全身體格檢查與病歷書寫.doc

實訓(xùn)十二 全身體格檢查 目的要求1、熟悉視、觸、叩、聽四診的基本方法。2、學(xué)會融會貫通，綜合應(yīng)用，面對具體病例能夠從頭到足全面系統(tǒng)地、井然有序地進行全身體檢。實習(xí)內(nèi)容全身體格檢查的基本項目實習(xí)時間安排6學(xué)時實習(xí)方法一、首先由教師作示教檢查，然后每2名同學(xué)結(jié)對互相檢查。二、基本要求：全身體格檢查（complete physical examination）是每位臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生必備的基本功，也是評價和考核每位醫(yī)生基本臨床技能的重要組成部分。在分段學(xué)習(xí)各器官系統(tǒng)的檢查之后，學(xué)生應(yīng)學(xué)會融會貫通，綜合應(yīng)用，面對具體病例能夠從頭到足全面系統(tǒng)地、井然有序地進行全身體檢。過去教科書很少強調(diào)這一部分內(nèi)容，學(xué)生常需要經(jīng)過較長時間的自我實踐，才逐步形成自己的體檢習(xí)慣，而由于師承的不同，個人的領(lǐng)悟和理論聯(lián)系實際上的差異，這些習(xí)慣優(yōu)劣并存，良莠不齊。本章旨在使初學(xué)者一開始即遵循一定的全身體檢原則和規(guī)范，確保內(nèi)容全面系統(tǒng)，順序合理流暢，以利提高體格檢查的技能和質(zhì)量。概括起來，其基本要求如下：1.全身體格檢查的內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)。這是為了搜集盡可能完整的客觀資料，起到篩查（screening examination）的作用，亦便于完成住院病歷規(guī)定的各項要求。除此之外，由于檢查通常是在問診之后進行的，檢查者一般對于應(yīng)重點深入檢查的內(nèi)容已心中有數(shù)，因此，重點檢查的器官需更為深入細(xì)致，應(yīng)是器官系統(tǒng)教學(xué)中要求的基本內(nèi)容，這就使每例全身體檢不是機械地重復(fù)，而是有所側(cè)重。使檢查內(nèi)容既能涵蓋全病歷要求條目，又能重點深入罹病的器官系統(tǒng)。2.全身體格檢查的順序應(yīng)是從頭到足進行。強調(diào)一種合理、規(guī)范的邏輯順序，不僅可最大限度保證體檢的效率和速度，而且也可大大減少患者的不適和不必要的體位更動，同是也方便檢查者操作。但為檢查的方便，實際上是分部和集中進行的。皮膚、淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)采取分段檢查，統(tǒng)一記錄。3.遵循全身檢查內(nèi)容和順序的基本原則，經(jīng)過長期訓(xùn)練，形成自己的體檢習(xí)慣。實施中，對個別檢查順序常需作適當(dāng)調(diào)整。如甲狀腺觸診，常需從患者背后進行，因此，在坐位檢查后胸時可給予補充。檢查前胸時為了對發(fā)現(xiàn)的肺部體征有全面的了解，可立即檢查后胸部。傳統(tǒng)的服務(wù)部檢查理應(yīng)按視、觸、叩、聽的順序，但為了避免觸診對腸鳴的影響，加之心肺聽診之后繼續(xù)聽診腹部亦甚方便，故采取視、聽、叩、觸順序更好。四肢檢查中，上肢檢查習(xí)慣上是由手至肩，而下肢應(yīng)由近及遠(yuǎn)進行。關(guān)鍵是檢查者認(rèn)真細(xì)致，及時綜合總結(jié)，形成有用的診斷信息。切忌粗枝大葉，草率從事。4. 體格檢查應(yīng)適應(yīng)特殊情景的需要，面對具體病例應(yīng)特別注意原則的靈活性。急診、重癥病例可能需要簡章體檢后即著手搶救或治療，遺留的內(nèi)容待病情穩(wěn)定后補充；不能坐起的患者，背部檢查只能側(cè)臥進行，也不能完成步態(tài)和脊柱運動功能的檢查。肛門直腸、外生殖器的檢查應(yīng)根據(jù)病情需要確定是否檢查，如確需檢查應(yīng)特別注意保護患者隱私。5.一般檢查順序6.強調(diào)邊查邊想，正確評價，邊問邊查，核實補充。對于客觀檢查結(jié)果的正常限度、臨床意義，需要醫(yī)生的學(xué)識和經(jīng)驗，才能作出正確的分析和判斷。初學(xué)者可能需要重復(fù)的檢查和核實，才能獲得完整而正確的資料。檢查過程中與患者的適當(dāng)交流，不僅可以補充病史資料，而且可以融洽醫(yī)患關(guān)系。