變態(tài)心理學 華師大 耿文秀.doc

jius abnormal psychology 變態(tài)心理學 學分 3 耿文秀 博士 華東師范大學心理與認知科學學院 變態(tài)心理學是心理學的基礎學科之一，以心理學的基本理論和方法研究偏離常態(tài)的各類心理過程的發(fā)生、發(fā)展、對社會適應功能的損害及其干預、矯治和預防。目錄第一章 研究和對待“異常”行為的歷史進程第二章 心理異常、心理障礙或心理疾患的病因學研究第三章 研究方法、倫理與臨床評估第四章 生活應激與應對第五章 焦慮障礙第六章 心境障礙第七章 與發(fā)展相關的障礙第八章 老化與認知障礙第九章 精神分裂癥第十章 進食與睡眠障礙第十一章 化學物質成癮障礙第十二章 同性戀、性別認同障礙與性變態(tài)第一章 研究和對待“異?！毙袨榈臍v史演變進程history of abnormal psychology 第一節(jié) 對“異常”行為的界定 一約定俗成的社會文化認定 + 理想模式標準1. 特立獨行/非“中庸之道” 1. 官方提倡2. 跨文化/跨時空差異 2. 社會主流文化的贊賞/認可3. 性別差異 3. 絕大多數(shù)人接受/模仿4.“異?！毙袨樵庥龅男呷?詆毀/排斥 4. 自我認同/遵從 二統(tǒng)計學標準1 心理測量/標準差2 所謂障礙/困惑/痛苦的發(fā)作頻率3 所謂障礙/困惑/痛苦的持續(xù)時間4 所謂障礙/困惑/痛苦癥狀的項目多少三功能標準1.生理功能：生理檢測指標2.心理功能：心理測量指標3.社會適應功能：社會操作標準第二節(jié) 從古代到中世紀的蒙昧與黑暗一人類早期對“異常者”的敬畏1“魔鬼附身”demonic possession2“通靈”溝通上天/凡世間/地府古代人認為月亮、星辰、潮汐、山川精靈、地獄魔鬼等都可能使人“發(fā)瘋”二黑暗中世紀與文藝復興1 驅魔殘酷的人身折磨2 貧民收容所“瘋人院” 3 巫之錘（降妖錘）（the witches hammer ），質疑巫/魔作祟第三節(jié) 近現(xiàn)代的變革與挑戰(zhàn) 一皮內爾（1745-1826）的法國精神病院改革 1796年皮內爾獲得批準在巴黎解除了49個精神疾病患者的鎖鏈二 艱難而漫長的進步1 對心理疾患的迷信/偏見仍普遍存在2 心理疾病患者仍然是個人、家庭以及社區(qū)的污點和恥辱3 并不人道的治療方法進步：緊身衣，“心理外科手術”，電擊4 新藥物的研制大劑量鎮(zhèn)靜藥三催眠與精神分析1安東.麥斯麥（1734-1815），麥斯麥術 2. james braid ( 1795 1860 ), an english physician, hypnotism, mesmerizedambrose-auguste libault ( 1823 1904 ), a french doctor, nacy, francehippolyte-marie bernheim ( 1837 1919 ), 3沙可jean-martin charcot ( 1825 1893 ), an esteemed neurologist in paris, testing hypnosis in la salptrire hospital 4 sigmund freud ( 1856 1939 )四行為主義的崛起五“反精神病學”運動1 thomas szasz （1920- ）沙茨2“神志健全者置身于非神志健全者之地”，備受批評的實驗激發(fā)社會的反思六 “非住院”運動 de-institutionalization movement 1“中途站” halfway house 2家庭接納和支持3社區(qū)防治，社區(qū)康復第四節(jié) 新千年曙光 一人道主義的新千年 1“以人為本”原則的重新定義 2“和平與發(fā)展”的世界共識a) 個人空間的擴展b) 更加尊重個人隱私權 二新藥物的研制/開發(fā)1 積極利用生命科學、腦科學等多學科的最新研究成果2 強調人類功能的康復，重歸主流社會3 最大限度減少副作用4 普通人群經(jīng)濟上能夠承受 三心理健康服務面的擴展 1老人世紀對老人心理健康的特別關懷 2關注新千年兒童的特別問題：虐待、忽視、抑郁、性騷擾3社會弱勢群體的心理健康問題：婦女、少數(shù)族裔、同性戀者、aids4信息社會新問題：網(wǎng)絡成癮、信息垃圾泛濫、社會退縮 四發(fā)展社區(qū)心理健康服務1 重在預防，以公眾心理健康為主要目標2 整合社會環(huán)境、生態(tài)環(huán)境與社會文化，創(chuàng)造健康的生存環(huán)境3. 發(fā)展積極的家庭支持/社會支持網(wǎng)絡，廣泛應用家庭治療、團體治療等群體參與的治療技術第二章 心理異常、心理障礙或心理疾患的病因學研究 aetiology of psychological disorder第一節(jié) 生物學因素研究 一遺傳因素1. 發(fā)生學的遺傳2. 基因研究3. 