心臟疾病的超聲診斷 (2).ppt

二 擴(kuò)張型心肌病 擴(kuò)張型心肌病又稱充血型心肌病 是心肌病中最常見(jiàn)的一個(gè)類型 約占全部心肌病的70 病變以心腔擴(kuò)大為主 尤以左室擴(kuò)大為甚 但室壁厚度常在正常范圍之內(nèi)或變薄 心肌廣泛變性壞死 間質(zhì)結(jié)締組織增生 纖維化 心內(nèi)膜增厚 可有附壁血栓形成 由于心肌纖維化收縮力減弱 心排血量減少 心室舒張期和收縮期末期容量增多 心腔逐漸擴(kuò)大 造成二 三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全 繼而發(fā)生充血性心力衰竭 心肌纖維化病變累及起搏傳導(dǎo)系統(tǒng) 可導(dǎo)致各種傳導(dǎo)阻滯和心律失常 超聲診斷要點(diǎn) 1 二維及M型超聲心動(dòng)圖 1 腔室大小的改變 各房室內(nèi)徑增大 以左室左房增大為著 左室呈球型擴(kuò)大 內(nèi)痙 60mm 部分患者可超過(guò)80mm 由于左室后壁向后擴(kuò)張 二尖瓣裝置后移 二尖瓣葉亦被向后而遠(yuǎn)離室間隔 故左室流出道增寬 少數(shù)病例以右心擴(kuò)張為主 嚴(yán)重者可發(fā)展為右心衰竭 2 室壁的改變 室間隔及左室壁厚度正常 與擴(kuò)大腔室相比而呈相對(duì)變薄 室壁增厚率下降 室間隔及左室后壁運(yùn)動(dòng)呈彌漫性減弱 3 瓣膜的改變 各瓣膜不厚 但由于左室舒張壓較高 二尖瓣開放幅度減低 開放時(shí)間縮短 瓣膜開口前后徑 20mm 故與擴(kuò)大心腔相比 呈大心腔小瓣口的典型超聲特征 4 附壁血栓形成 擴(kuò)大心腔內(nèi)可見(jiàn)回聲增強(qiáng)的附壁血栓光團(tuán) 以心尖部多見(jiàn) 2 多普勒超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈血流峰值降低 在擴(kuò)大的左 右房?jī)?nèi)可見(jiàn)到二尖瓣和 或三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期返流信號(hào) 第七節(jié)感染性心內(nèi)膜炎的病理聲像圖 感染性心內(nèi)膜炎是由化膿菌感染所致的心瓣膜 心內(nèi)膜炎癥 根據(jù)細(xì)菌毒力大小與病程長(zhǎng)短分為急性和亞急性感染心內(nèi)膜炎 急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)聲在正常心內(nèi)膜 以主動(dòng)脈瓣多見(jiàn) 亞急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于原有器質(zhì)性心臟病的病人 如風(fēng)心 先心或人工瓣置換術(shù)后 病變可位于瓣膜閉合緣或瓣葉任何部位 形成粗大不規(guī)則 灰黃色或褐色 質(zhì)脆易碎的贅生物 血栓 由于小扳 纖維蛋白 血細(xì)胞組成 其中可有細(xì)菌團(tuán)或鈣鹽沉著 瓣膜繼而纖維增厚 壞死 形成缺損或發(fā)生穿孔 累及腱索 乳頭肌 可導(dǎo)致腱索 乳頭肌斷裂 兩者多可造成瓣膜關(guān)閉不全 累及主動(dòng)脈壁者產(chǎn)生主動(dòng)脈瘤 超聲診斷要點(diǎn) 1 二維超聲心動(dòng)圖 1 可直接顯示贅生物附著的具體部位 大小 形態(tài) 活動(dòng)度及纖維化 鈣化程度以及并發(fā)癥 如腱索斷裂 瓣膜穿孔 瓣膜膿腫 瓣膜瘤等 病變以二尖瓣最常見(jiàn) 也可單獨(dú)或復(fù)合累及主動(dòng)脈瓣 肺動(dòng)脈瓣 但三尖瓣少見(jiàn) 也可見(jiàn)于心房 心室間隔內(nèi)膜面 2 贅生物呈團(tuán)塊狀 息肉狀 葡萄狀或條狀 直徑小的為2mm 3mm 大的可達(dá)1cm 2cm 中等度至強(qiáng)回聲 邊緣多模糊或毛刺狀 可一個(gè)或多個(gè)呈蓬草樣 