醫(yī)療質(zhì)量管理目錄.doc

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4514511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。C1、有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。 （1）病情評(píng)估管理制度（2）操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)與程序2、實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。（1）全院具有法定評(píng)估資質(zhì)醫(yī)護(hù)人員名冊(cè)（2）資質(zhì)證明(執(zhí)業(yè)資格證)3、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核合格證（7）學(xué)習(xí)心得B1、患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。（抽查患者病情評(píng)估報(bào)告，評(píng)價(jià)對(duì)患者診療的支持與參考價(jià)值）(1)提供案例2、主管部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。（提供職能部門的檢查記錄、督促整改的評(píng)價(jià)報(bào)告。）（1）檢查記錄（2）評(píng)價(jià)報(bào)告A持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。（提供案例，說(shuō)明醫(yī)院在不斷推出改進(jìn)病情評(píng)估工作的措施，為患者提供個(gè)性化、同質(zhì)化的服務(wù)。）452452.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。A1、有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。（1）提供臨床診療相關(guān)制度（2）疾病診療規(guī)范（3）臨床診療指南（4）藥物臨床應(yīng)用指南2、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（1）相關(guān)制度3、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育（包括職業(yè)道德教育）。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核資料（7）學(xué)習(xí)心得B主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。（依據(jù)廣東省住院病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，病例質(zhì)量評(píng)定結(jié)果，I、II級(jí)）（1）住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告A1、重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。（抽查的病例質(zhì)量評(píng)價(jià)，達(dá)I、II級(jí)）（1）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)見B1（2）抽查的病例質(zhì)量評(píng)價(jià)，達(dá)I、II級(jí)2、診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（1）提供案例452.2 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。C1、嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。（抽查實(shí)施手術(shù)的住院病歷依據(jù)廣東省住院病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)各種檢查適應(yīng)癥、禁忌癥，以及病案質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析情況。病例質(zhì)量評(píng)定結(jié)果，達(dá)I、II級(jí)。）（1）各項(xiàng)檢查項(xiàng)目適應(yīng)證目錄2、進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。（抽查病歷有創(chuàng)檢查簽署同意書簽訂的情況）（1）提供案例（2）相關(guān)制度3、依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。（1）提供案例（2）相關(guān)制度B有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。（提供職能部門對(duì)CT、MRI、彩超檢查的每季度陽(yáng)性率分析與評(píng)價(jià)報(bào)告。）（1）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)A臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（提供職能部門或科室提交的臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查每半年的適宜性分析與評(píng)價(jià)報(bào)告，能體現(xiàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的改進(jìn)措施督促落實(shí)，有明顯的改進(jìn)成效。） （1）臨床檢查適宜性定期分析和評(píng)價(jià)452.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。C1、提供規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。（1）規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度2、抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。（1）每季抗菌藥物使用報(bào)告3、實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。（1）制度（2）培訓(xùn)資料（3）人員名單4、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。（每月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估報(bào)告與每季度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息報(bào)告）（1）每月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估報(bào)告與每季度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息報(bào)告B落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。（1）處方點(diǎn)評(píng)制度（2）處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告A1、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)（相關(guān)數(shù)據(jù)符合相關(guān)規(guī)定）2、醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。（有統(tǒng)計(jì)匯總功能）452.4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選，我院不開展腸外營(yíng)養(yǎng)業(yè)務(wù)）不選！C1、有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。（1）提供醫(yī)院、科室腸道外營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)制度、規(guī)范與指南（2）提供相關(guān)人員的執(zhí)業(yè)或培訓(xùn)資質(zhì)證明。2、按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制規(guī)范要求。（現(xiàn)場(chǎng)考核，符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）3不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。（提供培訓(xùn)、考核證明）B有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。（1）職能部門的檢查記錄、整改意見與整改效果評(píng)價(jià)報(bào)告（2）醫(yī)院定期對(duì)監(jiān)管整改情況的通報(bào)。C1、持續(xù)改進(jìn)措施有效。2、對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。提供案例說(shuō)明醫(yī)院對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理及持續(xù)改進(jìn)的情況。452.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。C1、有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（1）激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范2、有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。 （1）激素類藥物與血液制劑的使用評(píng)價(jià)報(bào)告 3、按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（提供激素類藥物與血液制劑使用的評(píng)價(jià)記錄。）（1）檢查記錄（2）評(píng)價(jià)報(bào)告（見C2）B有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。（1） 職能部門的檢查記錄（整改措施落實(shí)情況與整改的效果）A1、對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無(wú)濫用現(xiàn)象。、（1）檢查記錄（見B）2、有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。（1）制度（2）檢查記錄或處罰文件4.5.34.