遺傳與環(huán)境的相互作用二神經(jīng)系統(tǒng)與行為1 大腦功能研究大腦皮質，邊緣系統(tǒng)，皮質下結構2 自主神經(jīng)系統(tǒng)3. 內分泌系統(tǒng) 4. 社會心理因素影響著大腦的結構和功能三神經(jīng)生化研究1. neurotransmitter，第一信使：激素把信息由內分泌腺傳遞到被作用的細胞2neurotransmitter運行過程第二節(jié) 環(huán)境因素研究 一家庭功能1 家庭氛圍/家庭關系2 家庭交流模式3 父母榜樣/親子交流二社會文化1 社會行為規(guī)范對人的約束/壓力2 社會習俗/輿論對人的塑造3 社會地位/經(jīng)濟收入4 街區(qū)/群體亞文化 三生態(tài)環(huán)境 第三節(jié) 文化、社會與人際關系的互動 一所有的環(huán)境條件都是通過在其中形成的文化、社會以及該社會文化的人際關系而作用于人類個體 二社會行為規(guī)范對人的約束和壓力，社會習俗、輿論對人的濡染塑造 三人際關系是作用于個體的最直接的影響力1. 文化與社會濡染、侵潤、發(fā)展著人際關系2.人際關系創(chuàng)造、改變著社會文化，并在社會文化的變動中變革第四節(jié) 人類個體的自我塑造 一個體的人格特征1 認知習慣2 情緒表達與調控3 意志品質 二個體的自我教育1 善于學習，緊跟時代前進步伐2 善于自我總結反思，主動把握人生目標3 勇于自我分析自我矯正4 自尊自信，樂觀豁達，勇敢堅韌三個體的社會資源利用度/人際關系 自我塑造人格，性格決定命運1 個體的社會支持資源儲備2 個體的社會資源利用度3 人際關系對個體的支撐和制約四個體的應激應付方式1 不逃避、正面迎戰(zhàn)，動員自身全部潛能2 積極利用社會支持系統(tǒng)，主動求助3 自覺學習多種應付策略4 不怕失敗，對抗挫折，堅持努力 五一生發(fā)展，終身學習1. 現(xiàn)代人類成熟前趨，老化后移2. 終身教育，終身學習3. 學會學習，自我教育4. 使學習成為人生的重要支撐5. 構建和諧社會，學習型家庭，學習型社區(qū)第三章 研究方法、倫理與臨床評估及診斷methodology, assessment and diagnosis 第一節(jié) 變態(tài)心理學的研究方法 一研究的基本概念假設 基于理論和經(jīng)驗推出的觀點或命題，期望通過研究數(shù)據(jù)和材料獲得支持、驗證或拒絕、否定研究設計 檢驗假設的方案，受提出的問題、假設以及操作實踐的影響自變量 其值在原則上獨立于其它變量值而變化的變量因變量 其值在原則上依據(jù)一個或多個自變量值變化之結果的變量二. 個案研究深入研究一個或多個個體，研究其表現(xiàn)出來的行為模式或生理、心理模式。個案研究依賴于研究者的客觀觀察。研究者在觀察中收集到盡可能多的信息以對被試的癥狀做仔細的描述。研究者的干預或治療在該被試身上的反應是否能概括成普遍現(xiàn)象，其內在與外在效度都不能保證。弗洛伊德從o.安娜（1895）的個案中發(fā)展出“自由聯(lián)想”法，沃爾普從200個案例發(fā)展出“系統(tǒng)脫敏”法。三. 相關研究相關 兩個變量之間的統(tǒng)計學關系，而非因果關系。設計相關研究以發(fā)現(xiàn)心理障礙或行為表現(xiàn)等現(xiàn)象或變量是怎樣出現(xiàn)的，是正相關或負相關。四. 實驗研究 實驗設計：實驗組-對照組， 雙盲控制 重復實驗 檢驗 第二節(jié) 研究倫理與心理健康服務倫理 一研究倫理1知情選擇與知情同意 清楚地告知被試，研究可能有的風險或獲益，尊重被試的獨立選擇；參與研究實驗必須取得被試的完全同意2維護被試的權益和人格尊嚴 研究不得對被試的身心造成任何傷害3隱私保密 不得泄露被試的個人隱私4結果反饋 把研究結果及其含義及時解釋給被試，消除研究不得已的“欺騙”或蒙蔽所造成的誤解二心理健康服務倫理原則 1知情同意、知情選擇 以來訪者為中心和重心提供服務，前提是交流溝通 來訪者理解并自愿選擇有關的心理健康服務 來訪者清楚認識到自己的選擇將會獲得的收益、局限乃至風險 來訪者認可為此要付出的經(jīng)濟花費、時間消耗以及其它有關問題 來訪者確認自己的合法權益將受到尊重和保護 2隱私保密與危險警告* 為來訪者的隱私保密是心理健康服務人員的首要義務與第一位的職業(yè)素質要求* 維護生命安全是心理健康服務人員的最高職責* 除非危及他人或自身的生命財產(chǎn)安全，心理咨詢師、心理健康服務人員不得泄露來訪者的隱私資料（這在歐洲及美國已成為法律的明文規(guī)定）* 須慎重權衡來訪者隱私權與生命財產(chǎn)危險之間的關系，在切實維護來訪者隱私權的同時還須承擔發(fā)出危險警告的義務與職責 3尊重來訪者的拒絕介入權l(xiāng) 來訪者有權拒絕心理健康服務人員對自己個人生活的介入l 來訪者有權拒絕心理健康服務人員提供的有關服務或干預l 來訪者有權中止正在進行的心理健康服務l 來訪者有權拒絕心理健康服務人員提供的轉介4咨詢師有權轉介來訪者心理咨詢師、心理健康服務人員應清醒認識到自己的能與不能，認識到自己的知識技能、經(jīng)驗或現(xiàn)有設備條件等等的局限，因而： * 心理健康服務人員有權轉介自認為應當回避或不便處理、或無力處置、或擔心處置不當?shù)膩碓L者；* 應當及時轉介發(fā)作期的精神疾病患者； * 應當及時轉介必須接受醫(yī)學治療的生理疾病患者或身心患者；* 必須及時轉介需要立即接受緊急干預（危機干預、自殺干預）的來訪者。