法 基本原理 染料稀釋指示劑 不能滲透至毛細(xì)血管外 因此其所流經(jīng)的所有容量為GEDV 全心舒張末期容量 和PBV 肺內(nèi)血容量 的總和 即ITBV 胸內(nèi)血容量 熱稀釋指示劑 能滲透至毛細(xì)血管外 因此其所流經(jīng)的多有容量為EVLW和ITBV 胸內(nèi)血容量 的總和 即ITTV 胸內(nèi)溫度容量 心肺系統(tǒng)混合腔室的示意圖 雙指示劑稀釋法 根據(jù)Stewat Hamilton方程式 CO MTt 注入點(diǎn)和探測點(diǎn)之間指示劑分布的容量 可得ITTV CO MTt 熱稀釋指示劑 ITBV CO MTt 染料稀釋指示劑 兩者之間的差值為EVLW 即EVLW ITTV ITBV 雙指示劑稀釋法 檢測染料指示劑的MTt準(zhǔn)確性不夠操作復(fù)雜費(fèi)用昂貴近年來該法已為先進(jìn)的單指示劑熱稀釋法所替代 單指示劑熱稀釋法 基本裝置及操作 與雙指示劑肺水測定法基本相同 放置中心靜脈導(dǎo)管用以注射熱稀釋指示劑 股動(dòng)脈放置一根尖端帶有熱敏電阻絲的導(dǎo)管 檢測熱稀釋曲線 連接顯示屏后注射熱稀釋指示劑觀察其熱稀釋曲線 單指示劑熱稀釋法 基本原理 心臟和肺可看成是由一系列序貫而獨(dú)立的容積腔組成 股動(dòng)脈導(dǎo)管檢測到稀釋曲線可看成是每個(gè)容積腔稀釋曲線的組合 股動(dòng)脈探測到的稀釋曲線實(shí)際是由最大混合腔室產(chǎn)生的最長衰變曲線所形成 胸內(nèi)溫度容量 ITTV 為注入點(diǎn)到探測點(diǎn)之間的全部容量 由左右心臟舒張末期容量 GEDV 和肺血容量 PBV 以及血管外肺水 EVLW 組成ITTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV EVLW GEDV PBV EVLW ITBV EVLW GEDV PTV 胸內(nèi)血容量 ITBV 由左右心臟舒張末期容量和肺血容量組成ITBV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV GEDV PBV可以精確地反映病人的血容量情況 指導(dǎo)臨床輸液治療 指示劑稀釋曲線和時(shí)間取值圖 Inc 1 為濃度自然對數(shù) At為顯示時(shí)間 MTt為平均傳送時(shí)間 DSt為指數(shù)下斜時(shí)間將熱稀釋曲線取對數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記 PiCCO將開始定點(diǎn)在最大溫度反應(yīng)的75 處 終點(diǎn)定在最大溫度反應(yīng)的45 處 兩點(diǎn)之間 約30 的時(shí)間差被稱為下斜時(shí)間 指數(shù)下斜時(shí)間 DSt MTt與DSt MTt的時(shí)間長短代表了指示劑通過系統(tǒng)需要的時(shí)間 如果將心輸出量與MTt相乘 得到的結(jié)果就是從注入點(diǎn)和探測點(diǎn)之間指示劑分布的容量 DSt代表了將染料清洗出肺部所需時(shí)間 當(dāng)為溫度指示劑時(shí) 如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘 得到的結(jié)果就是肺溫度容量 PTV 單指示劑熱稀釋法 基本原理 CO DSt 熱稀釋指示劑 PBV EVLW PTV CO MTt 熱稀釋指示劑 ITTV可得CO MTt DSt 熱稀釋指示劑 ITTV PBV EVLW GEDVITBV和GEDV之差值為PBV 肺血容量 兩者之間有著較好的相關(guān)性 通過分析可計(jì)算出ITBV 根據(jù)ITTV ITBV EVLW 得出EVLW ITTV ITBV 單指示劑熱稀釋法 可靠性 Sakka等將57例患者的GEDV 單指示劑熱稀釋法測得 和ITBV 雙指示劑稀釋法測得 進(jìn)行分析得出方程 ITBV 1 25 GEDV 28 4ml進(jìn)一步運(yùn)用該方程計(jì)算出209例患者的ITBV和EVLW 并將其與由雙指示劑稀釋法測得ITBV 和EVLW 進(jìn)行比較 得出 ITBV 1 06 ITBV 124 3ml其回歸系數(shù)r 0 98 P 0 0001 EVLW 0 83 EVLW 133 9ml其回歸系數(shù)r 0 96 P 0 0001 由此可見 單指示劑熱稀釋法測定ITBV和EVLW結(jié)果準(zhǔn)確可靠 IntensiveCareMed 2000 113 79 83 脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測 PulseIndicatorContinousCardiacOutput PiCCO PiCCO技術(shù)經(jīng)歷10余年發(fā)展與修正 1996年以來才被臨床工作者認(rèn)可 早期PiCCO采用雙指示劑稀釋法現(xiàn)在發(fā)展為采用單指示劑熱稀釋法 PiCCOplus監(jiān)測儀 PiCCO步驟 測量開始 從中心靜脈注入一定量的涼鹽水 2 15 經(jīng)過上腔靜脈 右心房 右心室 肺動(dòng)脈 血管外肺水 肺靜脈 左心房 左心室 升主動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈 股動(dòng)脈 PiCCO導(dǎo)管接收端 計(jì)算機(jī)可以將整個(gè)熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線 并自動(dòng)對該曲線波形分析 得出一基本參數(shù) 然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測得的股動(dòng)脈壓力波形 