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。C1、住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。（1）病房醫(yī)師分工架構(gòu)圖（2）相關(guān)制度2、根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。（1）各科診療小組名單3、診療小組的組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（1）各科診療小組職責(zé)4、對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。（1）各科室各崗位職責(zé)與崗位技能要求B1、 診療小組的組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（1）各科診療小組名單（符合相關(guān)要求）2、有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)管管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。（1）院科兩級(jí)診療質(zhì)量檢查記錄A持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（1）提供案例4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。C1、根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。(1)制定住院患者診療計(jì)劃制訂程序與規(guī)范(2)住院醫(yī)師實(shí)施患者病情評(píng)估的程序、內(nèi)容與要求；2、根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。(1)見C13、上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。(1)見C14、診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。(1)見C1B1、上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。(1)見C1(2)提供案例2、有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。(1) 措施(2)檢查記錄2、有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。(1)院科兩級(jí)診療質(zhì)量檢查記錄A監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率95%。(1)提供數(shù)據(jù)或案例（抽查出院病歷，核查三級(jí)查房制度落實(shí)情況與上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)情況，符合率95。）4544541有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程，有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程C1、有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。（1）院內(nèi)會(huì)診管理制度（2）院內(nèi)會(huì)診管理流程（3）醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)質(zhì)量缺陷的科室與當(dāng)事人員，有相關(guān)關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理文件。2、對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。（1）制度（2）各科會(huì)診登記本B1、有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量（1）會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)2、有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程（1）醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程A1、主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)（1）檢查記錄2、對(duì)會(huì)診相關(guān)科室溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議（1）會(huì)議記錄4.5.54.5.5.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求C1、有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。（1）出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求2、經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等（1）相關(guān)人員的工作記錄、指導(dǎo)隨訪方案；（2）職能部門的檢查考核記錄、評(píng)價(jià)總結(jié)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（或工作記錄）3、建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)（1）住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程（2）職能部門的檢查考核記錄、評(píng)價(jià)總結(jié)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（或工作記錄）4、為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。（1）提供案例B1、對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。（1）工作記錄2、職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。（1）職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)A1、對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。（提供案例說(shuō)明出院指導(dǎo)與隨訪管理工作通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，制度逐步完善，各項(xiàng)措施更加落實(shí)。）2、首次隨訪由治療患者的醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。（1）制度（2）案例4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。C患者出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。（1）制度（2）案例B1、主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。（1）制度（2）案例2、職能部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。（1）職能部門工作總結(jié)及評(píng)價(jià)A持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)至少95%規(guī)范。（1）數(shù)據(jù)或案例說(shuō)明4.5.64.5.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。C1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（1）各科質(zhì)量與安全管理小組名單2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（1）質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄3、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范4、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核資料（7）學(xué)習(xí)心得B1質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。（1）質(zhì)量與安全管理小組工作記錄、工作總結(jié)2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。（1）職能部門對(duì)科室質(zhì)量與安全管理小組工作情況的評(píng)價(jià)、分析報(bào)告A有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（1）CB資料（2）提供案例，說(shuō)明科室質(zhì)量與安全管理工作的措施持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)量與安全管理水平不斷提高。4.5.6.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。C1、醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（1）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)2、定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。（1）醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)量與安全監(jiān)控的有關(guān)文件、分析報(bào)告和工作總結(jié)；（2）醫(yī)院每半年對(duì)每個(gè)科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。B根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。（1）提供質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析；（2）提供案例，說(shuō)明醫(yī)院與科室定期分析科室的質(zhì)量與安全問題，并針對(duì)問題采取了相應(yīng)的措施，取得了一定的成效。A各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。