臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù)ppt課件.ppt

臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù) 卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征 卒中的分類及病因 穿支閉塞 缺血性卒中的診斷 大動脈粥樣硬化 心源性 小動脈閉塞 其他病因 病因不明 病因 低灌注 栓子清除下降 載體動脈堵塞穿支 動脈到動脈栓塞 混合型 發(fā)病機(jī)制 危險(xiǎn)因素 可改變的因素不可改變的因素 可干預(yù)的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病 MI CHF PFO 頸動脈疾病鐮狀細(xì)胞貧血RBC計(jì)數(shù)高 絕經(jīng)期肥胖缺乏體力活動同型半胱氨酸水平升高社會經(jīng)濟(jì)狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預(yù)的年齡性別種族 種族劃分遺傳 GoldsteinL etal Circulation 2001 103 163 182 BroderickJ etal Stroke 1998 29 415 421 BrownWV ClinCornerstone 2004 6 suppl3 S30 S34 SaccoRL etal Stroke 1997 28 1507 1517 GoldsteinLB etal Circulation 2001 103 163 182 卒中的危險(xiǎn)因素 心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義 高危 左心房 左心耳附壁血栓 心房顫動 陳發(fā)性房顫 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 房撲 近期心肌梗死 一個(gè)月內(nèi) 風(fēng)濕性二尖瓣或主動脈瓣病變 心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換 射血分?jǐn)?shù) 28 的慢性心肌梗塞 射血分?jǐn)?shù) 30 的癥狀性充血性心衰 擴(kuò)張型心肌病 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 感染性心內(nèi)膜炎 左房粘液瘤 心臟瓣膜贅生物 升主動脈或主動脈弓近心端復(fù)雜斑塊 低危 二尖瓣環(huán)鈣化 房間隔動脈瘤 卵圓孔未閉 卵圓孔未閉合并房間隔動脈瘤 左室非血栓性動脈瘤 無二尖瓣狹窄或心房顫動的孤立性左房湍流 說明 主動脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動脈粥樣硬化 但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似 從操作層面考慮 將其歸類到心源性栓塞 臨床如何判定易損斑塊 臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識別TCD MES hsCRP 經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn) 1 薄纖維帽2 大量巨噬細(xì)胞浸潤3 平滑肌細(xì)胞變少4 大脂質(zhì)核5 無明顯狹窄 臨床如何判定易損斑塊 臨床表現(xiàn) 栓塞 應(yīng)明確栓子不是來源于心臟及體循環(huán)低灌注 栓子清除力下降A(chǔ)T穿支病變導(dǎo)致的梗死 TIA腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識別TCD MES hsCRP 臨床如何判定易損斑塊 臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查 可表現(xiàn)為 流域性梗死 分水嶺梗死 穿支梗死 皮層下多發(fā)性梗死斑快穩(wěn)定性識別TCD MES hsCRP 腦形態(tài)學(xué)檢查 a 區(qū)域梗死 b 顯著皮質(zhì)下梗死 c 彌散小梗死灶 d 邊緣帶梗死 栓塞易損斑塊脫落 栓塞易損斑塊脫落 栓塞 穿支閉塞 低灌注 栓子清除能力下降 臨床如何判定易損斑塊 臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識別 頸部雙功能B超 CTA MRA DSATCD MES hsCRP 斑快穩(wěn)定性識別 頸部血管B超 等回聲斑塊 混合回聲斑塊 斑快穩(wěn)定性識別 MRI和18F FDGPET融合技術(shù) CTA MRA DSA 臨床如何判定易損斑塊 臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識別TCD MES hsCRP MES 臨床如何判定易損斑塊 臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查TCD MES 斑快穩(wěn)定性識別hsCRP 通常 3mg L 卒中二級預(yù)防策略 ASA 抗血小板藥 他汀 降壓藥 Stroke 2007 38 1110 1112 所有的動脈粥樣硬化性卒中患者 均應(yīng)該接受 三大藥物 的卒中二級預(yù)防策略 抗血小板 降壓和他汀的治療 Antiplatelet抗血小板藥 Antihypertensive降壓藥 Statins他汀 A S A 卒中 TIA后強(qiáng)化他汀治療 臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù) ClopidogrelandAspirinforReductionofEmboliinSystomaticcarotidStenosis氯吡格雷和阿司匹林減少癥狀性頸動脈狹窄的栓子 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) CARESS 研究設(shè)計(jì) 隨機(jī) 雙盲 安慰劑對照 平行組 n 100 D1 D2 D7 1 氯吡格雷N 50 R 所有病人從第1天到第7 1天都服用ASA75mgo d 安慰劑N 50 D 1 MES檢測 MES檢測 ASA CLO300mg ASA CLO75mgo d ASA 安慰劑 ASA 安慰劑o d 篩查 51 38 37 44 25 20 0 10 20 30 40 50 60 基線 第1天 第7天 氯吡格雷顯著減少近期有癥狀的頸動脈狹窄患者M(jìn)ES的發(fā)生率 主要終點(diǎn)事件 在第1天和第7天MES 的病人數(shù) RRR25 2 p 0 078 RRR37 3 p 0 011 MES 陽性 的病人數(shù) 與單用ASA比較 氯吡格雷聯(lián)合ASA治療顯著降低每小時(shí)MES的頻率 72 7 43 8 0 20 40 60 80 100 第2天 RRR39 8 P 0 005 MES百分比 MES 陽性患者 74 1 56 0 RRR24 4 P 0 065 5 9 1 8 0 2 4 6 8 10 RRR61 4 P 