多器官功能障礙綜合征.ppt

多器官功能障礙綜合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 1 MODS是創(chuàng)傷及感染后最嚴(yán)重的并發(fā)癥 死亡率極高 死亡人數(shù)可占整個(gè)ICU死亡人數(shù)的50 以上 在當(dāng)今外科ICU病人的死亡原因中 MODS排位第一 前言 2 MODS是由感染因素或非感染因素 嚴(yán)重創(chuàng)傷 燒傷 大手術(shù) 休克 引起的 在短時(shí)間內(nèi)機(jī)體同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能障礙或不全的臨床綜合征 MODS的定義 3 MODS認(rèn)識(shí)的歷史演變 從器官衰竭的演變來(lái)看 MODS是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物 其產(chǎn)生的前提是日益完善的器官功能支持 4 一戰(zhàn) 創(chuàng)傷休克循環(huán)衰竭二戰(zhàn) 休克糾正急性腎功能衰竭朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng) 越戰(zhàn) ARF ARDS DIC70年代 MOF 單器官功能衰竭 MODS認(rèn)識(shí)的歷史演變 5 1973年 Tilney 序貫性系統(tǒng)衰竭1975年 Baue 一個(gè)70年代綜合征 對(duì)MOF概念的確立做出了貢獻(xiàn) 1976年Border和1977年Eisernan 正式命名MSOF MOF1991年 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) ACC 和危重病醫(yī)學(xué)會(huì) SCCM 共同倡議將MOSF更名為MODS1995年10月在江西一廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議 MODS認(rèn)識(shí)的歷史演變 6 MODS的概念 MODS比MOF更能反映疾病的本質(zhì)及臨床情況MODS是一種介質(zhì)性疾病 無(wú)論是感染因素或非感染因素引起 均具有相似的病生過(guò)程 MODS可以是原發(fā)的 也可以是繼發(fā)的 MODS的受累器官 MODS的死亡率 7 MODS比MOF更能反映疾病的本質(zhì)及臨床情況 量變與質(zhì)變的關(guān)系 病情的輕重程度決定疾病的預(yù)后 轉(zhuǎn)歸動(dòng)態(tài)與靜態(tài)的關(guān)系線(xiàn)與點(diǎn)的關(guān)系MODS概念提出的臨床意義 決定治療策略 更早干預(yù) 及時(shí)阻斷及逆轉(zhuǎn)MODS的病生過(guò)程 防止MOF的發(fā)生 8 MODS是一種介質(zhì)性疾病 無(wú)論是感染因素或非感染因素引起 均具有相似的病生過(guò)程 炎癥損傷 9 MODS可以是原發(fā)的 也可以是繼發(fā)的 繼發(fā)性 原發(fā)損傷引起SIRS 過(guò)度的全身性炎癥反應(yīng)造成遠(yuǎn)隔器官功能不全 所以原發(fā)損傷發(fā)生后有一段時(shí)間臨床表現(xiàn)病情穩(wěn)定 然后出現(xiàn)器官功能不全 原發(fā) 由原發(fā)傷直接導(dǎo)致 故出現(xiàn)早 全身炎癥反應(yīng)不顯著 創(chuàng)傷 休克 大量輸血廣義的概念與狹義的概念臨床上繼發(fā)的更常見(jiàn) MODS常常是指狹義的MODS 10 MODS的受累器官 肺 最早最易受損的器官 ALI ARDS循環(huán) 心肌損害 心功能抑制 低灌注肝 肝功能損害胃 應(yīng)激性潰瘍腸道 最容易忽略的受累器官腎 ARF其它 CNS 血液系統(tǒng) 11 多器官序貫受損的幾率 循環(huán) 腎 12 MODS的病程發(fā)展 MODS癥狀出現(xiàn)時(shí)間順序 13 MODS的死亡率 單個(gè)器官衰竭的死亡率為15 30 2個(gè)器官衰竭的死亡率為45 55 3個(gè)器官衰竭的死亡率為 80 4個(gè)以上器官衰竭很少存活 與衰竭器官數(shù)量成正相關(guān) 與過(guò)去比較 3個(gè)以上器官衰竭的死亡率無(wú)明顯降低 14 MODS的臨床危險(xiǎn)因素 年齡 65歲有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病全身性菌血癥 膿毒癥 非細(xì)菌性菌血癥在ICU內(nèi)發(fā)生膿毒癥或感染心肺復(fù)蘇后臨床休克糾正后 存在隱匿型休克 組織器官持續(xù)供氧不足存在壞死或損傷的病灶如重癥胰腺炎嚴(yán)重創(chuàng)傷 燒傷或重大手術(shù)肝功能衰竭的末期 15 MODS的臨床危險(xiǎn)因素 應(yīng)激性潰瘍大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分 25營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)時(shí)間大劑量激素使用惡性腫瘤制酸藥使用高血糖 高血鈉 高乳酸血癥 16 MODS的臨床特征 與創(chuàng)傷 休克和感染的關(guān)系十分密切高動(dòng)力型循環(huán) CO R 組織缺氧 高代謝 自噬代謝 器官功能障礙 17 