（提供醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)圖，并有文字分析，體現(xiàn)變化為正向趨勢(shì)）（1）各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)統(tǒng)計(jì)4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。C1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。（1）病歷書寫基本規(guī)范（2）住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%，提供資料證明。（1）醫(yī)師崗前培訓(xùn)材料3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。（1）臨床醫(yī)師“三基”文件（2）提供相關(guān)培訓(xùn)資料。4、將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。（1）臨床醫(yī)師技能考核制度（2）記錄資料5、有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，提供工作記錄。（1）院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員質(zhì)控工作記錄B1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)（從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能隨機(jī)調(diào)閱任意時(shí)間段、科室、病種的相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的結(jié)果與分析報(bào)告。）（1）醫(yī)院信息建設(shè)合同2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。（1）職能部門的檢查、評(píng)價(jià)資料，每月有分析報(bào)告，并能及時(shí)得到改進(jìn)A甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（1）提供數(shù)據(jù)4.5.6.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。C1、對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（1）控制平均住院日的有關(guān)規(guī)定、考核辦法、實(shí)施方案2、有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（現(xiàn)行電子病歷系統(tǒng)）3應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（1）提供臨床路徑的實(shí)施方案（2）提供醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理病種的平均住院日統(tǒng)計(jì)表。B相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。（提供案例說(shuō)明醫(yī)院在縮短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面動(dòng)員參與情況，通過(guò)實(shí)施相關(guān)措施，使平均住院日呈下降趨勢(shì)，有數(shù)據(jù)證明）A平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。（1）提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)4.5.6.5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。C1、對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。（1）相關(guān)規(guī)定2、科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。（2）各科評(píng)價(jià)分析記錄3、有職能部門監(jiān)管。（1）職能部門的檢查記錄與分析報(bào)告。B主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：從職能部門對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天患者的督促檢查記錄中，抽取案例，評(píng)估檢查過(guò)程、檢查內(nèi)容與整改效果評(píng)估，整改有效率100。）（1）見C3A根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（提供超過(guò)30天住院患者在持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量方面做了哪些工作。）（1）提供案例4.5.74.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范。C1、新生兒室建筑布局符合醫(yī)院感染防控要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。（1）新生兒室建筑布局圖（符合相關(guān)規(guī)定）2、新生兒病室床位數(shù)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。（1）提供相關(guān)規(guī)范（2）提供新生兒室的床位使用率3、新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備：負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。（1）新生兒病室設(shè)備設(shè)施目錄B新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)，保持性能良好。（1）制度。（2）工作記錄（定期檢查保養(yǎng)）A新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。提供說(shuō)明4.5.7.2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。C1醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.31以上。（1）提供醫(yī)床比2由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療負(fù)責(zé)人。（1）醫(yī)院文件3護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.61。（1）提供床護(hù)比4、由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人。（1）醫(yī)院文件B人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理（1）醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)表A有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。（1）應(yīng)急調(diào)配機(jī)制（2）醫(yī)院提供案例，說(shuō)明醫(yī)院人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)正常。4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。C1、有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。（1）規(guī)章制度（2）工作規(guī)范2、工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。（1）工作流程3、新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。（1）調(diào)查表4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)（1）提供手衛(wèi)生規(guī)范（2）各種無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范（3）檢查記錄5、每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。（1）設(shè)施清單B主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（1）職能部門的檢查記錄A持續(xù)改進(jìn)有效果。(提供案例說(shuō)明醫(yī)院在新生兒室感染管理方面的工作持續(xù)改進(jìn)，并有一定的成效。)4.5.84.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”C1、 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度、流程。（1）執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”文件（2）制度、流程2、規(guī)范、正確使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑部門提供必要的信息支持。（1）腫瘤化學(xué)治療藥物的使用規(guī)范、注意事項(xiàng)。（2）腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)預(yù)案（3）藥劑科提供化療藥物的詳細(xì)信息，有制度保障，并有工作記錄。3、對(duì)腫瘤化療藥物的超常量、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師與臨床藥師通過(guò)病例討論確定。（1）制度（2）提供案例4、藥劑部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。（1）使用說(shuō)明文件B有職能部門的監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。（1）檢查記錄A1、對(duì)腫瘤化學(xué)藥物等特殊使用藥物使用分級(jí)管理。（1）提供特殊使用藥物使用分級(jí)管理制度2、對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師（1）腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用醫(yī)師名單4.5.94.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”。C1、有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”。