3 贅生物可隨血流及瓣膜的活動(dòng)而擺動(dòng) 可脫落造成遠(yuǎn)隔器官血管栓塞 4 瓣膜受損穿孔或腱索斷裂時(shí) 瓣葉失去正常形態(tài) 出現(xiàn)瓣膜脫垂及連枷樣運(yùn)動(dòng) 并出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全征象 有二尖瓣瘤形成時(shí) 二尖瓣左房側(cè)可見(jiàn)到二尖瓣呈風(fēng)袋樣結(jié)構(gòu) 2 多普勒超聲心動(dòng)圖 取樣容積置于贅生物所在瓣口 可探測(cè)到返流信號(hào)及返流分布范圍的返流量 鑒別診斷 1 風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性瓣膜病瓣膜纖維化和鈣化 病變以瓣緣最為突出 有明顯瓣口狹窄 瓣葉交界處和瓣緣見(jiàn)細(xì)小結(jié)節(jié)狀光團(tuán) 附著牢固 瓣膜運(yùn)動(dòng)僵硬 而感染性心內(nèi)膜炎贅生物較大 活動(dòng)幅度較大 2 左房粘液瘤粘液瘤多帶長(zhǎng)蒂 常附著于房間隔中段 并隨心臟收縮 舒張往返于房室之間 瓣膜完好 第八節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病理聲像圖 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟疾病 它和其他因冠狀動(dòng)脈供血不足 如痙攣 而引起的缺血性心臟病一起統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病 簡(jiǎn)稱冠心病 根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位 范圍 血管阻塞 心肌受累程序不同 臨床上冠心病可分為五種類型 隱匿型 無(wú)癥狀型 心絞痛型 心肌梗塞性 心力衰竭和心律失常型 猝死型 冠狀動(dòng)脈有左 右兩支 分別起始于左 右冠狀竇內(nèi) 左冠狀動(dòng)脈總干長(zhǎng)1cm 3cm 壁厚0 1cm 0 2cm 開口處外內(nèi)徑0 4cm 0 5cm 隨后分為前降支和回旋支 前降支供血給左右心室前壁部分 室間隔前上2 3及二尖瓣前外乳頭肌等 冠狀閉塞既血管內(nèi)徑狹窄超過(guò)50 75 時(shí)可引起左室前壁 部分室間隔相應(yīng)心肌壞死 回旋支供血給左心房左心室前壁上部 左心室外側(cè)壁 后壁的一部分及后內(nèi)乳頭肌 閉塞時(shí)可引起左室外側(cè)壁等處心梗 右冠狀動(dòng)脈總干長(zhǎng)1cm 3cm 壁厚與左冠脈相近 內(nèi)徑0 4cm 0 5cm 供血給左右心室后壁和室間隔后下1 3 心臟隔面及右心房 右心室前壁 后壁心梗多數(shù)是由右冠狀動(dòng)脈閉塞引起的 動(dòng)脈粥樣硬化可累及血管中的1支或2支 以左前降支受累最常見(jiàn) 病變也重要 然后依次為右冠狀動(dòng)脈 左回旋支和左冠脈主干 但也可幾支血管同時(shí)受累 為明確冠狀動(dòng)脈分支對(duì)相應(yīng)供血區(qū)室壁功能的影響 可把左室游離壁與室間隔分成若干節(jié)段 目前臨床以17段法 1 前壁基底段2 前間隔基底段3 下間隔基底段4 下壁基底段5 下側(cè)壁基底段6 前側(cè)壁基底段7 前壁中間段8 前間隔中間段9 下間隔中間段10 下壁中間段11 下側(cè)壁中間段12 前側(cè)壁中間段13 前壁心尖段14 室間隔心尖段15 下壁心尖段16 側(cè)壁心尖段17 心尖部 超聲診斷要點(diǎn) 1 室壁運(yùn)動(dòng)異常正常室間隔運(yùn)動(dòng)幅度0 3cm 0 8cm 左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度0 7cm 1 5cm 