多器官功能衰竭PPT課件.ppt

器官功能衰竭救護 綜合教研室馬小芳 1 2003年 8421例 全球臨床報告病例 中國內(nèi)地報告病例 5328例 死亡784例 死亡340例 大部分死于MODS 2 學習目標 掌握ACF ARDS ARF MODS的概念 病情評估和護理熟悉ACF ARDS ARF的病因和救治原則熟悉MODS的發(fā)病特點 病因 類型和診斷要點 防治原則了解DIC的病因 臨床表現(xiàn)和護理要點重點是MODS SIRS的概念 MODS的救治原則及護理措施難點是MODS的診斷標準及病情評估要點 3 概述 MODS是目前外科最具挑戰(zhàn)性 最嚴重的并發(fā)癥 是ICU intensivecareunit 常見的死亡原因 49 1 病死率 4 第一節(jié)急性心力衰竭 AcutecardiacfailureACF 5 是指急性的心臟病變引起心肌收縮力降低或心室負荷加重而導致心排血量降低 體循環(huán)或肺循環(huán)壓力增高 導致組織器官灌注不足和急性肺淤血的表現(xiàn) 定義 6 一 病因和誘因 急性彌漫性心肌損害后負荷過重前負荷過重心室充盈受限 7 二 病情評估 臨床表現(xiàn) 主要為急性肺水腫和心排出量降低表現(xiàn)急性肺水腫是典型表現(xiàn) 突然發(fā)生的呼吸困難 端坐呼吸 口唇發(fā)紺 RR增快 大汗淋漓 頻繁咳嗽 咳大量白色或粉紅色泡沫痰暈厥 短暫的意識喪失可有四肢抽搐 呼吸暫停心源性休克 血壓下降 心率快 面色蒼白心搏驟停 8 三 救治與護理 一 救治原則體位糾正缺氧鎮(zhèn)靜血管擴張劑 強心利尿劑氨茶堿激素應用去除誘因和病因 9 三 救治與護理 二 護理要點病情觀察體位飲食鎮(zhèn)靜藥物護理 10 第二節(jié)急性呼吸窘迫綜合征 AcuterespiratorydistresssyndromeARDS 11 各種原因引起呼吸功能嚴重障礙 導致機體缺氧或合并二氧化碳潴留而產(chǎn)生的一系列生理紊亂和代謝障礙的綜合癥 定義 12 一 病因與分類 病因直接肺損傷間接肺損傷 13 分類 根據(jù)CO2是否升高 型呼衰 型呼衰根據(jù)病程 急性和慢性呼衰根據(jù)發(fā)病機制 通氣性和換氣性呼衰根據(jù)原發(fā)病不同 中樞性和外周性呼衰 14 二 病情評估 一 臨床表現(xiàn) 15 臨床表現(xiàn)可分為四期1損傷期 最早4 6h 原發(fā)病為主2相對穩(wěn)定期 6 48h 代償性低氧血癥 肺部病變在進展 逐漸出現(xiàn)呼吸困難 頻率加快 過度通氣 X線可見肺部紋理增多模糊和網(wǎng)狀浸潤影 16 3呼吸衰竭期 24 48h出現(xiàn)呼吸困難 發(fā)紺 常規(guī)氧療無效聽診可聞及濕啰音X線可見兩肺有斑片狀陰影 可見支氣管充氣征血氣分析可見PaO2和PaCO2下降 有代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒 17 4終末期極度呼吸困難 發(fā)紺神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 肺性腦病又稱二氧化碳麻醉X線可見兩肺大片浸潤陰影 支氣管充氣征明顯血氣分析為嚴重低氧血癥和二氧化碳潴留 18 二 診斷標準 1 原發(fā)病或誘因2 呼吸困難 呼吸頻率大于30次 分 一般吸氧不能改善 需要機械通氣3 氧和指數(shù) 200mmHg4 X線表現(xiàn)為肺紋理增多 邊緣模糊等間質(zhì)性肺炎改變5 肺毛細血管壓 18mmHg 19 三 救治與護理 一 救治原則機械通氣 無創(chuàng)呼吸機有創(chuàng)呼吸機 20 維護循環(huán) 限制液體 強心擴管藥物治療 糖皮質(zhì)激素 前列腺素E一氧化氮治療體外生命支持病因及對癥處理 21 二 護理要點 一般護理 單間 絕對臥床 適宜的溫濕度 給予高熱量 高蛋白 高維生素飲食 做好口腔護理 皮膚護理 4 心理護理 22 二 護理要點 病情觀察與監(jiān)測觀察 觀察意識狀態(tài) 