MODS與其他器官衰竭的區(qū)別 MODS患者發(fā)病前大多器官功能良好 發(fā)病中伴應(yīng)激 SIRS衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官?gòu)淖畛醮驌舻竭h(yuǎn)隔器官功能障礙 時(shí)間上常有幾天或數(shù)周的間隔MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致 病理變化缺乏特異性MODS病情發(fā)展迅速 一般抗休克 抗感染及支持治療難以奏效 死亡率很高除非到終末期 MODS器官功能障礙和病理改變一般是可以逆轉(zhuǎn)的 一旦治愈 不留后遺 不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段 單純由器官間相互影響的造成的多器官衰竭不應(yīng)視為MODS 18 MODS的發(fā)病機(jī)制 迄今為止 MODS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明目前一般認(rèn)為 起其發(fā)病可能與多個(gè)環(huán)節(jié)的障礙有關(guān) 炎癥反應(yīng)失控 MODS的最主要機(jī)制腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位器官微循環(huán)灌注障礙 缺血再灌注損傷高代謝狀態(tài) 氧供需平衡的失調(diào)氧化損傷一氧化氮熱休克反應(yīng)與細(xì)胞凋亡細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路激活核因子 B NF B 基因多態(tài)性 決定MODS發(fā)生的敏感度 19 全身炎癥反應(yīng)失控與MODS SIRS與炎癥介質(zhì)代償性抗炎反應(yīng)綜合征 compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome CARS 概念的提出SIRS CARS失衡炎癥反應(yīng)失控MODS 20 SIRS MOF MODS 21 全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 概念 指感染或非感染病因 創(chuàng)傷等 作用于機(jī)體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征 22 SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1991年ACCP SCCM討論會(huì)上提出 23 感染 創(chuàng)傷 休克 內(nèi)毒素 缺血和再灌注損傷 腸道細(xì)菌移位 中性 單核 巨噬C激活 炎癥介質(zhì)大量釋放 器官組織細(xì)胞廣泛損傷 發(fā)生機(jī)制 24 PMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖 25 代償性抗炎反應(yīng)綜合癥 CARS 概念 指創(chuàng)傷 休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí) 體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過(guò)量而引起的免疫功能降低及對(duì)感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征 內(nèi)源性抗炎介質(zhì) 如IL 4 IL 10 IL 11 可溶性TNF 受體 TGF NO等 抗炎內(nèi)分泌激素 GC CA是參與CARS的主要抗炎內(nèi)分泌素 26 混合性抗炎反應(yīng)綜合征 MARS 機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí) 既可以為 免疫亢進(jìn) SIRS 使機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈 損傷自身細(xì)胞 導(dǎo)致MODS可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng) 即代償性炎癥反應(yīng)綜合征 CARS 機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)低下 對(duì)感染更為敏感 從而加劇膿毒癥 導(dǎo)致MODS 27 在MODS的發(fā)生過(guò)程中 內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑 引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生 其中 TNF可能起核心作用 觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò) 導(dǎo)致 瀑布反應(yīng) 加重機(jī)體的損傷 有的細(xì)胞因子對(duì)炎癥起促進(jìn)作用 有的細(xì)胞因子 如IL 4 IL 10 IL 11等 則起抑制作用 有人認(rèn)為 MODS的失控性炎癥 實(shí)際上是上述兩類(lèi)細(xì)胞因子失衡的結(jié)果 28 腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位 