胎盤早剝的觀察及護(hù)理ppt課件

胎盤早剝的觀察及護(hù)理 產(chǎn)科 某某某 定義 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盤在胎兒娩出前 部分或全部從子宮壁剝離 稱為胎盤早剝 分類 顯性剝離 若剝離面積小 出血停止血液很快凝固 臨床多無癥狀 若剝離面積大 繼續(xù)出血形成胎盤后血腫 使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大 當(dāng)血液沖開胎盤邊緣 沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出 即為顯性剝離或外出血 隱性剝離 若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上 或胎膜與子宮壁未分離 或胎頭固定于骨盆入口 均能使胎盤后血液不能外流 而積聚于胎盤與子宮壁之間 即為隱性剝離或內(nèi)出血 混合性剝離 由于血液不能外流 胎盤后血液越積越多 宮底隨之升高 當(dāng)出血達(dá)到一定程度 血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流 形成混合性出血 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水 血管病變重度妊高征 慢性高血壓 慢性腎臟疾病 全身血管病變者 當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化 引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血 血液流至底蛻膜層與胎盤之間 形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離 病因和發(fā)病機(jī)制 機(jī)械性因素外傷 32 34周外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位 臍帶 30cm或臍帶繞頸 病因和發(fā)病機(jī)制 子宮體積驟然縮小雙胎妊娠第一胎兒娩出后 羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快 使子宮內(nèi)壓驟然降低 子宮突然收縮 胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離 病因和發(fā)病機(jī)制 子宮靜脈壓突然升高仰臥位低血壓綜合征時(shí)子宮靜脈瘀血 靜脈壓升高 導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂 而發(fā)生胎盤剝離 病因和發(fā)病機(jī)制 診斷 輕型 陰道出血量較多 無貧血貌宮底不升高僅胎盤剝離處有輕壓痛胎心胎位清楚 無或輕度腹痛重型 腹痛持續(xù)性陰道無或出血較少貧血程度與外出血不成正比宮底升高 子宮板狀硬 壓痛明顯胎心減弱甚至消失 輔助檢查癥狀與體征鑒別診斷 超聲及化驗(yàn)檢查 前置胎盤子宮先兆破裂子宮頸癌變 輕型以外出血為主 胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1 3 分娩期多見 主要癥狀為陰道流血 量較多 色暗紅 伴輕度腹痛或無腹痛 貧血體征不顯著 臨床表現(xiàn) 重型以內(nèi)出血和混合性出血為主 胎盤剝離面超過胎盤面積的1 3 有較大的胎盤后血腫 多見于重度妊高征 主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛 腰酸 腰背痛 疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān) 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克 臨床表現(xiàn) 主要了解貧血程度與凝血功能 重型胎盤早剝患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合力 若并發(fā)DIC時(shí)進(jìn)行篩選試驗(yàn)與纖溶確診試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 若胎盤與子宮壁之間有血腫時(shí) 在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū) 暗區(qū)常不止一個(gè) 并見胎盤增厚 若胎盤后血腫較大時(shí) 能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔 甚至能使子宮內(nèi)的胎兒偏向?qū)?cè) 若血液滲入羊水中 見羊水回聲增強(qiáng) 增多 系羊水混濁所致 當(dāng)胎盤邊緣已與子宮壁分離時(shí) 未形成胎盤后血腫 見不到上述圖像 故B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性 重型胎盤早剝時(shí)常伴胎心 胎動消失 輔助檢查 B超 彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)患者 可能發(fā)生DIC 出現(xiàn)皮下 粘膜 注射部位出血 子宮出血不凝或較軟凝血塊 甚至血尿 咯血及嘔血現(xiàn)象 常見并發(fā)癥 急性腎功能衰竭伴妊高征的胎盤早剝 或失血過多及休克以及發(fā)生DIC 均嚴(yán)重影響腎血流量 造成雙側(cè)腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死 出現(xiàn)急性腎功能衰竭 常見并發(fā)癥 前置胎盤輕型胎盤早剝 也可為無痛性陰道出血 體征不明顯 行B型超聲檢查確定胎盤下緣 即可確診 子宮后壁的胎盤早剝 腹部體征不明顯 不易與前置胎盤區(qū)別 B超檢查亦可鑒別 重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型 不難與前置胎盤相鑒別 鑒別診斷 先兆子宮破裂往往發(fā)生在分娩過程中 出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮 下腹疼痛拒按 