皮膚顏色 溫濕度 出血傾向 呼吸音 生命體征及原發(fā)病的表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)監(jiān)測 1 血氣分析 2 脈搏氧飽和度 3 呼氣末二氧化碳分壓 23 二 護理要點 機械通氣的護理正確記錄人工氣道的管理吸痰的無菌操作氣管插管的固定心理護理藥物護理 24 病例導入 病人 女 68歲 咳 痰 喘15年 咳嗽加劇 痰呈黃色 不易咳出兩天 夜間煩躁不眠 白晝嗜睡 體檢 T38 P116次 分 R32次 分 BP150 85mmHg 神志恍惚 發(fā)紺 皮膚溫暖 球結膜充血水腫 頸靜脈怒張 桶狀胸 肺底濕啰音 實驗室檢查 WBC14 5 109 L 動脈血PaO243mmHg PaCO270mmHg 初步診斷 COPD 型呼吸衰竭 肺性腦病 25 病例導入 結合上述病例請思考 1 為什么診斷為 型呼吸衰竭 肺性腦病 2 它們之間有關系嗎 3 導致II型呼吸衰竭主要病因是什么 26 第三節(jié)急性腎衰竭 AcuterenalfailureARF 27 是指由各種原因引起的腎功能損害 在短時間內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥 是一種嚴重的臨床綜合病癥 定義 28 一 病因 腎前ARF 腎性ARF 腎后ARF 常見于休克 大出血 嚴重創(chuàng)傷 心力衰竭 一般認為是功能性腎衰 腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的ARF 多見于結石 腫瘤 血塊或壞死組織引起尿路急性梗阻 29 一 臨床表現(xiàn) 腎功能受損最突出的表現(xiàn) 尿量明顯減少 少尿 oliguria 成人24小時尿量少于400ml無尿 anuria 尿量不足100ml 二 病情評估 30 1 少尿期 一般7 14天 少尿期越長 病情越嚴重 少尿或無尿 尿比重低而固定于1 010 尿中有蛋白 細胞及管型 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒 死因 高鉀血癥 死因 高鎂血癥 高磷血癥和低鈉血癥 低鈣血癥和低氯血癥 代謝性酸中毒 代謝產(chǎn)物積聚 尿素氮 肌酐 胍類和酚類等引起氮質(zhì)血癥和尿毒癥 出血傾向 血小板減少 功能障礙 各種凝血因子缺乏導致皮膚黏膜出血 31 一傾向 出血傾向 少尿期臨床表現(xiàn) 三高三低三中毒一傾向 32 2 多尿期 當24小時尿量增加至400ml以上 進人多尿期 1 3周 在開始的一周內(nèi) 尿量雖有所增加 但血尿素氮 肌酐和血鉀繼續(xù)上升 仍屬少尿期的繼續(xù) 尿毒癥癥狀并未改善 甚至有進一步惡化的可能 當腎功能逐漸恢復 尿量大幅度增加后 可出現(xiàn)低血鉀 低血鈉 低血鈣 低血鎂和脫水現(xiàn)象 低鉀血癥和感染是多尿期的主要死亡原因 33 3 恢復期 恢復正常大約需要3個月到1年 大多數(shù)可恢復日常生活 部分患者遺留有不同程度的腎功能損害 34 二 輔助檢查 尿液檢查 尿常規(guī) 尿比重 尿鈉測定血生化檢查 血尿素氮 肌酐升高 高鉀低鈉 酸中毒 低鈣等 35 一 救治原則 預防 及早解除病因治療 三 急救護理 36 控制入水量 原則是 量出為入 寧少勿多 每日補液量 顯性失水 非顯性失水 內(nèi)生水 每日體重減輕0 5kg 血鈉大于130mmol L CVP正常 無肺水腫 腦水腫及循環(huán)衰竭糾正酸堿電解質(zhì)紊亂 高鉀是少尿期的主要死亡原因 應禁止攝入含鉀飲食 勿輸庫血 徹底清創(chuàng) 控制感染 鈣劑對抗 透析最有效 1 少尿期治療 37 飲食護理 低蛋白 高熱量 高維生素 嚴禁含鉀食物或藥物 可全胃腸外營養(yǎng)使用利尿劑對癥處理 使用各種藥物時應考慮有無腎毒性 1 少尿期治療 38 血液透析 39 CRRT 靜脈 動脈 CRRT是模擬腎小球排尿的方式 連續(xù)緩慢的排除水分 在幾小時 甚至幾天的時間 體液中的溶質(zhì)通過透析 過濾或液體置換進行排除 