風(fēng)濕病與乙肝

風(fēng)濕病與乙肝 乙肝跟風(fēng)濕病有兩個(gè)關(guān)聯(lián)角度 1 乙肝相關(guān)的風(fēng)濕病 乙肝感染后的骨骼肌肉痛 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 冷球蛋白血癥等 2 風(fēng)濕病患者同時(shí)罹患慢性乙肝的治療困境 乙型肝炎病毒 hepatitisBvirus HBV 是屬于肝DNA病毒屬 是一種有包膜的雙鏈DNA病毒 直徑約42nm 1 乙肝感染后的骨骼肌肉痛 約10 到25 的HBV感染出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀 HBV感染相關(guān)的關(guān)節(jié)癥狀被認(rèn)為是免疫復(fù)合物的形成和沉積所致 在受累患者身上發(fā)現(xiàn)了含HBsAg和補(bǔ)體成分的冷沉淀物 臨床表現(xiàn)形式 急性對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎 疼痛可以很嚴(yán)重 疼痛往往是游走于各個(gè)關(guān)節(jié)區(qū) 可以隨時(shí)間推移而累及關(guān)節(jié)數(shù)量逐漸增加 常見的是手 膝關(guān)節(jié)最常見 腕關(guān)節(jié) 踝 肘 肩和其他大關(guān)節(jié)也可累及 手部的小關(guān)節(jié)可以像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般呈現(xiàn) 梭型腫脹 病程一般持續(xù)數(shù)日到數(shù)周 通常隨著黃疸出現(xiàn)而消退 HBV相關(guān)性關(guān)節(jié)炎常往往同時(shí)伴發(fā)皮膚癥狀 乙肝導(dǎo)致的皮膚癥狀有 累及下肢的蕁麻疹和斑丘疹 一般來說關(guān)節(jié) 皮膚癥狀持續(xù)的時(shí)間不會(huì)很久 大多數(shù)6周內(nèi)癥狀會(huì)逐漸消失 2 乙肝相關(guān)性結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 一般來說該病發(fā)生在40歲到60歲 來自法國(guó)的一項(xiàng)報(bào)告認(rèn)為HBV造成的PAN病例占1 3 但在HBV感染流行地區(qū) HBV所致PAN的患病率可能更高 在推行乙肝疫苗后 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的患病率明顯下降 盡管患病率下降也跟血管炎分類學(xué)的進(jìn)步有關(guān) 既引入顯微鏡下多血管炎 從而縮窄了PAN的診斷面 通常在HBV感染發(fā)生后4個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)PAN 乙肝相關(guān)循環(huán)抗原 抗體免疫復(fù)合物沉積于血管壁可觸發(fā)下游炎癥 從而引發(fā)了PAN 除乙肝 丙肝等誘導(dǎo)的PAN外 其他類型的PAN缺乏免疫復(fù)合物 由于PAN是根據(jù)血管的大小來分類 因此有研究認(rèn)為 PAN其實(shí)是不同疾病的組合 一類是免疫復(fù)合物誘導(dǎo)的 比如乙肝誘導(dǎo)的 一類是寡免疫復(fù)合物的 但這仍有爭(zhēng)議 目前認(rèn)為 乙肝相關(guān)PAN治療跟其他PAN有所區(qū)別 抗乙肝病毒是核心治療 中重癥者需聯(lián)合血漿置換 激素應(yīng)慎重使用 免疫抑制劑或許根本用不上 但非乙肝丙肝的PAN還是激素 免疫抑制劑 血漿置換等療效無意義 3 冷球蛋白血癥 相對(duì)而言 丙肝導(dǎo)致的冷球蛋白血癥更常見 但乙肝也偶爾可以引起冷球蛋白血癥 相對(duì) 丙肝也偶爾導(dǎo)致PAN 但更多是跟乙肝相關(guān) 系統(tǒng)性風(fēng)濕病患者的乙肝風(fēng)險(xiǎn) 慢性乙肝在中國(guó)有很大的人群 他們中罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 紅斑狼瘡等等風(fēng)濕病的不少見 即便沒有慢性乙肝 需要免疫抑制治療者也需要面對(duì)乙肝病毒感染風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)中國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)生來說 這比前述3種情況要常見的多 事實(shí)上 免疫抑制治療時(shí)高達(dá)25 50 的HBV再激活患者可發(fā)生重型肝炎和 或肝功能衰竭 既往無乙肝者 采用免疫抑制治療時(shí)容易感染乙肝病毒而帶來嚴(yán)重肝病風(fēng)險(xiǎn) 因此風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)高度警惕 風(fēng)濕病患者同時(shí)罹患慢性乙肝的治療共識(shí) 1 當(dāng)免疫抑制強(qiáng)度達(dá)到 每天激素 20mg潑尼松 且超4周 則應(yīng)篩查乙肝感染 另 使用抗腫瘤壞死因子 抗 CD20制劑者也應(yīng)篩查乙肝 目前肯定單獨(dú)小劑量甲氨蝶呤 硫唑嘌呤激活乙肝病毒 乙肝攜帶者而言 風(fēng)險(xiǎn)最低 目前還不清楚是否需要針對(duì)這類低風(fēng)險(xiǎn)患者篩查和治療 2 如果沒有乙肝抗體 在用激素和免疫抑制劑等前應(yīng)接種乙肝疫苗 3 慢性乙肝患者 如從未治療過且需要免疫抑制治療 則首選替諾福韋或恩替卡韋 有腎功能不