與梗塞部位一致的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是超聲診斷心肌梗塞的主要依據(jù) 主要有四種類型 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱 室壁運(yùn)動(dòng)幅度 5mm 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)喪失 室壁運(yùn)動(dòng)幅度 2mm 節(jié)段性矛盾運(yùn)動(dòng) 收縮期室壁膨出 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 運(yùn)用M型超聲心動(dòng)圖可實(shí)測(cè)出運(yùn)動(dòng)幅度參數(shù) 陳舊性心梗的動(dòng)能異常 取決于局部瘢痕的纖維增生及修復(fù)情況 通常以運(yùn)動(dòng)減弱多見(jiàn) 運(yùn)動(dòng)消失及矛盾運(yùn)動(dòng)較少見(jiàn) 部分陳舊性下壁心?；颊?室壁運(yùn)動(dòng)可完全恢復(fù)正常 2 心肌回聲改變 陳舊性心梗者 受累心肌內(nèi)瘢痕形成 可見(jiàn)局部呈點(diǎn)片狀或回聲增強(qiáng)斑 3 室壁收縮期厚度改變 通常梗塞區(qū)室壁增厚率減小 甚至為零 急性心梗時(shí)不但不增厚 甚至變薄呈負(fù)值 此為心梗與心絞痛的主要區(qū)別之一 4 左心功能改變 急性心肌梗塞常出現(xiàn)心力衰竭 左室每搏排血量 SV 心排血量 CO 射血分?jǐn)?shù) EF 及左心短軸縮短率 FS 降低 M型超聲心動(dòng)圖二尖瓣活動(dòng)曲線示左室舒張動(dòng)能降低 E峰降低 A峰增高 A E比值減小 5 血流動(dòng)力學(xué)改變 收縮期血流峰值速度下降 病變累及乳頭肌腱索時(shí)可出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的血流頻譜 6 右室梗塞 右冠狀動(dòng)脈附近端閉塞所致 多與左室梗塞合并發(fā)生 其特征為 右室擴(kuò)大 右室壁收縮異常 室間隔矛盾運(yùn)動(dòng) 臨床上病人常有原因不明的右心衰竭和低血壓 心肌梗塞并發(fā)癥 1 真性室壁瘤 心肌膨脹瘤 在心腔壓力作用下 心壁壞死心肌或瘢痕組織向外膨出而形成 主要發(fā)生在左心室前壁 心尖區(qū) 室壁瘤處心內(nèi)膜完整 室壁運(yùn)動(dòng)消失及矛盾運(yùn)動(dòng) 瘤內(nèi)可有附壁血栓 2 假性室壁瘤 心臟游離壁內(nèi)膜中膜破裂后血塊阻塞和心包臟層 既心外膜 所包裹而形成與左室腔相交通的囊腔 患者自然病程較真性室壁瘤更兇險(xiǎn) 易自發(fā)性破裂而猝死 2 DE特征為心內(nèi)膜或中膜連續(xù)性中斷 假性室壁瘤瘤腔呈囊性球狀或葫蘆狀與室腔之間有狹窄的通道相交通 3 乳頭肌功能不全 由于乳頭肌缺血 壞死 纖維化 收縮期無(wú)力牽引二尖瓣葉 致使二尖瓣向左房過(guò)度膨出 而致關(guān)閉不全 2 DE表現(xiàn)為乳頭肌反光增強(qiáng) 回聲不均勻 二尖瓣前后葉對(duì)合錯(cuò)位 脫垂 4 乳頭肌斷裂 是急性心肌梗塞少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥 約占1 臨床上可突發(fā)肺水腫 心源性休克 2 DE特征是 受累二尖瓣運(yùn)動(dòng)幅度大 收縮期瓣尖及部分或整個(gè)瓣葉突入左房 重者呈連枷樣運(yùn)動(dòng) 并由此產(chǎn)生二尖瓣返流 有時(shí)可見(jiàn)到乳頭肌斷端 第九節(jié)高血壓性心臟病的病理聲像圖 高血壓性心臟病是因周圍血管小動(dòng)脈玻璃樣變 管腔狹小而使體循環(huán)血壓增高所造成的心臟損害 早期由于高血壓使心臟前負(fù)荷增加 左室壁心肌肥大增厚 但心腔大小改變不大 左室行心性肥厚 