如像補充系統(tǒng)回顧的內(nèi)容，查到哪里；問到哪里，簡單幾個問題可十分自然而簡捷地獲取各系統(tǒng)的資料。7.掌握檢查的進度和時間。熟悉檢查項目之后，可以使體檢從容不迫、井然有序地進行。為了心有余而力不足檢查給患者帶來不適或負(fù)擔(dān)，一般應(yīng)盡量在30-40分鐘內(nèi)完成。8.檢查結(jié)束時應(yīng)與患者簡單交談，說明重要發(fā)現(xiàn)、患者應(yīng)注意的事項或下一步檢查計劃。但如對體征的意義把握不定，不要隨便解釋，以免增加患者思想負(fù)擔(dān)或給醫(yī)療工作造成紊亂。四、全身體格檢查的基本項目及考核方法：全身體格檢查的基本項目根據(jù)上述要求擬定，遵循這一基本內(nèi)容和邏輯順序，有利于初學(xué)者養(yǎng)成良好職業(yè)習(xí)慣和行為規(guī)范。這些看似機械、繁瑣的項目一是全身篩查必不可少的，亦極有利于保質(zhì)保量完成住院病歷規(guī)定的各項要事。由于各項檢查手法已在系統(tǒng)教學(xué)中反復(fù)學(xué)習(xí)和實踐，此處不予贅述。學(xué)生按此項目要求學(xué)習(xí)，經(jīng)過反復(fù)實踐可以熟能生巧，應(yīng)用自如，即使以后勿需書寫住院病歷，亦能根據(jù)臨床工作要求適當(dāng)取舍。考核前準(zhǔn)備：1.用物準(zhǔn)備：體溫表、血壓計、聽診器、計時器、棉簽、手電筒、壓舌板、叩診錘、大頭針、毛筆、試管二支（分裝冷、熱水）、小磨口瓶四個（分裝糖水、水、醋、酒精）小木塊（三角形、四方形）、直尺、軟尺、音叉、心肺模擬聽診儀、腹部模擬觸診儀。2.考試項目準(zhǔn)備：99項單項檢查、軀體分部檢查（七部分）3.模擬病人準(zhǔn)備：教師檢查確定4-6同學(xué)為模擬病人。4. 評分標(biāo)準(zhǔn)：制定各項評分標(biāo)準(zhǔn) 方法：1.考核由1-3老師負(fù)責(zé)。2.考核項目 由學(xué)生隨機抽簽進行，單項二項（小組一項，） 軀體分部一項。3.考核要求 學(xué)生對模擬病人進行相應(yīng)項目的體檢，考核時間3-5分鐘/單項檢查，15-20分鐘/分部檢查。4.評分標(biāo)準(zhǔn) 依評分標(biāo)準(zhǔn)評分。考核不合格（80分以下）應(yīng)補考，合格者才能參加臨床實習(xí)，考核成績單列入檔。項目分值評 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分操作80分操作前準(zhǔn)備20分用物準(zhǔn)備6分 正確，無遺漏；錯或遺漏一項扣1分，扣完為止。檢查環(huán)境4分 安靜、光線符合要求、溫度適宜；忽略一項扣1分對待病人態(tài)度 10分 態(tài)度和藹、舉止端莊，與病人交談?wù)f明檢查目的取得病人信任和配合，動作細(xì)致輕柔。依考核情況扣分。檢查操作方法60檢查方法正確，操作步驟規(guī)范，無遺漏，熟練 54-60分。檢查方法正確，操作步驟基本規(guī)范，熟練48-53分。檢查方法基本正確，操作步驟基本規(guī)范，欠熟練42-47分。檢查方法不正確，操作步驟不規(guī)范，不熟練不合格。檢查項目遺漏一項按比例扣除該項分值。此項評分低于42分不合格，考試為不合格。體征20分按病歷格式書寫檢查結(jié)果，結(jié)果準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語恰當(dāng)，條理清晰，無遺漏 18-20分。按病歷格式書寫檢查結(jié)果，結(jié)果準(zhǔn)確 ，醫(yī)學(xué)術(shù)語恰當(dāng)，條理尚清晰，無遺漏 15-17分。按病歷格式書寫檢查結(jié)果，結(jié)果準(zhǔn)確，文字表達繁瑣，條理欠清晰，無遺漏 12-14分。未按病歷格式書寫檢查結(jié)果，文字表達紊亂，不合格。遺漏一項或錯誤一項結(jié)果按比例扣分。杜撰體征（未檢查）每項扣5分。文字涂改、自創(chuàng)字體或標(biāo)點符號錯誤，每處扣0.5分。該部分得分低于14分，考核不及格。合 計班級 學(xué)號 成績 操作項目 年 月 日99項單項檢體操作技能1.水腫 34.心臟各瓣膜聽診區(qū) 67.肌力 2.皮膚彈性 35.心臟聽診 68.肌張力 3.肝掌、蜘蛛痣 36.周圍血管征 69.淺感覺（痛.觸.溫） 4.