高危兒早期干預(yù)PPT課件.ppt

高危兒早期干預(yù),林陵,惠州市第二婦幼保健康復(fù)科,1,一、高危兒的定義,高危兒(highriskinfant)指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。以下情況可列為高危兒1：母親有糖尿病史，孕期有陰道流血史、感染史、孕期吸煙、吸毒、酗酒史，母親為Rh陰性血型，過(guò)去有死胎、死產(chǎn)史，性傳播疾病史等、嚴(yán)重的精神刺激、高齡母親。2：異常妊娠及分娩史，包括母有妊高征，先兆子癇、子癇，羊膜早破、羊水胎糞污染、胎盤早剝、前置胎盤、各種難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位牽引、分娩過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等。3：出生時(shí)異常，如apgar評(píng)分7分，臍帶繞頸、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒，過(guò)期產(chǎn)兒、多胎兒。4：新生兒期嚴(yán)重疾?。喝毖跞毖阅X病、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、病理性黃疸等。,2,高危兒潛在的嚴(yán)重問(wèn)題,大量資料表明存活的高危新生兒由于孕期、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后某些不利因素會(huì)帶來(lái)今后發(fā)育上的問(wèn)題，包括行為發(fā)育障礙和體格生長(zhǎng)障礙等。國(guó)內(nèi)：4%-7%窒息兒發(fā)展為智力低下，其余的智力平均水平低于正常兒。早產(chǎn)兒中有7.8%智力低于正常。國(guó)外：嚴(yán)重窒息的足月兒存活者30%以上會(huì)發(fā)生腦癱或智能發(fā)育遲滯。,3,早期干預(yù)的目的,通過(guò)早期干預(yù)的方法利用大腦發(fā)育早期的代償功能來(lái)充分挖掘大腦的潛力，減少高危因素帶來(lái)的不利后果，使存活的高危兒在體格生長(zhǎng)和行為發(fā)育上得到改善并趕上正常兒童。,4,早期干預(yù)的生物學(xué)基礎(chǔ),可塑性即是腦可以被環(huán)境或經(jīng)驗(yàn)所修飾，具有在外界環(huán)境或經(jīng)驗(yàn)的作用下不斷塑造其結(jié)構(gòu)和功能的能力。體現(xiàn)腦發(fā)育的可變性上出生后腦的體積和腦的重量在迅速增加出生后大腦皮層單位體積內(nèi)的突觸數(shù)目在迅速增加神經(jīng)回路在出生后也在繼續(xù)發(fā)育神經(jīng)纖維髓鞘化體現(xiàn)在突觸可塑性、神經(jīng)元條件性活動(dòng)以及皮層功能代表區(qū)的可塑性上,5,早期干預(yù)的生物學(xué)基礎(chǔ),重組能力表現(xiàn)在大腦能以新生的細(xì)胞重建神經(jīng)系統(tǒng)受損害部分或替代已經(jīng)死亡的細(xì)胞，使腦在損傷的部位周圍有效地實(shí)行改組或重組，使腦功能得到良好的代償，但腦組織一旦發(fā)育成熟，就不可能實(shí)現(xiàn)重組了，這一點(diǎn)對(duì)于疾病的康復(fù)具有重要的意義。,6,早期干預(yù)的可行性,根據(jù)神經(jīng)學(xué)發(fā)育的原理，腦發(fā)育越不成熟，腦的可塑性越強(qiáng)和重組能力越強(qiáng)。早期干預(yù)正是利用大腦發(fā)育的特點(diǎn)，提供環(huán)境良性刺激，在環(huán)境中豐富的視、聽(tīng)、觸覺(jué)等感覺(jué)的刺激下，使高危兒受損的大腦得以最大程度地康復(fù)，幫助高危兒克服潛在的嚴(yán)重問(wèn)題。,7,二、如何做到早期診斷，早期識(shí)別高危兒的異常表現(xiàn)。,早期診斷的意義：從小兒腦癱的定義中就明確了腦癱的主要障礙為肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢(shì)異常，即所謂癱瘓。除癱瘓外，腦癱還經(jīng)常合并有智力、心理等其它障礙，并隨著月齡的增長(zhǎng)，逐漸表現(xiàn)出來(lái)。所以確定診斷往往需要有一定的時(shí)間。因此，實(shí)際上作為早期康復(fù)治療對(duì)象的小兒。不一定是診斷確定的腦癱兒，而是大部分將來(lái)有可能發(fā)展為腦癱兒的嬰幼兒。也可以說(shuō)早期診斷的意義并不一定是對(duì)腦癱的確定診斷，而是判斷是否應(yīng)該作為早期治療的對(duì)象。為了明確診斷而延誤治療是得不償失的。所以，可以在治療的同時(shí)逐步明確診斷。