（1）住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則2、住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。（1）制度（2）提供案例3、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。（1）制度（2）提供案例（3）宣傳資料4、在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（1）制度（2）提供案例B1、有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)。（1）印制手冊(cè)2、有完整明析的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。（1）膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑3、對(duì) 有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。（1）制度（2）提供案例4、住院患者治療膳食就餐率60%以上。（1）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)A（我院未開展特殊膳食治療與診斷）1、有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)（1）治療膳食種類目錄（2）制備清單2、有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)（1）效果評(píng)價(jià)3、住院患者治療膳食就餐率大于或等于70%（1）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)4、定期召開各種形式座談會(huì)，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析材料。（1）相關(guān)材料六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.14.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。C1、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（提供制度與程序）（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（提供醫(yī)院各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)統(tǒng)計(jì)表）（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。（調(diào)查表）2、本院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)目錄。B職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（1）每年的授權(quán)統(tǒng)計(jì)表（2）檢查記錄A手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽查住院病歷，核查相關(guān)記錄，抽查無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的情況。）（1）檢查記錄4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。C1、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。（1）制度（2）程序（3）每年的授權(quán)統(tǒng)計(jì)表（見4.6.1.1B1）2、手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。（1）調(diào)查表B提供手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。（見4.6.1.1B1）A公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院網(wǎng)上公布1個(gè)月內(nèi)相關(guān)公布手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的公告。）（1）公告4.6.24.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。C1、有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。（1）提供患者病情評(píng)估制度（2）制訂科室病情綜合評(píng)估討論記錄本 2、提供術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（術(shù)前討論制定）（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3、對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。（見制度，C2）4、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)：（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得B職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的檢查記錄、分析材料，并對(duì)整改情況有追蹤報(bào)告。）A術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。（1）提供案例4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。C1、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案，病歷中體現(xiàn)。（1）提供案例2、手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。（1）提供案例3、根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。（完善術(shù)前準(zhǔn)備表）（1）提供案例B職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的檢查記錄、分析評(píng)價(jià)材料，并對(duì)整改情況有反饋。）A手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。（提供案例，說(shuō)明手術(shù)前各項(xiàng)充分準(zhǔn)備，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。）4.6.34.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。C1、有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序（提供相關(guān)制度與程序）（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等，簽訂輸血風(fēng)險(xiǎn)書。2、對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄（術(shù)前知情同意應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)之內(nèi)完成）。3、知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。（1）提供案例4、對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得B1、針對(duì)患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。（制度與程序，見C1）2、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門提供檢查記錄、分析評(píng)價(jià)材料，并對(duì)整改情況有反饋。）A1、患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解（三甲標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場(chǎng)詢問患者及其親屬對(duì)知情了解的理解情況）。2、知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。（提供樣式）4.6.44.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。C1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程（1）制度（2）流程2需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得4相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（1）調(diào)查表B主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。（提供職能部門的檢查記錄、參加科室重大手術(shù)討論記錄本。)A審批資料完整，無(wú)違規(guī)案例。4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。C1、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。（1）急診手術(shù)管理相關(guān)制度（2）急診手術(shù)管理流程2、對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)（1）提供培訓(xùn)資料。3、相關(guān)人員知曉上述制度和流程。（1）調(diào)查表B1、有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。（1）急診手術(shù)綠色通道保障措施（2）急診手術(shù)綠色通道協(xié)調(diào)機(jī)制2、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的監(jiān)管措施有力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、改進(jìn)工作中的出現(xiàn)的問題。）（1）檢查記錄A多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場(chǎng)查看考核當(dāng)日至少l例急診手術(shù)病例，評(píng)價(jià)整個(gè)流程中各部門協(xié)調(diào)配合的情況。）（1）提供案例4.6.54.6.5.1按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。C1、按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。