淺表淋巴結(jié) 37.胸骨壓痛、叩擊痛 70.深感覺 5.結(jié)膜 38.腹壁淺靜脈曲張 71.復(fù)合感覺6.鞏膜 39.腹膜刺激征 72.角膜反射7.眼球運動 40.肝觸診 73.腹壁反射8.瞳孔形態(tài) 41.脾觸診 74.跖反射9.瞳孔對光反射 42.莫菲征 75.肱二頭肌反射10.集合反射 43.腎觸診 76.肱三頭肌反射11.聽力檢查 44.液波震顫 77.膝腱反射12.乳突壓痛 45.腎雙輸尿管壓痛點 78.跟腱反射13.鼻旁竇檢查 46.闌尾壓痛點 79.巴賓斯基征14.牙和牙齦 47.胃泡鼓音區(qū) 80.奧本海姆征15.口腔黏膜 48.移動性濁音 81.戈登征16.咽及扁桃體 49.肝叩診 82.查多克征17.頸動脈 50.脾濁音區(qū) 83.霍夫曼征18.頸靜脈怒張 51.腸鳴音 84.臏陣攣19.肝-頸靜脈返流征 52.振水音 85.踝陣攣 20. 甲狀腺 53.搔彈音 86.腦膜刺激征 21.氣管位置 54.脊柱形態(tài) 87.拉賽格征 22.胸廓檢查 55.脊柱活動度 88.羅姆伯格試驗 23.胸壁檢查 56.脊柱壓痛扣擊痛 89.跟膝脛試驗24.肺部語音震顫 57.浮髕試驗 90.指鼻試驗25.胸膜摩擦感 58.陰囊透光試驗 91.指指試驗26.肺上界 59.嗅神經(jīng) 92.陶瑟征27.肺下界 60.視神經(jīng) 93.立臥試驗、臥立試驗28.肺下界移動度 61.動眼、滑車、外展神經(jīng) 94.皮膚劃痕試驗 29.肺部叩診音 62.三叉神經(jīng) 95.脈搏測量30.肺部聽診 63.面神經(jīng) 96.呼吸運動31.心尖搏動 64.聽神經(jīng) 97.血壓測量32.震顫 65.舌咽、迷走神經(jīng) 98.體溫測量33.心臟相對濁音界 66.舌下神經(jīng) 99. 意識狀態(tài)軀體分部檢查 一 、 一般檢查1生命體征 20分體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。2. 一般情況 40分發(fā)育（正常與異常）5分，營養(yǎng)（良好、中等、不良）5分，體位（自主、被動、強迫或輾轉(zhuǎn)不安）5分，步態(tài)5分，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）5分，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷）10分，能否與醫(yī)師合作5分。3. 皮膚及粘膜 20分顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著）2.5分，溫度1分，濕度1分，彈性2.5分，有無水腫2.5分、皮疹2.5分、淤點淤斑2.5分、蜘蛛痣2.5分、皮下結(jié)節(jié)或腫塊1分、潰瘍及疤痕1分，毛發(fā)分布情況等1分；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。4淋巴結(jié) 20分全身（耳前、耳后2分，乳突區(qū)2分，枕下區(qū)2分，頸前三角2分，頸后三角2分，鎖骨上窩2分，腋窩2分，滑車上2分，腹股溝2分，幗窩2分）或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。二、頭部及其器官（1）頭顱10分：大小2分，形態(tài)2分，有無壓痛2分、包塊2分，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）2分。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼30分：視力（必要時檢查）2分，眉毛0.5分（脫落、稀疏 ），睫毛（倒睫）0.5分，眼瞼2分（水腫、運動、下垂） ，眼球5分（凸出、凹陷0.5分、運動2分、斜視0.5分、震顫2分2 ），結(jié)膜2分（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜2分（黃染），角膜1分（透明、混濁、反射），瞳孔15分（大小2分、形狀2分、對稱1分、對光5分及調(diào)節(jié)反應(yīng)5分）。（3）耳10分：聽力3分，有無畸形2分、分泌物2分、乳突壓痛3分。（4）鼻10分：有無畸形1分、鼻翼扇動2分、分泌物、出血1分、阻塞2分、副鼻竇區(qū)壓痛4分。