第三節(jié) 臨床會談 一臨床會談 1. 臨床會談最主要/最常見的臨床手段，用以了解來訪者幾乎所有的信息（健康狀況，癥狀，家庭背景，生活史個人生活史，家庭生活史等等）；既可以是治療的引導或開端，也可以是治療本身。 2臨床會談要素： 背景：私密、安靜，舒適、不受干擾，一般都在診療室、辦公室里進行，但也可能應求診者的要求在求診者家里、甚或室外公園等任何不受干擾、可保證隱私的地方進行。 咨訪信任關系：接納、理解、真誠、尊重，如果失敗可選擇轉介 交流：自信，選擇適當語言，真誠傾聽，適時沉默，引導提問，支持鼓勵 提問3臨床會談類型二臨床態(tài)度1 重在面對求診者個體的“特殊規(guī)律”研究2 為面對的“這一個” 求診者服務三信息采集貫穿臨床會談始終1求診者為什么前來求診？2求診者的個人生活史（發(fā)生過的有影響的生活事件，病史，求醫(yī)史）3 求診者的家庭背景/影響人物4 采集所需信息的臨床會談導向四臨床會談的功能之一：治療1傾聽宣泄2引導自我分析3啟發(fā)認知轉變4指導行為改變五臨床會談方式1靈活性會談（非結構性會談）以臨床判斷與個人風格而自由發(fā)揮2標準會談（結構性會談）事先列出目標行為、癥狀、事件等欲了解的會談清單，包括措辭、提問順序、反應記錄、反應評估等都事先明確3半結構性會談介于前二者之間第四節(jié) 評估檢查 assessment與多軸評估系統(tǒng)一通過臨床會談檢查/評估精神狀況1意識狀態(tài)：自知力，定向力，譫妄2認知過程：是否有認知扭曲，妄想、幻覺3情感表現(xiàn)：占主導的情緒狀態(tài)，情緒穩(wěn)定與控制，情緒表現(xiàn)與環(huán)境是否匹配，4意志與行為活動：自制自控能力，行為活動的目的性、與環(huán)境的適應性5危機評估二臨床心理測試1 智商測試2 情緒測試3 人格測試4 分類的篩選測評三實驗室檢查發(fā)現(xiàn)/排除器質性病變1 影象學檢查2 腦生物電/腦脊液/藥物血濃度檢查3 遺傳學檢查4 生化檢查四. 多軸診斷 multi-axial classification and diagnosis dsm-r 精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第四版修訂版，前3軸構成正式診斷和評估，后兩軸為診斷提供補充資料軸 臨床精神障礙可能成為臨床焦點的其他情況1 臨床綜合征2 雖不屬于精神障礙，但是需要注意或處理的焦點軸 人格障礙和特定發(fā)育障礙（精神發(fā)育遲滯，自閉/孤獨癥）1主要診斷2排列多種診斷的次序3暫時性診斷資料尚不足以做肯定診斷軸 一般軀體狀況排除或確認器質性疾患對精神狀態(tài)的影響1當前的軀體健康狀況2器質性疾患或病變與臨床綜合征的關系軸 社會心理及環(huán)境 1生活事件表2心理社會緊張刺激的嚴重程度 軸 精神功能總評估1適應功能社會關系，學習/職業(yè)，對空閑時間的利用2前一年內適應功能的最高水平第四章 生活應激與應付第一節(jié) 應激與耗竭一應激stess 聯(lián)結社會心理事件與生理、心理疾患的中介概念）個體“察覺”到出乎意料的威脅或危險的環(huán)境刺激，機體內部因而產(chǎn)生的緊張“備戰(zhàn)”狀態(tài)。從機體與之相關的心身機制而言，即應激，就社會關系而言，即緊張。這種生理、心理以及社會功能的整體反應既可以是適應的，也可以是適應不良的。 1hans selye，(1907 - 1982)2r.s. lazarus & berkeley group3應激的生理反應4應激效應二應激過程 1應激過程圖示 認知評價 應激干預 警報動員 正應激源 應激反應 抵抗 應激狀態(tài) 應激效應（生理心理行為） 負 衰竭崩潰 中介變量 2應激源：觸發(fā)應激反應的原始刺激（體內、體外、社會） 應激反應：突發(fā)性、全身性、非特異性、保護性的緊張反應 3a警報動員有機體發(fā)布戰(zhàn)斗動員，引發(fā)情緒、增加緊張度，提高警戒性敏感性，調動體內資源，采用各種應付手段，以滿足事變要求 b抵抗應激持續(xù)，有機體的適應性處于最高水平，利用體內的全部資源，強化自我防御機制 c衰竭崩潰面臨連續(xù)的極度應激，資源耗竭、應付失敗，整合瓦解，代償失調，以至全面崩潰三耗竭（burn-out）1. 應激效應要素：可預測性，可控制性2. 