新時(shí)期如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案的現(xiàn)代化管理[文檔資料]

新時(shí)期如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案的現(xiàn)代化管理 本文檔格式為 WORD,感謝你的閱讀。 今年是我國(guó)的改革元年，湖北省提出了 “ 五個(gè)湖北 ”“ 建成支點(diǎn)、走在前列 ” 的戰(zhàn)略目標(biāo)。全省醫(yī)藥衛(wèi)生計(jì)生工作全面深化改革。病案管理作為醫(yī)院信息管理的重要組成部分也要適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展要求，實(shí)施科學(xué)的發(fā)展與創(chuàng)新。現(xiàn)代化醫(yī)院病案管理已由單純的保管工作，發(fā)展為今天被公認(rèn)的新型邊緣管理專業(yè)學(xué)科。近年來我國(guó)病案管理雖然有較大的發(fā)展，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍有較大的差距，病案管理的方式和手段仍然落后， 病案科室的職能主要以收集、保管、提供為主。這種傳統(tǒng)的管理模式，存在著諸多無法解決的問題，隨病案的內(nèi)容和數(shù)量不斷增加，存放空間不足；病案存儲(chǔ)載體以紙張為主，存在破損、丟失、蟲蛀、霉變等現(xiàn)象，難以保管；檢索困難，查全率、查準(zhǔn)率低下，無法進(jìn)行大量交叉檢索，共享性差，無法滿足與日俱增的多方需求，更難以進(jìn)行院外傳遞與交流，造成病案資源的積壓和浪費(fèi)。隨著醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，以及電子病歷等高科技的應(yīng)用，我國(guó)病案管理正面臨著幾個(gè)轉(zhuǎn)變，從以往病案管理 “ 保管型 ” 向 “ 開發(fā)利用型 ” 轉(zhuǎn)變；由被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)服務(wù)；由單 純的為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)擴(kuò)展到為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、計(jì)劃、研究、決策、評(píng)價(jià)管理，疾病預(yù)防，以及作為有效憑證等多方位服務(wù)。實(shí)現(xiàn)這些轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵在于以科學(xué)的發(fā)展觀實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案管理現(xiàn)代化創(chuàng)新。也只有實(shí)現(xiàn)病案管理的科學(xué)發(fā)展與創(chuàng)新，才能使病案的作用得到應(yīng)有的發(fā)揮，使病案資源得到充分的利用和開發(fā)。 一、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)代化病案管理意識(shí) 病案作為法定文書，當(dāng)今其重要性在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、重大疾病、醫(yī)保和新農(nóng)合轉(zhuǎn)診報(bào)銷、科學(xué)研究等方面得到充分體現(xiàn)，成為患者在醫(yī)院所有醫(yī)療行為最重要的見證，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要組 成部分。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要樹立現(xiàn)代化病案管理意識(shí)，重視病案管理工作，充分認(rèn)識(shí)它在醫(yī)院管理中的地位和作用，病案管理現(xiàn)代化是加速醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)管理的必然步驟。實(shí)現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化，使病案信息得到充分利用和開發(fā)，主要是為領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)管理醫(yī)院提供信息依據(jù)和支持。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的態(tài)度，實(shí)質(zhì)上是其管理思想和管理水平的體現(xiàn)。同時(shí)要實(shí)現(xiàn)病案現(xiàn)代化，需要人力、物力、財(cái)力的投入，需要做大量的前期基礎(chǔ)工作，需要現(xiàn)代化的病案管理設(shè)備，需要強(qiáng)有力的組織協(xié)調(diào)，所有這一切都取決于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和決心 二、制定病案管理現(xiàn) 代化建設(shè)目標(biāo) 病案管理現(xiàn)代化建設(shè)要以現(xiàn)代化醫(yī)院管理為指導(dǎo)，用現(xiàn)代的先進(jìn)的病案管理設(shè)備裝備病案科，用先進(jìn)的科學(xué)方法和技術(shù)管理病案，建立與現(xiàn)代醫(yī)院管理相適應(yīng)的體制和制度，實(shí)現(xiàn)管理制度法制化、標(biāo)準(zhǔn)化；管理技術(shù)網(wǎng)絡(luò)化、智能化；管理流程科學(xué)化、自動(dòng)化。