,8,03個(gè)月,這個(gè)階段的正常嬰兒視、聽(tīng)、觸覺(jué)等感知覺(jué)發(fā)育良好。聽(tīng)聲音會(huì)轉(zhuǎn)頭，會(huì)追視，視聽(tīng)交流良好；頭部有一定的控制能力，可俯臥抬頭90，頭豎立好，支撐及踏步反射存在，會(huì)發(fā)元音、可笑出聲。異常表現(xiàn)：（1）不能追視（2）聽(tīng)聲音不會(huì)轉(zhuǎn)頭（3）頭豎立困難，俯臥抬頭困難（4）四肢肌張力過(guò)高及過(guò)低,9,46個(gè)月,這個(gè)階段的正常嬰兒能翻身，頭豎立良好俯臥抬頭90以上，可抬胸，會(huì)主動(dòng)伸出手夠取眼前的物體，雙手會(huì)配合，比如一手抓一個(gè)，玩具傳手等，可靠坐，會(huì)聽(tīng)自己的名字，能發(fā)爸媽等音。異常表現(xiàn)（1）笑不出音，發(fā)音少（2）6個(gè)月仍不會(huì)伸手夠取眼前的物體（3）6個(gè)月仍不能翻身（4）頭豎立不良，俯臥抬頭困難（5）三個(gè)月后仍拇指交叉到掌心持續(xù)手握拳,10,79個(gè)月,這個(gè)階段正常嬰兒能獨(dú)自坐穩(wěn)，學(xué)會(huì)匍匐爬行。雙手會(huì)把弄玩具，比如玩具對(duì)敲、傳手、會(huì)用手指捏取小玩具，部分小兒能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單的指令，能無(wú)意識(shí)發(fā)“爸爸、媽媽、大大”等。懂得“不”的含義，會(huì)看大人臉色。異常征象：1、扶成立位時(shí)足尖著地，雙足交叉不會(huì)跳著玩，兩腿挺直2、8個(gè)月不兒仍不會(huì)坐,11,1012個(gè)月,這個(gè)階段正常嬰兒能拉物站起，扶物蹲下再站起，可扶物邁步，部分小兒能獨(dú)自站立，雙手的動(dòng)作更精細(xì)，會(huì)拇食指對(duì)捏，懂得有目的投放。部分嬰兒會(huì)有意識(shí)叫“爸爸、媽媽，”會(huì)指認(rèn)常見(jiàn)人與物，能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令。異常征象：（1）10個(gè)月不能用手指捏東西（2）10個(gè)月后雙手仍不能對(duì)在一起（對(duì)敲）（3）夠東西總是用一只手，另一只手不活動(dòng),12,1歲以上,1歲仍不能理解一般的日常用語(yǔ)1歲半仍不能站立和行走2歲后仍說(shuō)不出單字總不跟小朋友一起玩耍,13,三、干預(yù)模式,對(duì)存在腦損傷高危因素患兒滿月后即開始定期隨訪，在生后6個(gè)月內(nèi)每月檢查1次，6個(gè)月后每2月檢查1次，主要檢查內(nèi)容：除患兒體重、身高、頭圍等健康檢查外，主要包括運(yùn)動(dòng)發(fā)育、神經(jīng)反射、姿勢(shì)、肌張力和感知覺(jué)等小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時(shí)行頭顱CT、MRI（早產(chǎn)兒糾正胎齡40wk后復(fù)查），聽(tīng)力篩查（BAEP）等。對(duì)篩查出腦損傷高危兒進(jìn)行早期醫(yī)學(xué)干預(yù)治療和/或指導(dǎo)家庭訓(xùn)練。,14,評(píng)定量表：,1.蓋澤爾:運(yùn)動(dòng)：包括大動(dòng)作如坐、走、跑等姿勢(shì)和精細(xì)動(dòng)作如大把抓、捏取等。適應(yīng)性行為：包括手的擺弄、探究、覺(jué)醒程度等。語(yǔ)言：包括面部表情、發(fā)音、懂話及說(shuō)話等。個(gè)人-社交行為：包括生活自理、游戲、大小便，以及與成人往來(lái)等。,15,評(píng)定量表,2、修定的Ashworth痙攣評(píng)定分級(jí)0無(wú)肌張力增加I肌張力輕度增加：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末（即肌肉接近最長(zhǎng)距離時(shí)）呈現(xiàn)出最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放I肌張力輕度增加：在ROM后50范圍內(nèi)（肌肉在偏長(zhǎng)的位置時(shí)）突然卡住，繼續(xù)進(jìn)行PROM始終有小阻力II肌張力增加較明顯：在PROM的大部分范圍內(nèi)均覺(jué)肌張力增加，但受累部分的活動(dòng)仍算容易進(jìn)行III肌張力嚴(yán)重增高：PROM檢查困難IV僵直：僵直于屈或伸的位置，不能活動(dòng),16,評(píng)定量表,3、52項(xiàng)神經(jīng)檢查4、肌力評(píng)定5、關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