耗竭研究最早于1969年由bradley提出，其后于1974年 freudberger的staff burnout開創(chuàng)了對心身耗竭的研究。3. 耗竭：長期暴露于連續(xù)、極度的（職業(yè)）應激環(huán)境，資源枯竭、應付失敗，整合瓦解，代償失調，而出現(xiàn)的過度心理疲憊、機體損耗的狀態(tài)4. christina maslach（1981）的耗竭三成分：情感枯竭，非人化，自我成就感缺失四應激源觸發(fā)有機體應激反應的原初刺激 職業(yè)應激 家庭危機與緊張 環(huán)境應激第二節(jié) ptsd創(chuàng)傷后應激障礙 一ptsd創(chuàng)傷后應激障礙遭遇了創(chuàng)傷性事件后的應激反應，反應的情緒痛苦導致軀體癥狀，并影響社會功能1前提：創(chuàng)傷性事件2應激負效應3回避、退縮行為二ptsd 診斷要點 癥狀達一月以上、3個月以內為急性，3個月以上則為慢性1. 遭遇創(chuàng)傷性事件2. 應激負效應創(chuàng)傷性體驗反復侵入性出現(xiàn)，痛苦的慘烈與殘酷不見衰減3. 持續(xù)的警覺性增高，驚恐反應4. 軀體癥狀：睡眠障礙、免疫功能下降等5. 持續(xù)的回避行為三創(chuàng)傷后應激障礙的病因學研究1. 創(chuàng)傷性事件越嚴重，發(fā)生應激障礙的比例越高。但并非每一個遭遇過創(chuàng)傷性事件的個體就一定會發(fā)生ptsd。2. 創(chuàng)傷性事件的嚴重性處于低水平時個體的先天易感性因素更顯突出3. 心理準備既可預防也可加重ptsd。強大的社會支持系統(tǒng)與積極的問題解決應付策略是重要的保護和預防因素四創(chuàng)傷后應激障礙的干預和治療 1. 藥物治療：針對高焦慮和驚恐發(fā)作的如百憂解、帕羅西?。ㄙ悩诽兀┑?. 心理治療： * 宣泄法引導ptsd患者用語言表達出自己的恐懼、憤怒、內疚等負性情緒 * 想象性暴露在想象中重新體驗創(chuàng)傷性事件，但加入對事件的自我控制、理性認 知與情緒調節(jié)。咨詢治療師幫助患者有效把握暴露的程度與進度（系統(tǒng)脫敏）第三節(jié) 應激應對策略學習與心理彈力 一問題指向性應對1 改變人環(huán)境關系2 強調環(huán)境事件的可改變性3 努力改變環(huán)境條件以解決困難和問題4. 對事不對人，針對問題就事論事人與問題分離，不因問題或困難否定他人或否定自我二情緒指向性應對1 調控情緒降低焦慮、減輕煩惱、消除沮喪，萬千煩惱化解于燦爛的一笑2 改變態(tài)度寬恕與自我寬恕3 轉換目標4. 認知再評價“酸葡萄策略”，自我安慰、自我解嘲、幽默、豁達三自我技能提高性應對1 強調自我條件、自我行為方式的可改變性2 通過學習和努力提高自我的社會技能、工作技能、社交技能3 創(chuàng)造條件以解決困難和問題四外向求援性應對1 主動尋求幫助敢于主動求助是自我強大的表現(xiàn)2 積極利用社會支持系統(tǒng)3. 熟悉有關援助機構或網(wǎng)絡五心理彈力 1. 心理彈力面對應激、遭遇挫折、或身處逆境，仍保持樂觀態(tài)度、昂揚精神，主動積極調動全部資源，成功應對，從而有效保證健康發(fā)展的心理調適能力。 2影響心理彈力發(fā)展的因素3挑戰(zhàn)挫折，磨練自我第四節(jié) 應激與危機/自殺干預 一應激干預1. 認知改變2情緒調節(jié)3培養(yǎng)解決問題的策略能力4提供社會支持二自殺的危險信號 1自殺的危險信號2自殺的風險因素3. 偏見與謬誤 三自殺干預原則：1. 組織自殺干預小組(單咨詢師的力量不足以應付危機)：迅捷、效率、合作2. 識別高危人群3. 檢出高危個體的風險因素4. 消除或排除自殺工具及條件5. 解決即刻危機或困難，提供緩沖機會6. 提供社會、心理支持7. 提供應激應付策略，幫助解決危機和困難第五章 焦慮障礙 anxiety disorders 第一節(jié) 焦慮、恐懼與驚恐一焦慮、恐懼與驚恐 1. 恐懼：面對危險而即刻產(chǎn)生的警戒反應，強烈的情緒伴隨著自主神經(jīng)系統(tǒng)能量的急劇迸發(fā)以驅動戰(zhàn)斗或逃跑（fight or flight）2. 焦慮：負性的情緒狀態(tài)，伴隨著生理緊張的軀體癥狀以及對將來的擔憂3. 驚恐發(fā)作與情境相關、非預期的突然的強烈恐懼與自感難以承受的身心痛苦反應恐懼與目前狀況有關，而焦慮是指向未來，驚恐發(fā)作則是與情境相關但實際并不存在真正危險的身心反應 焦慮障礙廣泛存在于其他多種心理障礙或疾患之中，諸如精神分裂癥、抑郁、強迫癥、創(chuàng)傷后應激障礙ptsd等等都會有焦慮乃至強烈焦慮。二焦慮 anxiety1 特質性焦慮在焦慮易感性上相對穩(wěn)定的個體差異狀態(tài)性焦慮對緊張、煩惱的主觀情緒反應，并喚醒自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動性，隨時間不同其強度和波動性發(fā)生變化。