煩躁不安 少量陰道流血 有胎兒窘迫征象等 以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別 但先兆子宮破裂多有頭盆不稱 分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史 檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán) 導(dǎo)尿有肉眼血尿等 而胎盤早剝常是重度妊高征患者 檢查子宮呈板樣硬 鑒別診斷 糾正休克及時(shí)終止妊娠防止產(chǎn)后出血凝血功能障礙的處理預(yù)防腎衰 治療原則 糾正休克 積極開放靜脈通路 補(bǔ)充血容量 輸新鮮血 若發(fā)生DIC 應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量 及時(shí)終止妊娠 陰道分娩 剖宮產(chǎn) 以顯性出血為主 宮口已開大 經(jīng)產(chǎn)婦 一般情況較好 估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩 分娩過程中 密切觀察血壓 脈搏 宮底高度 宮縮與出血情況 上胎兒電子監(jiān)測儀監(jiān)護(hù) 早期發(fā)現(xiàn)異常情況 及時(shí)處理 必要時(shí)改行剖宮產(chǎn) 治療原則 剖宮產(chǎn)重型胎盤早剝 特別是初產(chǎn)婦 不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者 輕型胎盤早剝 出現(xiàn)胎兒窘迫征象 需搶救胎兒者 重型胎盤早剝 產(chǎn)婦病情惡化 胎兒已死 不能立即分娩者 破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者 均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù) 若屬不能控制的出血 或發(fā)生DIC 應(yīng)行子宮切除 治療原則 防止產(chǎn)后出血分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥 如縮宮素 馬來酸麥角新堿 米索前列醇 卡前列甲酯等 持續(xù)按摩子宮 若仍有不能控制的出血 應(yīng)考慮行子宮切除 若大量出血且無凝血塊 應(yīng)考慮凝血功能障礙 立即行必要的化驗(yàn)同時(shí)按凝血功能障礙處理 治療原則 凝血功能障礙的處理 在迅速終止妊娠 阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上采用以下方法 抗凝治療 宜在高凝狀態(tài)下盡早使用肝素 補(bǔ)充凝血因子 輸新鮮血與冰凍血漿 1升的冰凍血漿含纖維蛋白原3g 如無法得到新鮮血時(shí) 可選冰凍血漿應(yīng)急 也可直接輸纖維蛋白原常用量為3 6g或補(bǔ)充血小板懸液與其他凝血因子 纖溶抑制劑 在肝素化與補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上可以用纖溶抑制劑 治療原則 預(yù)防腎衰若每小時(shí)尿量少于30ml應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量 少于17m1或無尿應(yīng)靜注呋塞米40 80mg 必要時(shí)重復(fù) 通常1 2日可以恢復(fù) 若短期內(nèi)尿量不增而且血中尿素氮 肌酐 血鉀明顯增高 CO2結(jié)合力下降 提示腎功能衰竭 出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命 治療原則 血管病變 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查 積極預(yù)防和治療妊高征 機(jī)械性因素 加強(qiáng)對高危妊娠的管理 避免外傷 外倒轉(zhuǎn)時(shí)注意動作輕柔 子宮靜脈壓突然升高 處理多胎或羊水過多時(shí) 避免宮內(nèi)壓驟然降低 預(yù)防 1 心理護(hù)理解除恐懼心理 評估恐懼程度 鼓勵(lì)孕婦說出心理感受 對有關(guān)胎盤早剝知識給予解釋 盡快解除心理障礙 積極配合治療與護(hù)理 提供心理支持 對失去胎兒或新生兒的孕婦和家屬提供心理支持 患者因病情嚴(yán)重可能失去胎兒 新生兒 也可能因出血處理無效行子宮切除手術(shù) 要將此患者安排在周圍沒有新生兒的房間 允許家屬陪伴 以減輕患者心理壓力 護(hù)理措施 2 健康指導(dǎo)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng) 新生兒存活者 正確指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng) 如新生兒死亡 及時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦采用退奶措施 可在分娩后24小時(shí)內(nèi)盡早服用大劑量雌激素 水煎生麥芽當(dāng)茶飲 緊束雙乳 少進(jìn)湯類食物 護(hù)理措施 1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 發(fā)現(xiàn)面色蒼白 脈搏細(xì)弱 血壓下降等休克癥狀 護(hù)士應(yīng)迅速開放靜脈 補(bǔ)充血容量 2 觀察陰道流血情況 腹痛情況及伴隨癥狀 3 監(jiān)測胎兒情況 為終止妊娠做好一切準(zhǔn)備 病情觀察 1 積極配合醫(yī)生防止并發(fā)癥的發(fā)生 如果發(fā)現(xiàn)皮下 黏膜或注射部位出血等 可能是凝血功能障礙 發(fā)現(xiàn)少尿 無尿 可能是急性腎功能衰竭 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理 2 給予抗生素 預(yù)防感染 嚴(yán)密觀察產(chǎn)后產(chǎn)婦情況并積極護(hù)理 防止產(chǎn)褥感染 3 胎盤剝離娩出后易發(fā)生產(chǎn)后出血 因此分娩后應(yīng)及時(shí)給予宮縮劑 并配合按摩子宮 防止產(chǎn)后出血 必要時(shí)遵醫(yī)囑作