使病案管理適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理和社會(huì)的發(fā)展，為醫(yī)院和社會(huì)提供良好的病案信息服務(wù)。 強(qiáng)化醫(yī)院病案管理委員會(huì)的職能，以此為基礎(chǔ)建立全院電子病案管理信息網(wǎng)，除行使病案管理委員會(huì)原職能外，負(fù)責(zé)病案管理現(xiàn)代化進(jìn)程中有關(guān)業(yè)務(wù)咨詢、組織新技術(shù)鑒定和新技術(shù)開發(fā)的推廣應(yīng)用 。建立新技術(shù)開發(fā)應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，組織有管理人員、工程技術(shù)人員、醫(yī)療專業(yè)人員、病案專業(yè)人員參加，負(fù)責(zé)組織電子病案管理現(xiàn)代化建設(shè)方案的實(shí)施，各種新設(shè)備和硬軟件的選擇、引進(jìn)、開發(fā)和應(yīng)用，以及有關(guān)組織協(xié)調(diào)、質(zhì)量把關(guān)等。組建信息網(wǎng)絡(luò)科室，在全院統(tǒng)一規(guī)劃下組織實(shí)施，實(shí)現(xiàn)電子病案信息網(wǎng)絡(luò)化管理。 三、抓好基礎(chǔ)質(zhì)量促進(jìn)病案內(nèi)在質(zhì)量的提高 醫(yī)院的基礎(chǔ)工作既反映一個(gè)醫(yī)院現(xiàn)有的管理水平，又直接影響醫(yī)院未來的建設(shè)與發(fā)展。病案源于基礎(chǔ)、體現(xiàn)基礎(chǔ)，病案管理的發(fā)展與創(chuàng)新，必須要以扎實(shí)的基礎(chǔ)工 作為前提。對(duì)病案的基礎(chǔ)質(zhì)量從醫(yī)生、護(hù)士的基礎(chǔ)工作抓起、對(duì)病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)行誰主管誰負(fù)責(zé)，按規(guī)定的時(shí)限進(jìn)度和填寫內(nèi)容要求認(rèn)真完成、對(duì)病案的終末質(zhì)量實(shí)行臨床經(jīng)管醫(yī)生，主治醫(yī)生，科主任、護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)檢查。醫(yī)院質(zhì)控科則對(duì)病案實(shí)施基礎(chǔ) 環(huán)節(jié) 終末質(zhì)量的全程監(jiān)控。 基礎(chǔ)工作包括工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化等。制定標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)基本建設(shè)，也是當(dāng)前實(shí)現(xiàn)電子病案管理現(xiàn)代化的主要瓶頸。應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)，首要的是要求群體行為互相制約，圍繞同一目標(biāo)，應(yīng)用 “ 統(tǒng)一語言 ” ，以實(shí)現(xiàn)電子信息資源的互換和共享。 病 案信息的標(biāo)準(zhǔn)化包括：病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、分類和編碼標(biāo)準(zhǔn)、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、索引種類及標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)表格式標(biāo)準(zhǔn)、信息交換格式標(biāo)準(zhǔn)等，并要注意盡可能采用國(guó)際、國(guó)家已經(jīng)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)際疾病分類（ ICD-10）、手術(shù)操作分類（ ICD-9-CM-3）、全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁。同時(shí)要建立規(guī)范化的病案管理流程，嚴(yán)格以崗位責(zé)任制為核心的規(guī)章制度，對(duì)有關(guān)設(shè)備的使用、管理、數(shù)據(jù)的采集、登錄、傳輸和保護(hù)要定崗、定時(shí)、責(zé)任到人。 四、實(shí)施人才培養(yǎng) 二十一世紀(jì)將在全球范圍內(nèi)建成 “ 信息高速公路 ” 全面進(jìn)人信息化社會(huì)，最迫切的是人才培養(yǎng) 。湖北省今年全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生計(jì)生改革，大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。病案管理的功能也要適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展發(fā)生重大變化，即由傳統(tǒng)的供求模式轉(zhuǎn)為醫(yī)院的信息 “ 中樞 ” ，這就要求病案管理人員必須全面的掌握專業(yè)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)和多種邊緣學(xué)科知識(shí)，熟悉計(jì)算機(jī)、光盤等高新技術(shù)的應(yīng)用，懂得病案各種新載體的性能和安全保護(hù)技術(shù)，以期實(shí)現(xiàn)為醫(yī)院教研和科學(xué)管理，為衛(wèi)生管理的各種社會(huì)需求提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并實(shí)現(xiàn)與世界病案管理接軌。 