更符合生理狀態(tài) 較好地維持血流動力學穩(wěn)定 容量波動小 溶質(zhì)清除率高 40 腹膜透析 41 治療原則補液量按每日排出量的1 3 1 2計算根據(jù)電解質(zhì)結果補充電解質(zhì)加強營養(yǎng)支持防治感染注意并發(fā)癥的發(fā)生 2 多尿期治療 42 3 恢復期治療 治療原則增強體質(zhì)加強營養(yǎng)適當鍛煉避免一切對腎有害的因素 43 病情觀察一般護理 絕對臥床合理營養(yǎng) 優(yōu)質(zhì)蛋白 高維生素 高熱量預防感染心理護理血液透析病人的護理腹膜透析病人的護理 二 護理要點 44 2019 12 28 45 尿的觀察 尿量 尿比重腎功能及心電圖監(jiān)測水電解質(zhì)平衡的觀察 體重 CVP 有無肺水腫等表現(xiàn)有無高血鉀 水中毒等并發(fā)癥的發(fā)生 病情觀察 46 單間病房 限制探視 做好消毒隔離嚴格無菌操作加強口腔護理加強翻身扣背 避免呼吸道感染選擇敏感抗生素 預防感染 47 透析前 避免緊張透析中 密切觀察記錄透析后 注意有無血腫 血液透析護理 48 嚴格無菌操作透析液加溫至37 40度注意保暖 鼓勵咳嗽準確填寫記錄保證持續(xù)虹吸引流作用觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生 腹膜透析護理 49 第四節(jié)彌漫性血管內(nèi)凝血 DisseminatedintravascularcoagulationDIC 50 是指由某些致病因子導致的凝血功能障礙綜合癥 定義 51 一 病因 感染嚴重燒傷和外傷羊水栓塞 胎盤早剝等惡性腫瘤 52 二 病情評估 臨床表現(xiàn) 主要為全身廣泛性出血 血栓栓塞 低血壓休克 血管內(nèi)溶血出血是典型表現(xiàn) 廣泛皮下出血 靜脈穿刺部位滲血 鼻出血等 先兆是抽血時血液易凝固微循環(huán)障礙 一過性低血壓與休克血栓栓塞 栓塞后出現(xiàn)器官功能障礙血管內(nèi)溶血 表現(xiàn)為黃疸 貧血 血紅蛋白尿 少尿無尿等 53 三 救治與護理 一 救治原則治療原發(fā)病抗凝溶栓補充止血和凝血成分抗纖溶 54 二 護理要點 一般護理 單間 絕對臥床 適宜的溫濕度 保持呼吸道通暢 保護性約束 采血時有無血液凝固的早期高凝狀態(tài) 55 二 護理要點 抗凝療法的護理用肝素前測凝血時間 用藥后2小時再測注意過敏反應肝素過量可引起出血抗纖溶療法的護理 止血嚴密觀察病情預防各種誘發(fā)因素 56 第五節(jié)多器官功能障礙綜合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome MODS 57 MODS的概念 58 強調(diào)原發(fā)致病因素是急性的強調(diào)器官功能障礙的進行性和可逆性強調(diào)是一種綜合征強調(diào)診斷的時間是發(fā)病或傷后24小時以上 對MODS概念的理解 59 MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點 1發(fā)病前器官功能良好 2衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官 3從最初打擊到器官功能障礙有一定間隔時間 4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫性 5病情發(fā)展迅速 一般抗休克 抗感染及支持治療難以奏效 死亡率高 6除非到終末期 MODS可以逆轉(zhuǎn) 一旦治愈 不留后遺癥 不會轉(zhuǎn)入慢性階段 60 MODS不是偶然的發(fā)現(xiàn) 而是在過去對創(chuàng)傷等危重病人治療水平不高 患者傷后不久就死于休克 ARF或急性呼吸衰竭 即使有MOF 臨床醫(yī)師也未能認識醫(yī)學水平提高 各種臟器支持手段不斷完善 加強醫(yī)療病房建立 病員生命得以延長 才有機會表現(xiàn)出MOF 并加以研究MOF已成為創(chuàng)傷 休克 