晚期心肌應(yīng)力和順應(yīng)性下降 舒張功能受損常出現(xiàn)與收縮受損之前 左心室負(fù)荷進(jìn)一步加重 肥厚心肌代償作用喪失 心臟遂逐漸擴(kuò)張 左室離心性肥厚 動(dòng)脈粥樣硬化致血管狹窄 彈性下降 可進(jìn)一步加重血壓升高 故高血壓病常與冠心病并存并相互影響 心功嚴(yán)重受損后可發(fā)生左心衰竭 由于心肌肥厚 乳頭肌缺血 左室擴(kuò)張 可致二尖瓣關(guān)閉不全 超聲診斷要點(diǎn) 1 左室肥厚是高血壓性心臟病的主要超聲表現(xiàn) 超聲檢出室壁肥厚早于心電圖 敏感性大于心電圖 高血壓病的室壁肥厚可分為三種類型 對(duì)稱性向心性肥厚 為大多數(shù) 室壁隔與左室后壁增厚 室間隔肥厚發(fā)生較早 程度也大于后壁 兩者厚度均超過(guò)11mm 但室間隔與左室后壁厚度之比 1 3 1 非對(duì)稱性肥厚 室間隔增厚明顯 與左室后壁之比 1 3 1 左室腔偏小 也稱為高血壓性肥厚型心肌病樣改變 乳頭肌厚度與室壁厚度一致 對(duì)稱性和非對(duì)稱性肥厚兩型在病理上都表現(xiàn)為向心性肥厚 擴(kuò)張性離心性肥厚 在室壁中等肥厚基礎(chǔ)上伴有體積增大 其病理特點(diǎn)是離心性心肌肥厚伴肌原性心腔擴(kuò)張 常見(jiàn)與高血壓性心臟病失代償期 2 左室心肌重量增加 左水心肌重量增加是高血壓病的早期表現(xiàn) 高血壓病患者心肌重量增加的檢出率高于肥厚檢出率 但左室重量正常值隨性別和體表現(xiàn)積變動(dòng)波動(dòng)較大 3 室壁運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng) 高血壓性心臟病患者早期呈高動(dòng)力型的心臟運(yùn)動(dòng) 室壁的運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng) 在失代償期時(shí) 運(yùn)動(dòng)幅度減弱 4 左室心功能變化 在心功能代償期 心肌收縮力甚強(qiáng) 射血分?jǐn)?shù)增大 左室縮短率增大 但早期便可出現(xiàn)舒張功能受損 功能失代償后 左心舒張及收縮功能均受損 鑒別診斷 1 室間隔肥厚型心肌病 高血壓性心肌病須與室間隔肥厚型心肌病相鑒別 高血壓病心肌肥厚多為均勻性 室間隔和左室后壁厚度比 1 3 1 后者肥厚心肌常局限于室間隔 心尖部或乳頭肌 左室后壁及游離壁厚度均在正常范圍之內(nèi) 室間隔和左水后壁厚度 1 1 6 梗阻型心肌病M超二尖瓣前葉有典型SAM征象 且血壓正常 2 主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣上及瓣下狹窄 主動(dòng)脈縮窄均可引起室間隔 鄒室壁增厚 但此類患者必有瓣膜或瓣上 瓣下器質(zhì)性改變 不伴體循環(huán)血壓增高 可資鑒別 第十節(jié)心臟腫瘤的病理聲像圖 心臟腫瘤分為原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩大類 原發(fā)性心臟腫瘤較少見(jiàn) 與轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤之比為1 13 1 39 原發(fā)性心臟腫瘤又分為良性腫瘤和惡性腫瘤 一 粘液瘤 粘液瘤約占心臟良性腫瘤的50 75 左房多見(jiàn) 二維超聲可以確定粘液瘤的大小 形態(tài) 數(shù)量 位置 活動(dòng)性 蒂的長(zhǎng)短等 超聲診斷要點(diǎn) 1 形態(tài)心臟內(nèi)單發(fā)或多發(fā)原形或橢圓形回聲稍強(qiáng)光團(tuán) 輪廓清晰 邊緣較規(guī)整 直徑1cm 10cm 2 部位 左房粘液瘤多附著于房間隔卵圓孔邊緣 蒂長(zhǎng)約2mm 5mm 右房粘液瘤根部大多附著于房間隔 左室 右室粘液瘤多在左右室流出道室壁上 3 活動(dòng)度 