0 001 MES發(fā)生頻率 MES 小時(shí) MES發(fā)生頻率 9 5 3 3 RRR61 6 P 0 001 1 MarkusH etal Circulation 2005 111 17 2233 40 第7天 第2天 第7天 所有患者接受ASA每日75mg CARESS結(jié)論 對癥狀性頸動脈狹窄病人在每日75mg阿司匹林的基礎(chǔ)上 每日加用75mg氯吡格雷 首次負(fù)荷量300mg 可以 增加氯吡格雷可以減少癥狀性頸動脈狹窄病人的MES增加氯吡格雷沒有更多的出血事件 CLopidogrelplusASAforInfarctReductioninacutestroke TIApatientswithlargearterystenosisandmicroembolicsignals氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林對于有大動脈狹窄和微栓子信號的急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者減少梗死的療效比較 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) CLAIR 研究設(shè)計(jì) 研究人群 1 卒中 TIA 7天2 CT排除顱內(nèi)出血和顱內(nèi)腫瘤3 有TCD或MRA檢測證實(shí)的供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外ICA或MCA顯著狹窄4 MES陽性 根據(jù)當(dāng)?shù)刂行?氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第2天 MES的陽性率顯著降低達(dá)42 氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第7天 MES陽性率進(jìn)一步顯著降低達(dá)54 4 其它缺血性卒中或TIA 腦卒中 TIA抗血小板治療的分層用藥 只有危險(xiǎn)因素的高危人群 一級預(yù)防 缺血性卒中或TIA 伴有1 動脈粥樣硬化性動脈狹窄2 有重要危險(xiǎn)因素 糖尿病 冠心病 代謝綜合征 持續(xù)吸煙 腦動脈支架或其他成形動脈 動脈栓塞事件 臨床描述 阿司匹林 氯吡格雷 治療方案 危險(xiǎn)分層 極高危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林或氯吡格雷 阿司匹林 阿托伐他汀80mg 天 安慰劑 540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年 入選患者 全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA無CHD史LDL C 100mg dl且 190mg dl SPARCL 研究設(shè)計(jì) 4732名患者 雙盲階段 主要終點(diǎn)致死或非致死卒中 TIA 短暫性腦缺血發(fā)作 CHD 冠心病 LDL C 低密度脂蛋白膽固醇TheSPARCLInvestigators CerebrovascDis 2003 16 389 395 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 主要終點(diǎn) 致死或非致死卒中 16 12 8 4 0 致死或非致死卒中 隨機(jī)分組后時(shí)間 年 0 1 2 3 4 5 6 安慰劑 阿托伐他汀 16 調(diào)整后HR 95 CI 0 84 0 71 0 99 P 0 03 治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對地域 入選時(shí)的事件 從入選時(shí)事件開始的時(shí)間 性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整 TheSPARCLInvestigators NEnglJMed2006 355 549 559 次要終點(diǎn) 卒中或TIA 23 隨機(jī)分組后時(shí)間 年 0 1 2 3 4 5 6 25 20 15 10 5 卒中或TIA 0 治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對地域 入選時(shí)的事件 從入選時(shí)事件開始的時(shí)間 性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整 安慰劑 阿托伐他汀 調(diào)整后HR 95 CI 0 77 0 67 0 88 P 0 001 TheSPARCLInvestigators NEnglJMed2006 355 549 559 次要終點(diǎn) 主要冠脈事件 隨機(jī)分組后時(shí)間 年 0 1 2 3 4 5 6 8 6 4 2 主要冠脈事件 0 安慰劑 阿托伐他汀 35 調(diào)整后HR 95 CI 0 65 0 49 0 87 P 0 003 治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對地域 入選時(shí)的事件 從入選時(shí)事件開始的時(shí)間 性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整 TheSPARCLInvestigators NEnglJMed2006 355 549 559 結(jié)論 SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí) 阿托伐他汀80mg 天 顯著降低近期發(fā)生過卒中 TIA而無冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)阿托伐他汀80mg 天與安慰劑相比 出血性卒中發(fā)生率略有升高 但總體是獲益的 TheSPARCLInvestigators NEnglJMed2006 355 549 559 ATROCAP試驗(yàn) 立普妥20mg d能夠穩(wěn)定頸動脈斑塊 穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制 各參數(shù)的降低百分比 60 50 40 30 20 10 0 潰瘍 炎癥 巨噬細(xì)胞 安慰劑 n 30 立普妥 晶體型阿托伐他汀鈣 20mg n 29 CortellaroMetal ThrombHaemost 2002 88 41 47 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 卒中 TIA危險(xiǎn)分層及他汀干預(yù)策略 其它缺血性卒中或TIA 除外心源性栓塞 缺血性卒中或TIA 伴以下任一危險(xiǎn)因素 糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙有顱內(nèi)外動脈狹窄的證據(jù) 缺血性卒中或TIA 屬于以下任一種情況 有動脈 動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)介入治療 臨