培養(yǎng)方法可以以在職學(xué)習(xí)為主，也可以組織病案管理人員進(jìn)行脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)培訓(xùn)，定期進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。并建議在醫(yī)學(xué) 專業(yè)中設(shè)病案管理系，培養(yǎng)高層次的病案管理人員。同時(shí)還要培養(yǎng)引進(jìn)即懂病案管理專業(yè)、又懂醫(yī)學(xué)和計(jì)算機(jī)專業(yè)的復(fù)合型人才，以適應(yīng)病案管理事業(yè)發(fā)展的需要。 計(jì)算機(jī)等先進(jìn)設(shè)備，均屬多元性的高新技術(shù)，它的應(yīng)用具有交叉學(xué)科相互滲透的特點(diǎn)，并且從病案的形成、歸檔到轉(zhuǎn)化為病案信息的輸出，要經(jīng)過各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及方方面面，新技術(shù)的應(yīng)用也將使原來的組織機(jī)構(gòu)、工作流程、作業(yè)方式發(fā)生相應(yīng)的變化，故在病案管理發(fā)展與創(chuàng)新的實(shí)施進(jìn)程中，除對(duì)病案專業(yè)人員提出更高要求外，還需對(duì)全員包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、結(jié)算、機(jī)關(guān)管理人員等進(jìn)行現(xiàn)代化意識(shí)和計(jì)算機(jī)等專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。同時(shí)人員的素質(zhì)培養(yǎng)也十分重要，要使大家由長(zhǎng)期養(yǎng)成的已經(jīng)習(xí)慣的作業(yè)方式轉(zhuǎn)變?yōu)槟茉谛碌沫h(huán)境下進(jìn)行工作需要一個(gè)從思想到行動(dòng)的適應(yīng)過程，即要有紀(jì)律的制約，更要進(jìn)行嚴(yán)格的管理制度、業(yè)務(wù)技能培養(yǎng)訓(xùn)練，以保證全員協(xié)調(diào)一致，在實(shí)踐中不斷提高自己的技能，規(guī)范自己的行動(dòng)。 五、拓寬渠道、充分發(fā)揮病案信息資源作用 創(chuàng)新服務(wù)方式，開發(fā)利用病案信息資源是病案工作者的重要任務(wù)。利用病案信息為管理層決策服務(wù)，病案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息資源來源，隨著醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)的建立和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的完善，病案中的有關(guān)數(shù) 據(jù)和資料經(jīng)過計(jì)算機(jī)構(gòu)成各類工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，如臨床工作完成情況，藥品比例，單病種質(zhì)量分析，平均住院日，病床利用率，成本核算，經(jīng)濟(jì)管理等，便于醫(yī)院管理層及時(shí)了解和掌握院內(nèi)醫(yī)療工作動(dòng)態(tài)，為領(lǐng)導(dǎo)計(jì)算醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，調(diào)整專科設(shè)置機(jī)構(gòu)以及重大決策提供重要依據(jù)。利用病案資源，規(guī)范病案書寫質(zhì)量避免醫(yī)療糾紛發(fā)生，病案管理人員通過病案的回收、整理、錄入、核查電子病歷與紙質(zhì)病歷的內(nèi)容是否一致，按時(shí)完善病歷內(nèi)容，避免許多醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在病案規(guī)范化整理與信息收集的基礎(chǔ)上整合病案信息資源，開展疾病檢索，專題檢索，綜合查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng) 計(jì)分析等為內(nèi)容的病案信息服務(wù)，增強(qiáng)服務(wù)效果，滿足醫(yī)院醫(yī)、教、研多角度檢索方式，有針對(duì)性提供多樣化的病案資料。利用病案信息為社會(huì)服務(wù)，隨著醫(yī)療體制的不斷深化與改革，病案作為有效的法定憑證提供給利用者，滿足利用者的需求。如我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了城鎮(zhèn)和新農(nóng)合的病人，住院病案對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)所起的法律依據(jù)性作用也越來越大。醫(yī)保機(jī)構(gòu)核查醫(yī)療費(fèi)用合理使用和醫(yī)保的規(guī)范用藥，病案作為重要依據(jù)進(jìn)行核查。另外病案還為各種原因引起的法律糾紛提供證據(jù)。為醫(yī)療調(diào)查，流行病學(xué)調(diào)查提供病案信息，為患者提供復(fù)印病案的