2 焦慮的自我感覺迫近的危險感、擔憂、緊張，不能集中注意力，即刻崩潰的感覺，逃避和擺脫現(xiàn)狀的強烈愿望3 焦慮的表現(xiàn)行為逃避、言語異常、動作協(xié)調困難、解決問題無能焦慮的生理/心理反應：心率/呼吸加快、不規(guī)律，胸悶心悸，肌肉緊張、震顫，血壓升高，手腳出汗，胃腸功能異常、腹瀉、尿頻第二節(jié) 驚恐障礙 panic disorder可附加于任何對象一驚恐障礙癥狀表現(xiàn)1 驚恐發(fā)作：突然的極度害怕并伴有難受的生理癥狀，如心悸心慌、出汗、顫抖、窒息感、胸痛惡心、暈倒等，可在10鐘之內達到高潮2 預期焦慮 anticipatory anxiety ： 在反復發(fā)作之后的間歇期，因擔心再次發(fā)作而惴惴不安3 求助和回避行為4 常伴有抑郁癥狀，因不堪忍受驚恐，自殺傾向增加5 心理治療對驚恐障礙非常有效， pct 驚恐控制治療 激發(fā)驚恐感受后的放松訓練，呼吸訓練二廣場恐怖 agoraphobia 占驚恐障礙的一半以上1 害怕獨自離家在外的種種情景：怕開闊地方、怕人多/人群擁擠、怕2 對此感到焦慮、恐懼，覺得無助，甚至恐慌至極而暈倒3 因此而設法逃避這種情景，并影響到社會功能4. 廣場恐怖擔心和恐懼的場景：購物廣場，超市，商店，餐館飯店，汽車，公共汽車，飛機，火車，地鐵，隧道，電梯，自動扶梯，擁擠人群，劇院影院三社交恐怖 social phobia1 害怕與人、尤其是陌生不熟悉者的接觸或社會交往2 置身于社交情景，不可避免地會產(chǎn)生焦慮、驚恐3 設法逃避這種情景，或極痛苦極焦慮煩惱地忍耐，當事人認識到這種害怕/焦慮反應是過度或不合理的，但無法自制4 顯著影響功能：職業(yè)/學習、社交/人際關系，并為此明顯感到痛苦煩惱四廣場恐怖社交恐怖：1.廣場恐怖、社交恐怖是最常見也是最主要的驚恐障礙，其中后者更加普遍。 2. 社交恐怖與廣場恐怖都害怕離家外出，但前者主要是害怕與人接觸，甚至與人的目光接觸 3. 社交恐怖在所有心理障礙中發(fā)病率最高，大多在青春期開始，15歲達發(fā)作高峰。在年輕（18-29歲）、受教育程度低、社會經(jīng)濟地位低、單身人群中發(fā)病最普遍第三節(jié)其它特殊恐怖：飛行、高空、動物、流血 兒童的學校恐懼一特殊恐怖分類1. 動物型：害怕某種動物或昆蟲，一般在童年起病2. 自然環(huán)境型：害怕自然環(huán)境中的事物，如暴風雨、高處、水邊，一般在童年起病3. 血液-注射-損傷型：此型常有家族史，以血管迷走神經(jīng)反應過強為特點4. 情境型：如害怕公共交通工具、隧道、橋梁、電梯、飛機、駕駛室、封閉場所等5. 其他型：二驚恐障礙的治療1. 驚恐障礙或某種特殊恐怖是否需要治療，取決于當事人自身的需要與決心。2. 不少當事人完全可能終身帶著這一障礙或特殊恐怖基本正常地生活，盡量把其影響限制在最小范圍或可能承受與容忍的限度3. 精神分析，認知行為療法，特別是滿灌法、系統(tǒng)脫敏法等對驚恐障礙或特殊恐怖的療效顯著第四節(jié) 強迫障礙強迫思維及強迫行為obsessive-compulsive disorder 一強迫障礙的癥狀表現(xiàn)1 強迫性思維obsessive ：沖動意念、想象、思想等等以刻板形式反復而持久地占據(jù)意識領域、無法排遣，以致引發(fā)顯著的焦慮和痛苦煩惱 2 強迫性沖動（行為）compulsiv：作為強迫思維的反應或出于預防、或為減輕痛苦煩惱而反復出現(xiàn)的、毫無意義的儀式行為、刻板行為或精神活動（如清洗，復述，排次序、核對、計數(shù)、默誦單詞、祈禱，囤積，懸而難決等等）ocd 反復或重復的沖動性行為，往往是借此抵消強迫觀念或強迫思維激發(fā)的焦慮，但其緩解僅僅是暫時的。3顯著影響功能：職業(yè)/學習、社交/人際關系，并為此明顯感到痛苦煩惱4在病程中的某一時，當事人曾認識到這種強迫思維/強迫行為是過分/不合理的，但在發(fā)作的大部分時間里，伴自知不全，不能認識到這種強迫思維/強迫行為是過分/不合理的。二診斷要點1這種強迫思維/強迫行為是持續(xù)存在、令人不愉快、毫無意義、儀式化、自發(fā)出現(xiàn)且極難自我控制的沖動。2當事人若不采用強迫思維/強迫行為，就極度焦慮不安 3無論是強迫思維或強迫的儀式化行為對當事人而言都具有強烈的沖動性，自感無力且無能加以控制，到后期甚至認識不到其荒謬及不合理三 強迫障礙與焦慮1. ocd是焦慮障礙最糟糕的極點，常常伴隨著廣泛性焦慮障礙、反復出現(xiàn)的驚恐發(fā)作、使人無能為力的逃避以及重度抑郁等2. 強迫障礙患者整天、每天甚至一生都在與自己的強迫意念、強迫想象或強迫想法搏斗，但往往悲慘地失敗了3. 強迫癥的刻板儀式行為主要用于減輕強迫思維帶來的煩惱和痛苦四強迫障礙的治療1. 精神分析學派與行為學派的嘗試2. 生物學病因學研究與藥物治療3. 腦功能異常與心理外科手術 心理外科手術是無路可走的最后選擇第六章 心境障礙 mood disorders第一節(jié) 抑郁 一重度抑郁 major depression1. 