查6、姿勢(shì)檢查7、日常生活活動(dòng)能力量表（BarthelIndex）,17,評(píng)定量表,8、兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力評(píng)定量表9、兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表（WeeFIM）10、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)11、孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表（ABC量表）12、GMFM評(píng)定量表13、焦慮自評(píng)量表（SAS）,18,嬰幼兒運(yùn)動(dòng)的發(fā)育進(jìn)程,嬰幼兒運(yùn)動(dòng)的發(fā)育是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的一個(gè)重要標(biāo)志，尤其在嬰兒期，由于言語(yǔ)能力有限，心理發(fā)展的水平更多地是通過(guò)其運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)的。運(yùn)動(dòng)的發(fā)育包括大運(yùn)動(dòng)和細(xì)動(dòng)作。,19,大運(yùn)動(dòng)發(fā)育的進(jìn)程,3個(gè)月抬頭穩(wěn)，5-6個(gè)月會(huì)翻身7-8個(gè)月會(huì)坐8-9個(gè)月開始會(huì)爬10-11個(gè)月會(huì)站,13-15個(gè)月會(huì)走18個(gè)月會(huì)跑和倒退走24個(gè)月能雙足并跳30個(gè)月會(huì)獨(dú)足跳幾次36個(gè)月會(huì)兩腳交替下樓梯。,20,3-4個(gè)月：翻身能力發(fā)展的關(guān)鍵期7-8個(gè)月：爬行能力發(fā)展的關(guān)鍵期10-11個(gè)月：獨(dú)自站立能力發(fā)展的關(guān)鍵期11-12個(gè)月：獨(dú)自行走能力發(fā)展的關(guān)鍵期24-25個(gè)月：?jiǎn)瓮日玖⒛芰Πl(fā)展的關(guān)鍵期30-31個(gè)月：?jiǎn)瓮忍S能力發(fā)展的關(guān)鍵期36-37個(gè)月：控制平衡能力發(fā)展的關(guān)鍵期,大運(yùn)動(dòng)發(fā)育的關(guān)鍵期,21,先用手掌尺側(cè)握物，然后用橈側(cè)，再用手指。先用中指對(duì)掌心一把抓、后用拇指對(duì)食指鉗捏。先能握物后能主動(dòng)放松。,精細(xì)動(dòng)作發(fā)育的規(guī)律,22,精細(xì)動(dòng)作發(fā)育的進(jìn)程,3個(gè)月前基本是攥緊拳頭3個(gè)月起手經(jīng)開始有了不隨意的撫摸動(dòng)作4個(gè)月開始有隨意的抓握動(dòng)作5個(gè)月會(huì)用手掌取物6-7月時(shí)出現(xiàn)雙手配合9-10個(gè)月能伸出食指,11-12月能用拇指食指端拿起細(xì)小的東西。歲起能熟練、靈活、準(zhǔn)確地運(yùn)用物體，用匙、用蠟筆劃，把瓶蓋打開又蓋上。歲起能拿杯子飲水，能一頁(yè)一頁(yè)翻書、涂曲線等。3歲起能解扣子、扣紐扣，洗手，穿簡(jiǎn)單的衣服，繪圖形等。,23,精細(xì)動(dòng)作發(fā)育的關(guān)鍵期,5-6個(gè)月：雙手協(xié)作能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期7-8個(gè)月：?jiǎn)问肿プ《辔锬芰Πl(fā)展的關(guān)鍵期11-12個(gè)月：放物入孔能力發(fā)展的關(guān)鍵期12-13個(gè)月：雙手控制物品運(yùn)動(dòng)能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期16-17個(gè)月：壘疊平衡能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期24-25個(gè)月：用筆畫直線能力產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期33-34個(gè)月：構(gòu)思建構(gòu)產(chǎn)生發(fā)展的關(guān)鍵期,24,姿勢(shì)的年齡特征,4周不對(duì)稱體位（頸緊張反射姿態(tài)）16周開始從臥位向坐位發(fā)展，進(jìn)入對(duì)稱期28周開始從坐位向站位發(fā)展，進(jìn)入不對(duì)稱期40周向直立發(fā)展,25,俯臥