細(xì)菌移位 腸道細(xì)菌透過(guò)腸粘膜屏障入血 經(jīng)血循環(huán) 門(mén)靜脈循環(huán)或體循環(huán) 抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官 并在遠(yuǎn)隔器官生長(zhǎng)繁殖 產(chǎn)生有害作用的過(guò)程 產(chǎn)生條件 正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞 G 細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損 腸缺血 缺氧和RI 腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能障礙 腸的營(yíng)養(yǎng)障礙 29 腸源性感染 有些MODS的病人雖無(wú)明顯的感染病灶 但血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性且有感染癥狀 這種由腸道細(xì)菌移位引起的感染稱(chēng)為腸源性感染 30 創(chuàng)傷腸粘膜屏障功能 細(xì)菌 內(nèi)毒素吸收 失血休克肝血供 Kupffer功能受抑清除細(xì)菌 內(nèi)毒素 大量使用廣譜抗生素腸道菌群失調(diào)G 及ET產(chǎn)生 細(xì)菌 內(nèi)毒素血癥細(xì)菌移位激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF IL 1 SIRS MODS 炎癥瀑布 31 細(xì)胞代謝障礙 組織氧債增大能量代謝障礙高代謝氧利用障礙 32 2019 12 28 33 高代謝狀態(tài) 概念 靜息時(shí)全身氧耗量增加的情況 高代謝的標(biāo)志 高分解代謝和高動(dòng)力循環(huán) 創(chuàng)傷后高代謝的發(fā)生機(jī)制 應(yīng)激激素分泌增多CA 腎上腺皮質(zhì)激素 胰高血糖素 生長(zhǎng)激素 甲狀腺素分泌 分解代謝增強(qiáng) 細(xì)胞耗氧量增加 創(chuàng)面熱量喪失 細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生急性期蛋白創(chuàng)傷后高代謝本質(zhì)上是一種防御性的應(yīng)激反應(yīng) 但若高代謝持續(xù)過(guò)盛 雖然氧運(yùn)輸?shù)浇M織增加 但因氧耗量增加而組織攝氧減少 乳酸生成增多 進(jìn)一步促進(jìn)了器官衰竭的發(fā)生發(fā)展 34 應(yīng)激 機(jī)體反應(yīng) 細(xì)胞因子炎癥介質(zhì) 系統(tǒng)性改變 分解代謝 合成代謝 神經(jīng) 血管內(nèi)分泌 免疫 內(nèi)穩(wěn)態(tài)血液循環(huán)呼吸代謝 TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2 自噬代謝 auto cannibalism 允許性低熱卡的理論基礎(chǔ) 35 持續(xù)高分解代謝 肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng)感染多器官功能障礙 MODS 36 器官缺血和再灌注損傷 創(chuàng)傷 失血 休克 器官血流減少 組織缺血缺氧 器官組織損傷 復(fù)蘇 血液再灌注 37 高分解代謝 營(yíng)養(yǎng)底物不足 細(xì)胞代謝 細(xì)胞凋亡 ATP 灌注不足 氧供 炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子 內(nèi)分泌紊亂 神經(jīng)控制失調(diào) 38 39 肺是最易受到損傷的器官 肺是全身靜脈血的濾器 血內(nèi)的有害物質(zhì)容易阻留在肺 肺泡巨噬細(xì)胞 炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì) 損傷肺組織肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高肺組織缺血和活化的炎性介質(zhì)引起肺泡II型細(xì)胞代謝障礙內(nèi)皮細(xì)胞損傷將影響肺血管的調(diào)節(jié)功能肺微血管循環(huán)障礙和血栓栓塞 肺功能障礙 40 心血管系統(tǒng) 血管舒縮控制失調(diào)NO大量產(chǎn)生導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張血管對(duì)兒茶酚胺反映性下降 喪失心功能衰竭 心肌收縮舒張功能 41 腎功能障礙 主要原因 是由于腎的血流灌注不足 以及毒素與活化的炎性細(xì)胞和介質(zhì)所直接引起的組織損傷易感因素 先前有腎臟病者 糖尿病 高血壓或血管疾病 黃疸 多發(fā)性骨髓瘤 老年患者主要表現(xiàn) 為ARF 病理上出現(xiàn)ATN 目前認(rèn)為 腎功能障礙最初表現(xiàn)為GFR 隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細(xì)胞管型 超微結(jié)構(gòu)顯示腎小管周?chē)?