重度抑郁發(fā)作的臨床特征：情緒低落的六無：無樂趣、無希望、無辦法、無精力、無意義、無用處。 重度抑郁的三低：情緒低落、心境抑郁，思維能力減退（注意力難集中，思維加工困難），精神運動性遲緩（懶于活動，動作遲緩）癥狀表現(xiàn)：（晨重夜輕）癥狀持續(xù)至少達兩周 情緒低落、心境抑郁，思維能力減退，精神運動性遲緩或激越 失眠或睡眠障礙、疲倦乏力，體重減輕或增加，生理節(jié)律打亂 強烈的消極自我評價，自我否定，自責自罪自卑 自殺意念或自殺企圖 已嚴重損害了個體的社會、職業(yè)、人際關系等重要功能 2. 重度抑郁的復發(fā)率 二 焦慮 & 抑郁 1焦慮 & 抑郁單純的焦慮癥狀疑慮，緊張，坐立不安，發(fā)抖，過度擔憂，夢魘單純的抑郁癥狀無助感，情緒沮喪，無興趣，無樂趣，自殺意念，驅力減弱 2習得性無助感martin seligman：1975年提出抑郁的“習得性無助理論”當人們把自己生活中遭遇的應激歸因為無法控制、無能為力則變得焦慮與沮喪抑郁的歸因風格往往是：內在的穩(wěn)定不變的 全局的 三兒童抑郁/老年期抑郁1 兒童抑郁 以情緒抑郁為主，常伴有自責自罪的情感障礙為核心癥狀：激惹、憤懣、好發(fā)脾氣、違拗、情緒不穩(wěn)、孤獨退縮、冷漠、自暴自棄 除情緒障礙外常呈現(xiàn)出行為障礙，有時甚至以行為障礙為突出表現(xiàn)：多動、攻擊打架、逃學、同伴關系困難乃至失足違法犯罪 伴有多種軀體癥狀：睡眠障礙、食欲不振、頭痛胃痛、全身不適2 老年期抑郁臨床表現(xiàn)特征 長期心境抑郁、無精打采或焦慮煩躁、悲觀厭世 思維遲鈍、注意力下降，認知功能減退，甚至類似癡呆 主動積極性減退，依賴性增強，回避社會交往 具有情感癥狀向軀體癥狀轉化傾向 四抑郁的臨床處置基本原則1 藥物干預：抗抑郁劑（新型抗抑郁劑選擇性5-ht重攝取抑制劑：百憂解）2警惕自殺（危機 自殺干預）3認知矯正與行為改變（應付技能、社會交往、人際交流技能的學習）4社會支持（發(fā)動家庭親友成員、親友同事，調動求診者自身的興趣愛好、事業(yè)人生追求）絕不可諱疾忌醫(yī)l 針對抑郁，特別是重度抑郁，僅僅有愛心、有陪伴、有傾聽、有勸說、有理解是遠遠不夠的。l 絕不可忽略必要的醫(yī)療措施，服用抗抑郁藥物、或必要時送醫(yī)院住院治療。l 家庭監(jiān)護措施不能保證時，送醫(yī)院住院是最安全的首要選擇。第二節(jié) 雙相心境障礙 一躁狂發(fā)作1臨床癥狀：三高癥狀：情緒高漲/易激惹發(fā)怒，思維奔逸，精神運動性興奮（注意轉移、活動增多）?？浯笥^念/妄想 情緒高漲/易激惹發(fā)怒 思維奔逸 flight of thought 特征性癥狀：聯(lián)想（音聯(lián)、意聯(lián)）迅速、涉及范圍極廣、“意念飄忽”“隨境轉移” 精神運動性興奮：注意轉移、活動增多 夸大觀念/妄想2 輕躁狂：因躁狂而造成的個體功能損害不很嚴重、不存在精神病性癥狀，但仍符合躁狂的基本定義3 老年躁狂：活動增多不明顯，情緒不穩(wěn)定易激惹4 兒童躁狂：行為障礙突出，易引起爆發(fā)性憤怒或抵抗性情緒反應5 躁狂發(fā)作的干預 藥物控制： 鋰鹽（經(jīng)典抗躁狂藥，但安全閾很窄， 須警惕鋰中毒）行為控制和干預：減少引發(fā)法律糾葛的事件發(fā)生，預防患者因輕率行為造成的傷害和自我傷害二雙相心境障礙 雙相心境障礙：病情從躁狂一變?yōu)橹囟纫钟?，從欣快的顛峰一下子跌入絕望的深淵可僅發(fā)作一次，也可能反復發(fā)作1. 雙相型：抑郁躁狂發(fā)作均嚴重2. 雙相型：抑郁發(fā)作重，躁狂輕第三節(jié) 心境障礙的病因學研究一心境障礙的流行病學研究 流行病學：研究疾病的時間、空間和人群分布以及影響這一分布的相關因素，是現(xiàn)代醫(yī)學科學的重要組成部分。1 心境障礙的發(fā)病率：7.8% 19 %2 生活事件與抑郁：重大應激事件誘發(fā)3 性別差異與心境障礙：女性大概是男性的兩倍，老年男性急劇增多4 不同年齡階段與心境障礙：青春期高發(fā)二心境障礙的遺傳與腦電研究1 遺傳：心境障礙越嚴重，遺傳影響越大；女性易感性遠遠大于男性，男性患抑郁受環(huán)境影響更大2 腦電生理研究： 三心境障礙的生物化學研究研究發(fā)現(xiàn)多巴胺等神經(jīng)遞質與情緒有密切關系，但尚不能鎖定具體的因果聯(lián)系第四節(jié) 心境障礙的治療一一心境障礙的治療1 藥物治療：抗抑郁劑，抗焦慮/鎮(zhèn)靜劑，情緒穩(wěn)定劑，日光療法2 ect電驚厥（電休克）療法，mectmodlfied ect 無抽搐電休克3 認知/行為治療4 婚姻家庭治療/支持性心理治療二生理疾病與抑郁的關系1 抑郁與軀體疾病的關系2 心血管疾病與抑郁3 帕金森病pd與抑郁4 癌癥與抑郁第七章 與發(fā)展相關的障礙特奧運動員參賽的“7088”：智商在70以下，年齡在8歲以上，經(jīng)過8周以上的體育訓練比賽規(guī)則:按智障高低進行分組：降低高度、簡化難度、安全第一 獎牌發(fā)放:人人都有獎，前三名獲得金、銀、銅牌,第四到第八名運動員獲得綬帶。 