（5）口30分：口腔氣味2分，唾液分泌2分，唇2分（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙2分（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦3分（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜3分（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌5分（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體5分（大小，充血、分泌物、假膜），咽2分（色澤、分泌物、反射），咽腭垂2分， 喉2分（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。三頸 部 是否對稱5分，有無強直10分、頸靜脈怒張15分、肝頸靜脈回流征15分、頸動脈異常搏動5分、血管雜音5分 腫塊5分，氣管位置15分，氣管牽曳10分 甲狀腺15分（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。四胸 部（1）胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛）5分，呼吸5分（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張5分。乳房疾病按乳房檢查要求描述。（2）肺臟：視診10分：呼吸運動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診15分：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診30分：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診30分：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。五、心臟：視診10分：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區(qū)隆起。觸診15分：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診25分：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離 。 聽診30分：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。血管檢查20分（1）橈動脈10分：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度。（2）周圍血管征10分：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈。六、腹 部（1）視疹10分：外形1分（對稱、平坦、膨隆、凹陷 ），呼吸運動2分，臍0.5分，有無皮疹0.5分、條紋0.5分、疤痕0.5分、包塊0.5分、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）2分、胃腸蠕動波2分、上腹部搏動0.5分。（2）觸診45分：腹壁10分：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。肝臟10分：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。膽囊3分：大小，形態(tài)，有無壓痛。脾臟10分：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示 。腎臟12分：大小，形狀，硬度，移動度5分，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛5分，有無膀胱膨脹2分。（3）叩診30分：移動性濁音10分、脾濁音區(qū)5分、肝濁音界5分，有無肝區(qū)叩擊痛2.5分、胃泡鼓音區(qū)2.5分及腎區(qū)叩擊痛2.5分、膀胱區(qū)2.5分。（4）聽診15分：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失）5分，有無振水音5分、血管雜音5分。七、脊柱及四肢、神經(jīng)系統(tǒng)1、