「糖尿病病例[糖尿病]」.doc

一、患者，女，51歲，教師。 現(xiàn)病史：患者閉經(jīng)一年，心煩熱，多汗，耳鳴，情緒激動，伴間斷頭暈，頭脹，心慌2年，雙下肢浮腫半年，加重一周入院。 既往史：23歲懷孕。妊娠期合并“妊娠高血壓”，當時血壓150-165/85-95mmHg,曾服硝苯地平治療，產(chǎn)后一年血壓正常停藥，妊娠足月順產(chǎn)1女嬰體重4.9KG。 家族史：父母均患有高血壓，冠心病，糖尿病?；颊哂忻鞔_的高血壓，冠心病，糖尿病家族遺傳史。患者妊娠期合并妊娠高血壓，足月順產(chǎn)1巨大胎兒，其母有相同病史。 體格檢查：P96次/分。R22次/分，BP158-180/90-110mmHg。肥胖體型，體重86KG，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清晰，心濁音界向左下擴大，心律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性收縮期雜音A2P2，雙下肢浮腫。 輔助檢查：血常規(guī)，電解質(zhì)：正常。尿微蛋白200MG/24小時，血尿酸：498mmol/L，肝功：ALT49U/LAST56U/L。血肌酐132mmol/L?？崭寡?.9mmol/L,餐后2小時13.9mmol/L 糖化血紅蛋白7.9%，空腹血糖8.9mmol/L,餐后2小時13.9mmol/L 糖化血紅蛋白7.9%膽固醇.甘油三酯3.8mmol/L，高密度脂蛋白0.98mmol/L 低密度脂蛋白3.01mmol/L。心電圖：竇性心律不齊，頻發(fā)室性早搏，左室高電壓。24小時動態(tài)心電圖：陣發(fā)性心動過速，伴ST-T改變。室性早搏2540個/24H，二連律45個房性早搏105個/24。 問題：患者的診斷是什么？診斷依據(jù)？ 解說：高血壓二級，極高危心律失常.型糖尿病高膽固醇血癥更年期綜合癥（）高血壓二級，極高危：高血壓二級收縮壓，舒張壓極高危組（合并個危險因素）：高血壓，冠心病，糖尿病家族史，妊娠高血壓，巨大胎兒胎產(chǎn)史，糖尿病。（）心律失常：心率次分，心律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，24小時動態(tài)心電圖：陣發(fā)性心動過速，伴ST-T改變。室性早搏2540個/24H，二連律45個房性早搏105個/24。（）型糖尿病：空腹血糖8.9mmol/L,餐后2小時13.9mmol/L 糖化血紅蛋白7.9%，成年后發(fā)?。ǘ嘣跉q以后）（）高膽固醇血癥：膽固醇.（乳糜血）（）更年期綜合癥：閉經(jīng)一年，心煩熱，多汗，耳鳴，情緒激動，高血壓，心電圖異常，血脂代謝異常，血糖代謝異常。 問題：初步治療方案是什么？ 解說：（）降壓：氯沙坦鉀，阿司匹林每晚一次，比索洛爾.。（）降糖：二甲雙胍.餐中服比格列酮每天早上一次。（）降脂：辛伐他汀每晚一次。（4）降尿酸：別嘌醇100mgtid（5）中藥輔助治療,改善心律失常，更年期癥狀。坤寶丸9gbid,蔘松養(yǎng)心膠囊0.8gtid。 治療一月后復查，患者心煩熱，多汗，耳鳴，失眠癥狀明顯改善，情緒穩(wěn)定，心慌，頭暈頭脹消失，雙下肢浮腫消退。膽固醇6.9mmol/L,甘油三酯3.1mmol/L,高密度脂蛋白1.01mmol/L,低密度脂蛋白2.91mmol/L,血肌酐110mmol/L.血壓130/95mmHg.心電圖：心率80次/分，偶發(fā)室性早搏?？崭寡?.6mmol/L,餐后兩小時8.6mmol/L,糖化血紅蛋白6.9%，血尿酸418mmol/L. 問題3：根據(jù)患者一個月治療的復查結(jié)果，下一步該如何治療？ 