頒獎儀式不奏國歌、不升國旗：國籍不重要，重要的是體現(xiàn)和諧、融合、參與第一節(jié) mr 精神發(fā)育遲滯一 精神發(fā)育遲滯診斷三要點：a起病于18歲之前，b智商顯著低于一般水平，iq70，c社會適應功能缺陷社會適應功能：a生活自理能力、自我照料，b言語交流、社交/人際交往能力，c學習/工作能力，d社區(qū)健康衛(wèi)生、安全設施使用能力二精神發(fā)育遲滯的病因學研究1 精神發(fā)育遲滯的發(fā)生率：一般人群中13%，其中90%為輕度mr，男女比例=3：12 導致精神發(fā)育遲滯的高危因素遺傳：染色體畸變，21體唐氏綜合征，脆性x染色體綜合征 ，45體、47體綜合征，代謝異常（pku） 孕產(chǎn)期：有毒有害侵害 產(chǎn)前：病毒感染、藥毒性，放射性、酒精中毒，酒精依賴、嚴重營養(yǎng)不良產(chǎn)程：宮內窒息、腦缺氧、腦損傷產(chǎn)后：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱腦外傷、嚴重營養(yǎng)不良社會文化剝奪：剝奪，虐待、忽視三臨床等級劃分 1 iq 相當于智齡 適應能力缺損程度與訓練 輕度 mild 5070，5570 912歲 輕度，言語較好，能理解表面現(xiàn)現(xiàn)。運算困難，難以達到小學畢業(yè)程度，能通過指導學會適應社會、從事簡單勞動。 中度 moderate 3549，4054 69歲 中度，言語貧乏，閱讀理解有限，數(shù)概念模糊，能辨認親疏，情緒不穩(wěn)，經(jīng)長期訓練可有簡單人際交往，大部分生活自理。 重度 severe 2534，2039 36歲 重度，語言發(fā)展水平低，交流困難，不識數(shù)，原始情感，依靠護理，可從系統(tǒng)的習慣訓練中得益。極重度 profound 2025 3歲 極重度，大多伴有嚴重生理畸形或疾病而早夭，無法交流，完全依靠護理，頜、四肢可對訓練有反應。 2智能水平與社會適應功能的不完全對應四mr 精神發(fā)育遲滯的特殊教育/訓練與監(jiān)護1 精神發(fā)育遲滯的特殊教育，早期干預方案 社會適應功能的學習和訓練，工作學習、休閑、健康鍛煉、安全保護2 精神發(fā)育遲滯的生活技能/行為習慣訓練 生活技能學習、生活習慣培養(yǎng)：自我生活料理，自我保護，性自我防衛(wèi) 家務勞動，家居安排3精神發(fā)育遲滯的社會交往訓練：言語表達、情緒情感表達，社交技能，人際交往技能4精神發(fā)育遲滯的家庭和社會監(jiān)護5社區(qū)資源使用技能：社區(qū)安全措施，社區(qū)救助機構第二節(jié) 孤獨癥/自閉癥一孤獨癥/自閉癥的診斷要點 1通常起病在3歲以內2接觸交往障礙3言語障礙4行為、興趣及活動異常二自閉癥的臨床特征：言語障礙、智能受損，言語理解、交流能力明顯缺損1 社會退縮、自我封閉，不能與同齡兒童建立伙伴關系2 極度孤獨、情感淡漠、明顯缺乏情感反應，交流缺陷、回避目光接觸、不能與父母/他人發(fā)展情感聯(lián)系3 感知覺、運動功能異常，感知覺、運動功能異常，許多孤獨癥兒童常常表現(xiàn)出痛覺感受的遲鈍。4 行為活動方式刻板單調、強迫性進行某種特殊的儀式行為，興趣狹窄、對生物的某些非主要特性特別感興趣。5. 孤獨癥兒童常常極度抵制環(huán)境和生活時間序列上的變化。三自閉癥的治療和訓練 1 特殊教育：目光接觸、身體接觸、注視和注意力訓練 aba（applied behavior analysis）應用行為分析1），發(fā)出指令；2），應答；3），判斷結果；4），輔助；5），獎勵強化2 父母/教師的長期堅持、耐心訓練3 危險行為干預/生活自理能力訓練：肌肉放松訓練，按摩練習4. 藥物嘗試：控制沖動性、自傷行為 四aspergers阿斯貝格爾障礙 1. aspergers障礙在參與有意義的社會人際關系互動的能力上明顯受損，同時表現(xiàn)出局限性的、重復的、刻板行為，但卻沒有孤獨癥所特有的嚴重語言遲緩及其它認知功能障礙(apa，2000) 2. aspergers 障礙者的社會人際關系受損，行為活動方式怪異刻板，但不同于孤獨癥的是其言語能力不受損。3. 其認知功能很少嚴重受損，iq 分數(shù)一般在正常范圍。他們常常表現(xiàn)出行為笨拙、且合作性很差。