（1）文件2、根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。（1）制度（2）規(guī)范3、對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場(chǎng)照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得4、相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。（1）調(diào)查表B1、類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。（提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表）2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（1）檢查記錄A手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽取手術(shù)病例中符合預(yù)防性抗菌藥使用相關(guān)規(guī)范的比例為100.）（1）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表4.6.64.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。C1、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。（1）規(guī)定（2）案例2、參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。（1）規(guī)定（2）案例3、相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。（1）調(diào)查表三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽查手術(shù)病歷，核查手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄的書寫者與時(shí)間，與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求符合率100。B主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門提供檢查記錄，以及對(duì)未執(zhí)行規(guī)定人員的處理意見。）A手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽查手術(shù)病歷，核查手術(shù)記錄與術(shù)后病程記錄，有以下之一者，為不合格：1缺手術(shù)記錄；2手術(shù)記錄關(guān)鍵性內(nèi)容記錄有錯(cuò)漏；3一助手書寫手術(shù)記錄無(wú)術(shù)者修改及簽名；4缺術(shù)后首次病程記錄；5缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。合格率100。）（1）提供案例4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。C1、對(duì)手術(shù)后標(biāo)本（腫瘤）的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。（1）提供相關(guān)制度、規(guī)定（2）提供流程2、手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。（提供具體措施。）3、相關(guān)人員知曉上述制度及流程。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄、調(diào)查表）B1、對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。（我院無(wú)病理科，無(wú)法進(jìn)行術(shù)中冰凍）（1）提供規(guī)定（2）提供程序（3）討論的記錄，相關(guān)處理措施的記錄2、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門參與相關(guān)事件的記錄，以及相關(guān)處理、整改反饋意見的材料。）3、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。（1）登記本A手術(shù)離體組織送檢率100%。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：取手術(shù)室登記本中標(biāo)明有離體組織的病例，在病理科發(fā)送報(bào)告登記本中核對(duì)，全部查實(shí)）（1）登記本4.6.74.6.7.1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。C1、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（提供相關(guān)制度與流程）（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（提供培訓(xùn)資料、記錄、調(diào)查表）B職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關(guān)處理、整改反饋意見的材料。）A術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。（提供相關(guān)規(guī)定、流程）（2）案例4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。C1、醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。（制定預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的措施）3、對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。（1）制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（2）制定預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。B主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關(guān)處理、整改反饋意見的材料。）A有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供案例，說(shuō)明醫(yī)院采取重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告、持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等方面所做的工作及取得的成效。）（1）案例4.6.84.6.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。C1、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（提供質(zhì)量與安全管理小組人員名單）2、有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）提供各項(xiàng)規(guī)章制度（2）提供崗位職責(zé)（3）提供相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范3、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（1）提供工作職責(zé)（2）工作計(jì)劃（3）工作記錄4、定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。（提供手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄）5、將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。（1）提供手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施（2）制定手術(shù)并發(fā)癥控制指標(biāo)6、進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄）B1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：查看臨床科室、職能部門履職情況，以及每月對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、質(zhì)量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。）（1）檢查、評(píng)估報(bào)告2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：查看臨床科室、職能部門的工作記錄本、會(huì)議討論記錄、分析報(bào)告，整改報(bào)告。）（1）檢查、評(píng)估報(bào)告A有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：臨床科室、職能部門提供案例，說(shuō)明醫(yī)院、科室在手術(shù)質(zhì)量與安全方面持續(xù)改進(jìn)的成效，并有統(tǒng)計(jì)分析資料佐證。）（1）案例4.6.8.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。C1、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。包括以下（相關(guān)資料、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、趨勢(shì)圖）：（1）手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)提供住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（2）提供手術(shù)后并發(fā)癥分類、例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用統(tǒng)計(jì)。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種及有關(guān)資料。2、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（每季度對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)的分析報(bào)告。） B根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供案例，說(shuō)明醫(yī)院根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取了針對(duì)性的改進(jìn)措施，取得了較好的效果。）