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫 42 胃腸道功能障礙 胃腸道被喻為體內(nèi) 沒(méi)有引流的膿腔 undrainedabscess 并且是永遠(yuǎn)也無(wú)法引流干凈的膿腔胃腸道是MODS的 始動(dòng)器 motor 腸道屏障功能障礙和細(xì)菌移位胃粘膜損害 應(yīng)激性潰瘍和腸缺血 43 肝功能障礙 主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全 原因機(jī)制 創(chuàng)傷 休克 全身性感染 肝血流 肝線(xiàn)粒體氧化還原電位 肝細(xì)胞 枯否細(xì)胞能量代謝障礙 多種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌 毒素吸收入血 對(duì)肝細(xì)胞直接損傷 組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細(xì)胞大量吞噬單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉和功能抑制 對(duì)感染的易感性 枯否細(xì)胞激活后產(chǎn)生TNF IL 1及其它炎癥介質(zhì)組織損傷 44 MODS的診斷 完整的MODS診斷依據(jù) 誘發(fā)因素十全身炎癥反應(yīng)失常 SIRS或CARS 十多器官功能障礙 目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 各家根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)提出各自的標(biāo)準(zhǔn) 比較共同的有如下方面 45 MODS MOF的臨床診斷 46 PCT 降鈣素原 最理想的早期特異性指標(biāo) 對(duì)MODS的早期診斷非常有幫助 在嚴(yán)重感染早期即可升高 0 5 g l SIRS 2 0 g MODS 47 MODS的預(yù)防 對(duì)創(chuàng)傷 低血容量 休克的病人要及時(shí) 充分的容量復(fù)蘇 提高心排血量 保持組織滿(mǎn)意的氧合 EGDT對(duì)創(chuàng)傷或術(shù)后感染 應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng) 充分引流 沖洗 及時(shí)清除難于恢復(fù)血液灌流和壞死組織 防止感染擴(kuò)散 對(duì)骨折反復(fù)進(jìn)行手法復(fù)位 有可能造成組織的出血和更廣泛的損傷 促進(jìn)釋放細(xì)胞因子和炎性介質(zhì) 而加重全身炎性反應(yīng) MODS重在治病而非治癥 48 MODS的預(yù)防 盡早進(jìn)食進(jìn)飲 通便 補(bǔ)充谷氨酰胺 臨床上要盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象 查明病因 采取治療措施 防止進(jìn)一步擴(kuò)大炎癥反應(yīng) 提高機(jī)體的免疫能力 49 MODS的治療 治療原則 消除引起MODS的病因和誘因 治療原發(fā)的疾病器官功能支持 改善和維持組織充分氧合 支持呼吸和心血管系統(tǒng)的功能 保護(hù)肝 腎等器官功能 合理應(yīng)用抗生素充分的代謝支持免疫調(diào)理特異性治療 MODS一旦發(fā)生 救治十分困難 因此要重在預(yù)防 目前臨床上多采用對(duì)癥治療和器官支持療法 50 MODS的治療 循環(huán)支持 維持機(jī)體的氧供需平衡 提高氧供量 糾正氧耗的病理性氧供依賴(lài) 氧債 由于隱匿性代償性休克的存在 休克的復(fù)蘇在循環(huán)治療上應(yīng)以糾正胃腸缺血和黏膜組織酸中毒為終極目標(biāo) 51 要達(dá)到滿(mǎn)意的氧輸送 必須具備有三個(gè)條件 Hb110 130g L SaO2 90 滿(mǎn)意的心臟指數(shù) CI 2 5L min m2 PCWP15 18mmHg MAP達(dá)60 80mmHg SvO2 65 70 必要時(shí)可用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥來(lái)予以支持 DO2 CI CaO2 CI Hgb 1 36 SaO2 PaO2 0 0031 10 ml L 1 52 MODS的治療 機(jī)械性通氣的支持 保證充分的氧合避免二氧化碳潴留避免呼吸肌疲勞預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 原則 53 注意事項(xiàng) FiO2 0 6 提高氣道平均壓 同時(shí)改善心血管功能 應(yīng)用利尿藥 或接受較低的SaO2恢復(fù)肺泡的穩(wěn)定 逐步提高PEEP 15cmH2O 使氣流能均勻分布到非病損和病損的肺區(qū)保持最低的氣道峰壓 20cmH2O防止肺不張的發(fā)生 sigh openlung 關(guān)鍵是防止ALI向ARDS發(fā)展 54 MODS的治療 保護(hù)肝腎功能 保護(hù)器官血流的充分供應(yīng) 尤其是血管收縮藥對(duì)腎臟的危害 要慎用多巴胺 去甲腎上腺素使用腎動(dòng)脈擴(kuò)張劑大劑量速尿有損腎功能避免應(yīng)用對(duì)肝 腎功能有毒性的藥物感染 腎損害抗感染藥物為肝臟提供必要能量 維生素和氨基酸等 55 MODS的治療 其他臟器 胃腸道保護(hù)時(shí) 要注意制酸藥與肺部感染的問(wèn)題 早進(jìn)食 谷氨酰胺凝血機(jī)制障礙時(shí) 要注意新鮮血漿的輸注速度 DIC時(shí)小劑量肝素的使用高凝期