主動脈夾層的病例討論課件.ppt

一例主動脈夾層的病例討論 外二科2018年3月26日 主動脈的解剖結(jié)構(gòu) 升主動脈 寬約3cm 長約5cm 其最近段為主動脈根部 有3個Valsalva竇構(gòu)成 主動脈弓 在上縱膈中與上主動脈相連 發(fā)出左頸總動脈 左鎖骨下動脈和頭臂干 降主動脈 直徑約2 5cm 長約20cm 腹主動脈 穿過膈肌后即為腹主動脈 正常寬2 0沉默 長約15cm 此后即分為兩支髂總動脈 什么是主動脈夾層啊 夾著什么東西嗎 分型 DeBakeyI型 內(nèi)膜破口位于升主動脈 擴(kuò)展范圍超越主動脈弓 直至腹主動脈 此型最為常見 DeBakeyII型 內(nèi)膜破口位于升主動脈 擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓 DeBakeyIII型 內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部 擴(kuò)展范圍累及降主動脈或腹主動脈 病因 1 高血壓合并動脈粥樣硬化2 特發(fā)性主動脈中性退行性變3 遺傳性疾病 在AD患者中常見三種遺傳性疾病 馬凡綜合征 Ehlers Danlos綜合征 Tuner綜合征 這些遺傳病均為常染色體遺傳病 4 先天性主動脈畸形 最常見的是先天性主動脈瓣二瓣化畸形狹窄和主動脈縮窄 5 創(chuàng)傷主動脈的鈍性創(chuàng)傷 心導(dǎo)管檢查 主動脈球囊反搏 主動脈鉗夾阻斷乃至不恰當(dāng)?shù)那粌?nèi)隔絕術(shù)操作均可引起AD6 主動脈壁炎癥反應(yīng) 動脈粥樣硬化的進(jìn)展過程 主動脈夾層的發(fā)病機(jī)制 主動脈夾層的部位 大部分的升主動脈夾層始于距主動脈瓣幾厘米處 大部分降主動脈夾層左鎖骨下動脈之后 主動脈夾層的臨床分期 根據(jù)發(fā)病后生存時間長短可分為 1 急性期 發(fā)生夾層14天以內(nèi)為急性期 急性期死亡率高 尤其是起病24小時內(nèi) 2 慢性期 超過14天為慢性期 可因主動脈遠(yuǎn)端再破入內(nèi)膜行成雙向通道主動脈 因而癥狀緩解 或因夾層血腫凝固成纖維化而自行痊愈 分類的原因是14天以內(nèi)主動脈夾層的并發(fā)癥發(fā)生率 尤其是破裂率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于14天以上的夾層 主動脈夾層的臨床表現(xiàn) 1 疼痛首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈 撕裂樣 或 刀割樣 胸痛 腹部劇痛 與AMI時胸痛呈進(jìn)行性加重不同 疼痛有遷移的特征 提示夾層進(jìn)展的途徑 疼痛的位置反映了主動脈的受累部位胸痛可見于 型 腹部劇痛常見于 型 頸部 咽喉部 下巴或頭部的疼痛提示升主動脈受累而背部 胸部或下肢的疼痛往往提示降主動脈受累 疼痛可由起始部位移向其它部位 往往根據(jù)夾層剝離的路徑行走 疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn) 大汗 恐懼 惡心 嘔吐 同時可伴有暈厥 2 休克及血壓異?；颊咭騽⊥炊行菘送饷?焦慮不安 大汗淋漓 面色蒼白 心率加速 但血壓常不低或者增高 如外膜破裂出血則血壓降低 不少患者原有高血壓 起病后劇痛使血壓更增高 主動脈夾層的臨床表現(xiàn) 2019 12 19 14 可編輯 主動脈夾層的臨床表現(xiàn) 3 心血管系統(tǒng)急性主動脈瓣反流 與升主動脈夾層有關(guān) 可致急性心衰暈厥或猝死在升主動脈夾層多見 可能與心包填塞或或主動脈破裂導(dǎo)致的低血壓 中樞系統(tǒng)的血管壁塞及中樞壓力感受器激活等有關(guān)波擊冠狀動脈時可引起急性心梗 多發(fā)生在有冠脈夾層破入心包腔時 很快發(fā)生心包積血 引起心包填塞癥狀周圍動脈阻塞征象 動脈波動消失或強(qiáng)弱不等 四肢血壓不對稱周圍動脈阻塞 表現(xiàn)為頸 肱 橈或股動脈搏動減弱 消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等 兩上臂血壓明顯差別 20mmhg 上下肢血壓差距減小 10mmhg 主動脈夾層的臨床表現(xiàn) 心肌梗死1 2 的A型主動脈夾層患者 特別是老年患者 與夾層撕裂至冠狀動脈開口有關(guān)多為右冠狀動脈受累 導(dǎo)致下壁心梗因心梗比夾層多見 故診斷時更易考慮到心梗而忽略夾層一旦誤診 不僅耽誤了時間 還因?yàn)槭褂每寡“逅幬?抗凝藥物及溶栓藥物等 從而導(dǎo)致災(zāi)難性后果的發(fā)生 包括心包填塞或死亡 主動脈夾層的臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)累及腹主動脈及其分支 可出現(xiàn)劇烈腹痛 惡心 嘔吐等急腹癥的表現(xiàn)夾層血腫壓迫食管 出現(xiàn)吞咽障礙 破入食管可引起大出血血腫壓迫腸系膜上動脈 可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血 主動脈夾層的臨床表現(xiàn) 4 神經(jīng)系統(tǒng) 主動脈夾層沿?zé)o名動脈或頸總動脈向上擴(kuò)展 休克 頭暈 神智模糊 定向力障礙失語 嗜睡 昏厥 昏迷或?qū)?cè)偏癱 腿反射減弱或消失病理反射 同側(cè)失明 眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等 腦或脊髓急性供血不足 主動脈夾層的臨床表現(xiàn) 5 壓迫癥狀壓迫腹腔動脈 腸系膜動脈時可引起惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉 黑糞等癥狀 壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納 Horner 綜合征 壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶 壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征 累及腎動脈可有血尿 尿閉及腎缺血后血壓增高 主動脈夾層的臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)左側(cè)胸膜積液 多為炎癥反應(yīng)所致 夾層血腫破入胸腔 可引起胸腔積血 出現(xiàn)胸痛 呼吸困難或咯血等 有時可伴有出血性休克 輔助檢查 2 食管超聲心動圖 3 CT 4 MRI 5 血管內(nèi)超聲 1 主動脈造影 治療 原則 阻止主動脈夾層血腫的進(jìn)展 其致命并發(fā)癥 并非是內(nèi)膜撕裂本身 而是撕裂所造成的后果實(shí)驗(yàn)證實(shí) 促使夾層血腫擴(kuò)展的是血壓升高的水平和血壓升高的速率 這是急性主動脈夾層藥物治療的理論基礎(chǔ) 防止夾層的擴(kuò)展 病情介紹 患者 男 45歲11月 入院于3月3日1 00平車推入病房 入院前1 小時飲酒后出現(xiàn)上腹疼痛 呈持續(xù)性脹痛 伴有陣發(fā)性加劇 急診行上腹部CT檢查回示肝臟密度彌漫部均勻減低 考慮脂肪肝可能大 余未見明顯異常 為進(jìn)一步診治 急診以 腹痛待診 收入我科 查 上腹部稍韌 劍突下及右上腹部壓痛 反跳痛及肌緊張 T 36 5oC P 51次 分 R 23次 分 BP 116 36mmHg 輔助檢查 我院急診行上腹部CT檢查回示肝臟密度彌漫部均勻減低 考慮脂肪肝可能大 余未見明顯異常 門診心電圖示竇性心動過緩 ST T異常 T波倒置 心肌三聯(lián)TnI CK MB Myo未見異常 綜上初步診斷 腹痛待診 胃潰瘍 胃穿孔 入院后完善相關(guān)檢查提示 胸腹部CT檢查提示肝臟密度彌漫減低 考慮脂肪肝 門診心電圖示竇性心動過緩 ST T異常 T波倒置 心肌三聯(lián)TnI CK MB Myo未見異常 入院查血示降鈣素原0 044ng mL 白細(xì)胞10 80 10E9 L 血紅蛋白154 00g L 中性粒細(xì)胞比率60 30 中性粒細(xì)胞數(shù)6 52 10E9 L 凝血酶原活動度162 9 凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0 84 D 二聚體5 88mg l 谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶62 8U L 葡萄糖13 18mmol L 尿素7 20mmol L 尿酸474 7umol L 甘油三脂2 40mmol L 肌酸激酶212 9U L 磷2 04mmol L 淀粉酶65U L 乳酸脫氫酶280U L 糖化血紅蛋白6 5 入院后予以禁飲食 胃腸減壓 下病重 監(jiān)護(hù) 吸氧 解痙 止痛 抑酸 補(bǔ)液等對癥處理 3月3日1 00訴腹痛難忍 肌注鹽酸哌替啶4 30患者將胃管嘔出 告知醫(yī)生 未繼續(xù)安置5 00BP 103 37mmHg 7 28訴腹痛難忍 肌注鹽酸哌替啶100mg患者夜間血壓偏低 未解小便 患者自訴口干 考慮飲酒后有脫水表現(xiàn) 血容量補(bǔ)足 予以加強(qiáng)補(bǔ)液 保持靜脈通道開放 嚴(yán)密監(jiān)測血壓9 00小便 100ml BP 97 62mmHgSpo2 96 11 03Spo2 90 12 40BP 97 61mmHgSpo2 85 氧流量 4L 分14 34訴腹痛難忍 肌注鹽酸哌替啶100mg15 00安置尿管 小便100ml 17 00BP120 70mmHg Spo2 85 氧流量 64L 分 治療經(jīng)過 18 008小時3分鐘小便 200ml18 50BP140 70mmHg P 128次 分 R 30次 分 氧流量 8L 分19 57BP 117 86mmHg P 148次 分 R 45次 分20 20給予吸痰一次20 21靜脈注射 NS10ml加甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg患者出現(xiàn)意識加深至淺昏迷 血氧飽和度不升 立即請麻醉科行床旁氣管插管 碳酸氫鈉針125ml靜滴 插管成功后轉(zhuǎn)外科ICU進(jìn)一步治療 轉(zhuǎn)入ICU時查體 T 37 8 P 136次 分 R 21次 分 BP 114 75mmHg 神志呈中昏迷狀 給予持續(xù)呼吸機(jī)輔助支持 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 烏司他丁抗炎治療 去甲腎上腺素泵入維持血壓 補(bǔ)液支持等處理 22 05患者行右上肢測得血壓約76 50mmHg 左上肢測得血壓約102 54mmHg 考慮雙側(cè)