（1）報(bào)告A各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供醫(yī)院月度手術(shù)科室質(zhì)量與安全控制分析報(bào)告，對(duì)月指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，并提出了針對(duì)性的改進(jìn)意見，縱向比例，各項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)正變化趨勢(shì)。）（1）月指標(biāo)數(shù)據(jù)分析4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。C1、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（1）提供相關(guān)制度、規(guī)定（1）提供流程2、將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。（1）提供手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)考核方案（2）提供手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定與手術(shù)授權(quán)管理辦法3、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。（1）手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定與手術(shù)授權(quán)制度4、對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（提供培訓(xùn)資料）B職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：從職能部門的監(jiān)測(cè)分析報(bào)告中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)的問題(或分析提出的)，追蹤其督促整改的情況。）(1)監(jiān)測(cè)報(bào)告A有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供案例，說(shuō)明醫(yī)院根據(jù)監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)查找問題，采取了針對(duì)性的改進(jìn)措施，取得了較好的效果。）（1）案例七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)4.7.14.7.1.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。C1、有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。（1）提供制度（2）提供流程2、麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。（權(quán)限設(shè)置相關(guān)規(guī)定）（1）麻醉分級(jí)授權(quán)名單3、獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（提供醫(yī)師排班表，核對(duì)實(shí)施麻醉醫(yī)師的職稱情況。）（1）名單及任職資格4、麻醉醫(yī)師知曉率100%。（1）調(diào)查表B1、獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格（1）名單2、職能部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。（職能部門相關(guān)檢查、處理、整改的材料。）A麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)超權(quán)限操作情況。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)室護(hù)士、外科手術(shù)醫(yī)師，對(duì)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行的評(píng)價(jià)，測(cè)試其對(duì)某位麻醉師獨(dú)立麻醉項(xiàng)目的了解情況。）（1）檢查記錄4.7.1.2對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。C1、有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。（1）提供評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度（2）提供考核評(píng)價(jià)資料。2、麻醉醫(yī)師均能知曉。（1）調(diào)查表B提供麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。（1）見C1A1、每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。（1）工作制度（2）程序2、公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。（醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上公布本年度內(nèi)公布麻醉醫(yī)師權(quán)限。）（1）公告4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。C1、麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。（1）培訓(xùn)資料（2）考核資料2、每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。（1）提供麻醉醫(yī)師專業(yè)理論與操作培訓(xùn)的資料，考核合格證明資料。(2)新舊新心肺復(fù)蘇流程B麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。（提供麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育證及學(xué)分情況。）A麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率95%。（提供繼續(xù)教育相關(guān)情況統(tǒng)計(jì)）4.7.1.4手術(shù)麻醉人員配置合理。C1、人員配置合理，基本滿足臨床需要。（人員名單）2、有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。（提供的崗位職責(zé)、培訓(xùn)資料、調(diào)查表）B1、麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（文件、資格證）2、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（文件、資格證）A1、麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于21。（統(tǒng)計(jì)表）2、手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于2.51。（統(tǒng)計(jì)表）（調(diào)取1個(gè)月的手術(shù)室醫(yī)護(hù)排班表與手術(shù)安排，計(jì)算麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例、手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例）3、每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。（統(tǒng)計(jì)表）4.7.24.7.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。C1、有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2、有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。（術(shù)前討論制度、麻醉前討論記錄本）B職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。（提供職能部門相關(guān)檢查、處理、下達(dá)的整改意見等材料。）A評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。（核查實(shí)施全麻病例的麻醉前討論、病情評(píng)估的記錄，完整性100。）（1）統(tǒng)計(jì)表4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。C1、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。（1）制度（2）案例2、與麻醉相關(guān)輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷。（1）制度（2）案例3、根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。（1）制度（2）案例4、按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。（1）制度（2）案例B1、科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。（提供業(yè)務(wù)討論記錄本或年度變更麻醉方案病例總結(jié)評(píng)價(jià)分析報(bào)告）2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（職能部門相關(guān)檢查、處理下達(dá)的整改意見等材料）A對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（提供案例說(shuō)明在加強(qiáng)麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉計(jì)劃與麻醉前準(zhǔn)備方面所采取的措施，起到了提高麻醉安全性的作用，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，各項(xiàng)措施落實(shí)所產(chǎn)生的效果明顯。）4.7.34.7.3.1履行麻醉知情同意。C1有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。（1）相關(guān)制度2向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：詢問已施手術(shù)麻醉的患者、近親屬或授權(quán)委托人，術(shù)前麻醉醫(yī)師是否說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可