得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù) PiCCO參數(shù)測定 PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù) 每次心臟搏動(dòng)的心輸出量 PCCO 及指數(shù) PCCI 動(dòng)脈壓 ABP 心率 HR 每搏量 SV 及指數(shù) SVI 每搏量變化 SVV 外周血管阻力 SVR 及指數(shù) SVRI PiCCO可利用熱稀釋法測定以下參數(shù) 心輸出量 CO 及指數(shù) CI 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 及指數(shù) ITBI 全心舒張末期容量 GEDV 及指數(shù) GEDI 血管外肺水 EVLW 及指數(shù) ELWI 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 肺血管通透性指數(shù) PVPI PiCCO主要測定參數(shù)正常值 PiCCO技術(shù)的應(yīng)用報(bào)道 Werawatganon等在危重病患者中比較PiCCO法和Swan Ganz導(dǎo)管法所測量的CO 發(fā)現(xiàn)兩者之間具有良好相關(guān)性 r 0 97 DellaRocca等在肺移植手術(shù)采用PiCCO技術(shù) 結(jié)果表明可充分評(píng)估圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)變化 為指導(dǎo)臨床治療提供更好的證據(jù) Sakka等認(rèn)為 與Swan Ganz導(dǎo)管技術(shù)相比較 PiCCO技術(shù)創(chuàng)傷小 獲得的心臟前負(fù)荷指標(biāo)更可靠 受呼吸的影響小 臨床應(yīng)用更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確 Bruno等應(yīng)用食管多普勒技術(shù) 可安全 無創(chuàng) 快速的測量CO等參數(shù) 但相對于PiCCO技術(shù) 前者需要多次反復(fù)檢查 有的數(shù)據(jù)采集易受干擾 尤其機(jī)械通氣患者更突出 因此認(rèn)為經(jīng)食管多普勒不適合于房室和肺血管壓力的測量 PiCCO技術(shù)的優(yōu)勢 使用方便 不需要應(yīng)用漂浮導(dǎo)管 只需建立一中心靜脈和動(dòng)脈通路 就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO SV SVV CO ITBV EVLW等同時(shí)精確反映肺水腫的情況和病人循環(huán)功能情況將單次心排血量測定發(fā)展為脈波的每搏心輸出量為基準(zhǔn)的連續(xù)心排血量監(jiān)測 其反應(yīng)時(shí)間快速而直觀 方便臨床對血流動(dòng)力學(xué)的判斷ITBV比CVP PAWP RVEDP更接近心臟前負(fù)荷 并顯示出更好的準(zhǔn)確性 EVLE比PAWP在監(jiān)測肺水腫的發(fā)生和程度方面更為準(zhǔn)確合理成人和小兒均可采用 使用方便 持續(xù)時(shí)間較長 及時(shí)準(zhǔn)確指導(dǎo)治療 縮短了病人的住院時(shí)間與花費(fèi)PiCCO操作簡單 損傷小 避免了肺動(dòng)脈導(dǎo)管的損傷和危險(xiǎn) PiCCO技術(shù)注意問題 由于ITBV等參數(shù)測量依賴單一溫度稀釋技術(shù)獲得 其準(zhǔn)確性易受外源性液體 指示劑注射不當(dāng) 心內(nèi)分流 溫度額外丟失 體溫變差過大 非規(guī)范的注射部位 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 心包填塞等因素的不同程度影響 EVLW的意義及臨床應(yīng)用 肺水腫的預(yù)防和治療預(yù)后指標(biāo)容量管理 肺水腫 高通透性肺水腫 急性呼吸窘迫綜合癥 高靜水壓性肺水腫 心源性肺水腫 EVLW和胸部X片的對比 在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X片 胸部X片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響 并受到床旁拍攝X片技術(shù)方面的限制 肺水腫早期 胸部X片可以無異常改變 CVP PAWP 不能反映肺水腫 對16例感染性休克導(dǎo)致肺水腫的患者研究發(fā)現(xiàn) EVLWI 血管外肺水含量指數(shù)變化 與 ITBVI 胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化 有著較好的相關(guān)性 r 0 6 而與CVP和PAWP的變化無明顯相關(guān)IntensiveCareMed 2002June 28 6 712 718 EVLWi和PaO2 FiO2 SignificantnegativecorrelationwasfoundbetweenEVLWiandPaO2 FiO2 r 0 53 CI 0 63to 0 40 P 0 01 CriticalCare 2005 9 Suppl1 P88 EVLW和氧合 中度和較多的肺水并不一定會(huì)造成氧合的下降 原因是肺間質(zhì)水腫發(fā)生時(shí)首先是間質(zhì)自由部分的水腫 該過程對肺泡與血管間的氧氣交換并無立即的影響 INe 擴(kuò)張受限的間質(zhì)部分 