解說：治療方案調(diào)整為：氯沙坦鉀50mgqd,辛伐他汀40mg每晚一次，阿司匹林100mg每晚一次。比索洛爾5mgqd. 治療一年后復診，患者體重68Kg，精神情緒穩(wěn)定，無不適主訴?？崭寡?.6mmol/L，餐后2小時7.6mmol/L.糖化血紅蛋白6.4%血壓，心電圖，血脂正常。 綜合點評：1.對于糖尿病合并高血壓病的治療用藥要全面掌握患者血糖代謝及其他化驗指標，有利于掌握患者降壓藥物的選擇及調(diào)整，更好更全面的控制血壓，血糖，預防及延緩靶器官的損傷。 2.高血壓大的治療策略應著眼于患者整體的危險因素，而非僅僅降壓本身，對于合并高血糖的高血壓患者血壓應將至130/80mmHg以下。 3.聯(lián)合藥物治療作為多數(shù)高血壓患者的首選治療方案，尤其是心血管危險水平增高或顯著增高的患者，60-70%的患者需要兩種或兩種以上藥物治療。 4.他汀類降脂藥主要降膽固醇，同時降甘油三酯，使用時要注意患者是否有肌肉酸痛，骨關節(jié)酸痛的癥狀，其副作用是可引起肌溶解，若出現(xiàn)副作用應停用他汀類藥物二、王某，女，65歲，身高158cm，體重66kg，BMI26.4kg/。 現(xiàn)病史：確診糖尿病史18年，合并高血壓155/95mmHg,冠心病，糖尿病腎病。曾用過格列吡嗪，二甲雙胍等口服降糖藥，血糖控制不佳。 輔助檢查：血糖：空腹11.4mmol/L,餐后2小時18.9mmol/L，HbAlc14%，尿糖（+-）尿蛋白（+),血壓170/100mmHg. 診斷：2型糖尿病，高血壓，冠心病，糖尿病腎病 問題1：該患者的治療原則是什么？ 解說：治療原則：控制飲食，適當餐后運動，規(guī)范降糖藥物并積極降壓，擴張冠張動脈，保腎治療。（1）控制飲食：主食4兩/日。（2）控制蛋白攝入一兩/日。（3）加強三餐后運動30-40分鐘。（4）決定合理用藥及用藥強度。 問題2：對于該患者如何進行合理的藥物治療？ 解說：（1）降糖：胰島素 根據(jù)血糖的情況調(diào)整。（2）降壓：卡托普利25mg tid尼群地平 10mg tid .(3)擴張冠狀動脈：加用阿司匹林100mg qd.(4)保腎：金水寶膠囊3粒，tid，六味地黃丸30粒，bid. 問題3：經(jīng)上述治療方案知了周后，血糖空腹6.5mmol/L，餐后2小時7.8-8.6mmol/L.尿糖（-），尿蛋白（+）。血壓140/90mmHg.該患者下一步應如何治療？ 解說：治療方案做如下調(diào)整：（1）降糖：胰島素20IU/日，早上8IU，中午6IU，晚上6IU。如患者無低血糖現(xiàn)象，繼續(xù)應用此量，長期維持治療。如出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，可酌情減量。2-3個月復查HbAlc,血糖（空腹和餐后兩個小時）。（2）降壓治療繼續(xù)保持上述治療方案。 治療方案評： 該治療方案經(jīng)濟實惠，體現(xiàn)依據(jù)循證醫(yī)學，使用可減少合并癥的治療方法降糖，體現(xiàn)糖尿病合并腎病的降糖治療的最佳方案，體現(xiàn)糖尿病降壓，腎病多靶點聯(lián)合治療理念。 本病例患者中年女性，確診糖尿病18年，血糖控制不佳，并伴高血壓，冠心病，合并腎病，為糖尿病合并大血管，微血管病變，應積極降糖，減少并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。 1。降糖目標：空腹7.0mmol/L (1-2周）餐后2小時11.0mmol/L(3-6個月）HbAlc7.0% 2.降壓達標：120/70mmHg(1-2月） 3.應用胰島素：因已伴有腎病，需積極降糖，且只能胰島素治療，盡量不用口服降糖藥治療。根據(jù)血糖情況可