第三節(jié) adhd 注意缺陷多動障礙一dsm-iv-r 臨床診斷要點： 1與發(fā)育年齡和受教育水平不相稱的注意力集中困難或注意力易分散，不能過濾 無關刺激 2不分時空場合、與發(fā)育年齡不相稱的活動過度，多動不安 3沖動任性，難以自我控制，情緒不穩(wěn) 4學習困難，學業(yè)成績低于其智能應達到的水平二adhd病因與鑒別診斷1必須具備不分場合的多動不安、沖動性、注意力不集中三大癥狀2遺傳/環(huán)境/輕微腦功能缺陷：約半數(shù)以上可能有腦電圖輕/中度異常3起病于學齡前期，病程持續(xù)至少6個月4排除mr：無語言、運動等發(fā)育障礙；排除情緒障礙，adhd情緒癥狀較輕慢性化；排除抽動癥，adhd動作受意志控制，有目的性三adhd的干預、治療與訓練1 認知行為治療：控制多動行為、沖動、攻擊性2 人際交流、社會適應技能訓練3 父母管理訓練：采用前后一致、正面積極、有利有效的行為矯正4. 合并藥物治療：精神振奮藥（利他林，匹莫林，右旋苯丙胺）第四節(jié) 其它兒童期發(fā)展障礙一tourette綜合癥，發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙1 多種抽動綜合癥的臨床表現(xiàn)：多部位、不自主、突發(fā)性肌肉抽動2 智力一般不受影響，即使病情遷延亦不會向精神衰退發(fā)展3 但不自主的抽動可使兒童遭遇同輩群體的譏諷、歧視或排斥而影響其人際關系、社會互動4 合并藥物氟哌啶醇綜合治療5 短暫抽動障礙/抽動癥/習慣痙攣二學習障礙/困難learning disorder1 智力正常，但表現(xiàn)在閱讀、發(fā)音、寫作、計算等方面有特殊和明顯的損害2 可合并語言發(fā)育延遲、品行障礙、社交技能缺陷等多種問題3 排除環(huán)境/家庭因素影響，排除mr或adhd等，ld學習困難在先，多動行為在后4 學習技能訓練dsm- iv-r診斷要點： 學習障礙指的是閱讀、數(shù)學以及寫作（書面語言表達）障礙，其學習成績明顯低于兒童的年齡、iq 分數(shù)以及所受教育所應當期待的水平 閱讀障礙（尤其西方兒童識別拼音文字字母的特殊困難） 寫作（書面語言表達）障礙 數(shù)學學習障礙第八章 老化與認知障礙第一節(jié) 老化 一老化的生理衰退老化伴隨著機體生理功能及效率的衰退。智能等心理功能的下降則與生理衰退密切相關。二壽命 & 預期壽命三 長壽的性別差異四譫妄 delirium 與癡呆 1. 譫妄意識不清（對環(huán)境領悟的清晰程度降低），同時注意的集中、維持和轉換能力降低認知變異（如記憶缺陷、定向障礙、言語不清）或知覺異常癥狀在短時間（幾小時或幾天）內發(fā)展起來，并可能在一天過程中有波動趨勢物質中毒、物質戒斷或藥物副作用，以及阿爾采末氏癥、血管性癡呆或其它疾患都可能伴發(fā)譫妄2. 癡呆：腦功能的逐步衰退惡化，影響到判斷、記憶、語言以及其它高級認知功能。3. 譫妄 & 癡呆 雖然譫妄與癡呆可能同時出現(xiàn)在一個患者身上，但癡呆的發(fā)展是漸進的，而譫妄的 發(fā)作則是急性的。癡呆患者在早期一般不會出現(xiàn)譫妄的定向障礙或意識混亂。 癡呆可能出現(xiàn)在任何年齡階段，但絕大多數(shù)病例發(fā)生在老齡階段。 器質性病變、物質中毒等的直接生理后果都可能出現(xiàn)譫妄第二節(jié) ad 阿爾采末氏病 一阿爾采末氏病的癥狀表現(xiàn)及病程1. 嚴重的記憶困難 首先受損的是近期記憶，隨后回憶過去事件的能力也逐步削弱（如忘掉姓名、地點、日期等）2. 錯誤判斷（如已經(jīng)沒有能力駕車而仍然要駕車）3. 顯現(xiàn)出人格改變 已不能自發(fā)反應、自主性降低，焦慮增高、爆發(fā)性的憤怒，社會退縮等4. 抑郁5. 技能性、目的性的活動和動作解體阿爾采末氏病的病程一般平均為810年，病因的核心是神經(jīng)元的喪失二ad診斷與臨床表現(xiàn) 典型皮質性癡呆 * 記憶損害（短期記憶障礙：不能學習新知識，記憶保持障礙：回憶過去所學知識的能力受損）是最早表現(xiàn)出來的臨床癥狀 * 認知障礙：失語、失用、失認、錯構、虛構 * 行為功能障礙：自發(fā)行為減少，重復無效行為 * 情感淡漠或焦慮、抑郁 * 社會功能障礙：社交、職業(yè)的明顯受損 逐漸發(fā)病、認知能力不斷惡化，其行為和智力以與兒童智力體能發(fā)育的反方向發(fā)展三早期診斷、臨床前干預與早期治療第三節(jié) 血管性癡呆/ mid多發(fā)性腦梗塞癡呆一血管性癡呆的發(fā)病機理1腦血管病變（出血性/缺血性）引起的腦組織血液供應障礙，導致腦機能衰退而出現(xiàn)的癡呆癥狀 2腦血流量降低的程度與癡呆的嚴重程度成正比小梗塞灶越多，出現(xiàn)癡呆的機會越多二血管性癡呆的臨床表現(xiàn)1 早期癥狀：軀體不適感（頭痛、眩暈、肢體麻木、耳鳴、睡眠障礙）2 局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征（與腦出血/腦梗塞部位相關）3 癡呆（早期與ad差異很大，相當長時間仍保持自知力，人格保持較好）4 急性vd，癡呆癥狀呈階梯式加重，晚期則全面性癡呆三鑒別、治療及預后1 vd發(fā)病年齡比ad早，多在5060歲發(fā)病，ad早期無自覺癥狀，vd明顯，ad一般情感淡漠或欣快，