INf 間質(zhì)的自由部分 A 肺泡孔 O2 氧氣 CO2 二氧化碳 C 毛細(xì)血管容量 E 紅細(xì)胞經(jīng)肺毛細(xì)血管中隔橫切面示意圖Bock Lewis InPracticalApplicationofFiberopticsinCriticalCareMonitoring SpringerVeriagBerlin Herdelberg NewYork1990 PP129 139 EVLW與Sepsis ALI Conclusion MorethanhalfofthepatientswithseveresepsisbutwithoutARDShadincreasedEVLW possiblyrepresentingsubclinicallunginjury 與亞臨床肺損傷有關(guān) EVLWcorrelatedmoderatelywiththeseverityoflunginjuerybutdidnotaccountforallrespiratoryderangement 與肺損傷程度有關(guān) EVLWmayimprovebothriskstratificationandmanagementofpatientswithseveresepsis 監(jiān)測EVLW有助于危險(xiǎn)度分層 可能為一預(yù)后指標(biāo) 及重度Sepsis患者的管理CriticalCare2005 9 R74 R82 預(yù)后指標(biāo) EVLW顯示與ARDS嚴(yán)重程度 機(jī)械通氣天數(shù) 住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān) 監(jiān)測EVLW意義 降低住ICU時(shí)間 住院時(shí)間甚至死亡率 SivakED WiedemannHP Clinicalmeasurementofextravascularlungwater CriticalCareClinNorthAm1986 2 511 526 MitchellJP SchullerD CalandrinoFS etal Improvedoutcomebasedonfluidmanagementincriticallyillpatientsrequiringpulmonaryarterycatheterization AmRevRespirDis1992 145 990 998 EisengergPR HansbroughJR AndersonD etal Aprospectivestudyonlungwatermeasurementduringpatientmanagementinanintensivecareunit AmRevRespirDis1987 136 662 668 血管外肺水指數(shù)對感染性休克患者預(yù)后的評(píng)價(jià)楊從山邱海波劉松橋楊毅黃英姿劉玲 目的評(píng)價(jià)血管外肺水指數(shù) EVLWI 對感染性休克患者預(yù)后判斷的意義 方法選收住在ICU的感染性休克患者 右頸內(nèi)靜脈置管接PiCCO溫度探頭 用PiCCO監(jiān)測其EVLWI 記錄每日液體用量 用受試者操作特征曲線 ROC 評(píng)價(jià)各指標(biāo)對預(yù)后評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性 結(jié)果 1 共50例感染性休克患者入選本研究 26例患者住院期間病情好轉(zhuǎn)存活 存活組 24例病情惡化死亡 死亡組 2 置管時(shí)的EVLWI存活組與死亡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 551 置管第3天的EVLWI存活組顯著低于死亡組 P 0 001 將50例患者置管第3天的EVLWI按0 7ml kg 8 14ml kg 14ml kg進(jìn)行分層 病死率分別為25 41 7 10 10 3 置管第1天 前3d的液體平衡 存活組與死亡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 000 0 000 液體負(fù)平衡者病死率低 4 ROC曲線置管第3天的EVLWI的AUC為0 740 0 072 置管第3天的EVLWI 7 5ml kg時(shí) 預(yù)后評(píng)價(jià)的敏感性為83 3 特異性為53 8 結(jié)論動(dòng)態(tài)觀察感染性休克患者EVLWI 可作為預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一 如治療早期EVLWI明顯下降 液體呈負(fù)平衡 預(yù)后可能較好 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)2006年秋季全國學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編 2006 評(píng)價(jià)危重病患者病死率 Sakka等對373例危重病患者回顧性分析發(fā)現(xiàn) 高EVLW患者的病死率顯著高于低EVLW患者 還發(fā)現(xiàn)EVLW與簡明急性生理評(píng)分 SAPS 和急性生理和慢性健康評(píng)分 APACHEII 一樣 是評(píng)價(jià)危重病患者病死率的獨(dú)立而可靠的因素 Chest2002 122 2080 2086 容量管理 基本目標(biāo) 維持有效血容量 合適的心臟前負(fù)荷 預(yù)防和治療肺水腫 容量監(jiān)測現(xiàn)狀 臨床表現(xiàn) BP HR 尿量 BUN Cr等壓力監(jiān)測 漂浮導(dǎo)管 CVP