位的姿態(tài),新生兒：以彎曲姿勢(shì)俯臥3-4個(gè)月：“肘-髖撐”6個(gè)月：“手-髖撐”7個(gè)月：“單手-髖撐”8-9個(gè)月：“手-膝撐”10-12個(gè)月：“手-腳撐”,俯臥位是爬行的前提,26,仰臥位的姿態(tài),1-2個(gè)月：“不定向總體運(yùn)動(dòng)”3個(gè)月：保持仰臥姿勢(shì)和有目的地抓握4-5個(gè)月：躺臥坐姿勢(shì)6-7個(gè)月：眼、手、嘴、腳的配合，能轉(zhuǎn)動(dòng)腰脊柱8個(gè)月：側(cè)向坐起，“雕塑姿勢(shì)”9個(gè)月：斜坐，“伸直手臂的雕塑”10個(gè)月：側(cè)坐,仰臥位是坐立的前提,27,側(cè)臥位的姿態(tài),3-4個(gè)月：從仰臥滾翻到側(cè)臥5個(gè)月：側(cè)髖運(yùn)動(dòng)，髖斜姿勢(shì)6個(gè)月：從仰臥姿勢(shì)轉(zhuǎn)到俯臥姿勢(shì)7個(gè)月：從仰臥位向兩側(cè)翻身8個(gè)月：從俯臥翻轉(zhuǎn)到仰臥姿勢(shì)，喜歡側(cè)臥玩耍,側(cè)臥位是走步的前提,28,語(yǔ)言發(fā)育的進(jìn)程,新生兒的語(yǔ)言就是啼哭1-2個(gè)月哭聲出現(xiàn)分化2個(gè)月多時(shí)開始發(fā)音，主要是基本韻母聲4-8個(gè)月時(shí)發(fā)重復(fù)的連續(xù)音節(jié)9個(gè)月-1歲開始能模仿發(fā)音,1-1.5歲出現(xiàn)不完整的單詞句，特點(diǎn)是單音重復(fù)1.5-2歲時(shí)出現(xiàn)簡(jiǎn)單句，句子簡(jiǎn)略、不完整2-3歲時(shí)復(fù)合句開始發(fā)展，是掌握最基本的言語(yǔ)階段,29,記憶的發(fā)展,嬰幼兒的記憶主要是無(wú)意記憶接近3歲時(shí)出現(xiàn)有意記憶的萌芽以后隨著年齡的增長(zhǎng)，生活內(nèi)容的擴(kuò)大，經(jīng)驗(yàn)的豐富，要求記憶的內(nèi)容越來(lái)越多，無(wú)意記憶、機(jī)械記憶逐漸被有意記憶、理解記憶、邏輯記憶所代替。,30,思維的發(fā)展,嬰兒期的思維為前言語(yǔ)的“思維”幼兒期的思維特點(diǎn)是直接行動(dòng)思維學(xué)齡前期兒童思維特點(diǎn)是具體形象性思維學(xué)齡前期的后階段逐漸出現(xiàn)抽象概括性思維,31,對(duì)高危兒的早期干預(yù)方法,運(yùn)用鮑秀蘭教授等編制的03歲早期教育大綱配合嬰兒撫觸、嬰兒操、視聽(tīng)覺(jué)刺激進(jìn)行早期干預(yù)，在動(dòng)作、語(yǔ)言、認(rèn)知能力及個(gè)人社會(huì)交往4個(gè)方面進(jìn)行訓(xùn)練，由早期干預(yù)治療師一對(duì)一訓(xùn)練和指導(dǎo)，每日1次，每次40min，部分配合藥物（神經(jīng)節(jié)苷酯、腦苷肌肽、麗珠賽樂(lè)）和/或高壓氧治療，10d為1療程，每月1療程，連續(xù)35療程。對(duì)診斷為中樞協(xié)調(diào)障礙和腦癱的患兒轉(zhuǎn)由物理治療師進(jìn)行治療，康復(fù)方法由我康復(fù)中心的物理治療師制定，具體方法是根據(jù)患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后及肌張力異常情況制定個(gè)性化康復(fù)方案，調(diào)整肌張力，抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，按照正常小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育過(guò)程，促進(jìn)其正常運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)，主要采用Bobath神經(jīng)發(fā)育療法和Vojta誘導(dǎo)療法，每次45min，每日12次，配合針灸、理療、推拿按摩、藥浴等中醫(yī)療法，并指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，至少3個(gè)月。,32,對(duì)高危兒的早期干預(yù)方法,根據(jù)嬰幼兒神經(jīng)心理發(fā)育的特點(diǎn)設(shè)計(jì)了相應(yīng)的促進(jìn)心理發(fā)育的功能操，訓(xùn)練感知覺(jué)，促進(jìn)語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及社交能力的發(fā)展。,0-3個(gè)月視、聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練,中醫(yī)