心動(dòng)周期中作有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)是粘液瘤的主要特征 左房及右房粘液瘤收縮期 舒張期瘤體活動(dòng)在二 三尖瓣瓣口處 大的瘤體可脫入到左 右室腔內(nèi) 造成瓣口阻塞 左右室粘液瘤瘤體較小 收縮期向留出道輸出端運(yùn)動(dòng) 舒張期向室腔內(nèi)運(yùn)動(dòng) 鑒別診斷 心臟粘液瘤主要須和心臟血栓鑒別 尤其是左房粘液瘤 血栓多發(fā)生在血液滯留和局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者 如在二尖瓣狹窄 房顫 心梗室壁瘤的基礎(chǔ)上 血栓多附著于房室壁上 無(wú)蒂 活動(dòng)度小 二 心臟轉(zhuǎn)移性腫瘤 身體各處惡性腫瘤均可經(jīng)血循環(huán)或淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移至心臟 但以支氣管 肺 乳腺 縱膈 胃 食道等為主要原發(fā)部位 心房 心室及心包都可受累 似以右側(cè)更為多見(jiàn) 轉(zhuǎn)移性腫瘤首先侵犯心外膜 心包臟層 致心包臟層 壁層凹凸不平 回聲不均勻 可見(jiàn)大小不等的回聲不均光團(tuán)突入到心包臟 壁層之間 侵及心包的腫瘤可引起心包積液 隨著心包積液的增加 可致心腔擴(kuò)張受限 第十一節(jié)心包疾病的病理聲像圖 心包是包繞于心臟及大血管根部之外的纖維漿膜囊 分纖維性心包和漿膜性心包兩部分 纖維性心包在心包最外層 由致密厚實(shí)而堅(jiān)韌的結(jié)締組織構(gòu)成 伸縮性較小 漿膜性心包較薄而光滑 其壁層襯于纖維性心包的內(nèi)面 并覆蓋于心臟外表面形成臟層 心外膜 心包臟層 壁層之間的腔隙稱心包腔 內(nèi)含10ml 30ml液體 起潤(rùn)滑作用 一 心包積液 可因細(xì)菌 病毒 自身免疫 代謝障礙 腫瘤 創(chuàng)傷 理化等引起心包腔內(nèi)液體增加 積液 積液性質(zhì)可分為漏出液 滲出液 血性或膿性 積液量迅速增多和 或積聚速度過(guò)快時(shí) 心臟舒張充盈受限 而出現(xiàn)心包填塞征 超聲診斷要點(diǎn) 二維超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液的定性定量診斷有重要價(jià)值 目前心包積液的定量估測(cè)分為五級(jí) 1 微量心包積液 50ml 位于房室溝心包腔的無(wú)回聲暗區(qū)寬2mm 3mm 2 少量心包積液 50ml 100ml 局限于房室溝和左室后壁心包腔的無(wú)回聲暗區(qū)3mm 5mm 3 中等量心包積液 100ml 300ml 左室后壁 心尖區(qū)和右室前壁心包腔的無(wú)回聲暗區(qū)寬5mm 10mm 4 大量心包積液 300ml 1000ml 暗區(qū)包繞整個(gè)心臟 寬10mm 20mm 可伴有心臟縮小及心臟擺動(dòng)征 5 極大量心包積液 1000ml 4000ml 左室后壁心包腔無(wú)回聲暗區(qū)寬20mm 60mm 右室前壁心包腔無(wú)回聲暗區(qū)寬20mm 40mm 可見(jiàn)明顯心臟擺動(dòng)和蕩擊征 2 M型超聲心動(dòng)圖 M型超聲心動(dòng)圖可與二維超聲法合用檢測(cè)心包積液 其主要優(yōu)點(diǎn)是能精確測(cè)量心包腔無(wú)回聲區(qū)寬度 但不能全面反映心包積液的分布情況 有心包積液時(shí) 于二尖瓣波群或心室波群處 右室前壁之前 左室后壁之后可見(jiàn)液性暗區(qū) 大量心包積液時(shí) 隨著心臟的舒縮 心尖部間歇性進(jìn)入聲束 在M型圖像于心胞積液區(qū)內(nèi)間斷出現(xiàn)心尖的回聲稱蕩擊波癥 二 縮窄性心包炎 縮窄性心包炎系指因心包增厚 僵硬 纖維化所導(dǎo)致心臟舒張期充盈受限 以結(jié)核性心包炎最常見(jiàn) 心包大量纖維素滲出及纖維組織增生 粘連 鈣化 臟 壁