感染等外科臨床和基礎研究的主要課題 對MODS的認識 61 第一次世界大戰(zhàn)戰(zhàn)傷 急性失血 休克 死亡 第二次世界大戰(zhàn) 朝鮮戰(zhàn)爭休克復蘇后 少尿 急性腎衰 死亡 越南戰(zhàn)爭急性腎衰 ARDS 呼吸機應用 病人存活延長 肺外器官相繼損傷 衰竭 死亡 20世紀70年代提出多器官衰竭 1991年多器官功能障礙綜合征 概念形成的歷史背景 62 命名概況 年代作者命名 1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭 1975Baue多發(fā) 進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭 1976Eiseman等多器官衰竭 MOF 1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭 MSOF 1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征 1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 1991ACCP SCCM多器官功能障礙綜合征 MODS 1995全國危重病學術會議多器官功能失常綜合征 63 嚴重創(chuàng)傷 燒傷或大手術休克膿毒血癥及重癥感染心跳呼吸驟停診療失誤 一MODS病因 64 65 MODS誘因 66 1 全身炎癥反應失控學說2 缺血 再灌注損傷與自由基學說3 腸屏障功能損傷及腸道細菌移位4 二次打擊學說 發(fā)病機制 67 死亡率與衰竭器官數(shù)目的關系 68 診斷標準國內(nèi)外無統(tǒng)一1995年廬山全國危重病急救醫(yī)學學術會議通過的 多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準 二病情評估 69 急診醫(yī)學課件4 第四章 多器官功能障礙綜合征 MODS分型 單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型 70 MODS診斷依據(jù) SIRS的臨床表現(xiàn)存在2個以上系統(tǒng)或器官功能障礙 MODS 71 SIRS的主要表現(xiàn) 體溫 38 或90次 分呼吸 20次 分或PaCO212 109 L 或10 美國胸科醫(yī)師學會 美國危重病醫(yī)學會 1991 72 MODS的診斷標準 73 74 急診醫(yī)學課件4 第四章 多器官功能障礙綜合征 監(jiān)測 防治 護理 三急救護理 75 急診醫(yī)學課件4 第四章 多器官功能障礙綜合征 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 ECG ABP CVP PCWP 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 血氣分析 X線 SPO2 肝功能監(jiān)測 膽紅素 MODS監(jiān)測 76 急診醫(yī)學課件4 第四章 多器官功能障礙綜合征 77 急診醫(yī)學課件4 第四章 多器官功能障礙綜合征 MODS防治 78 急診醫(yī)學課件4 第四章 多器官功能障礙綜合征 MODS防治 79 1 盡量減少侵入性診療操作2 加強病房管理3 改善病人的免疫功能4 合理使用抗生素5 外科處理6 選擇性消化道去污染 SDD 怎樣控制感染 80 急診醫(yī)學課件4 第四章 多器官功能障礙綜合征 保證營養(yǎng)攝入 加強病情觀察 一般護理 防止感染 護理衰竭臟器 MODS MODS護理 81 患者 男 43歲 因飲酒后腹脹1天 急劇上腹痛3小時入院查體 T36 1 P86次 分 R19次 分 Bp128 94mmHg 心肺未見異常 腹部平軟 左上腹明顯壓痛 輕度反跳痛 移動性濁音 輔助檢查 血胰淀粉酶1970U L 血糖8 2mmol L 血常規(guī) WBC10 109 L N70 L28 B超 急性胰腺炎診