處方書寫規(guī)范4.doc

.處方書寫規(guī)范一、處方書寫的基本原則 處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（指依據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，依法取得醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)所在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理部門考核合格授予處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)師”）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書，處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范，藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。處方為開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。二、處方權(quán)的獲得與取消 （一）處方權(quán)的獲取： 醫(yī)師須在注冊(cè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開(kāi)具處方。 1、醫(yī)師處方權(quán)的授予：（1）注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）有明確的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（3）有明確的執(zhí)業(yè)類別與執(zhí)業(yè)范圍（4）根據(jù)個(gè)人申請(qǐng)，科主任簽屬意見(jiàn)，經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中的主管部門批準(zhǔn)授予處方權(quán)。（5）取得處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的相關(guān)部門簽名留樣或留專用簽章式樣。 2、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方權(quán)的授與在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)工作中執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)療診治需要，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，只在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)有處方權(quán)，獲取處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)在相關(guān)部門簽名留樣或留專用簽章式樣。 3、無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師，開(kāi)具處方，須經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效，責(zé)任由簽名醫(yī)師負(fù)責(zé)。處方簽名形式為：帶教醫(yī)師名/實(shí)習(xí)或進(jìn)修醫(yī)師名。 4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門考核合格，取得麻醉藥品處方資格后，方可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品處方。 5、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品，放射性藥品的處方權(quán)，按有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章執(zhí)行。 （二）處方權(quán)的取消醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。調(diào)離注冊(cè)機(jī)構(gòu)處方權(quán)自行取消。 各醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)師申請(qǐng)，取得、取消處方權(quán)的文字檔案。 三、處方規(guī)格及內(nèi)容：（一）處方規(guī)格 處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色；精神藥品處方用白紙綠字印制；醫(yī)用毒性藥品處方用白紙紅字印制；并在處方右上角以文字注明，規(guī)格為130245mm（二）處方內(nèi)容 1、前記：包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等，并可添列?？埔蟮捻?xiàng)目。 2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 3、后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。 四、處方書寫規(guī)則及書寫示例：（一）處方書寫規(guī)則 1、處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。 2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?3、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。 4、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 5、年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開(kāi)具處方。 6、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。 7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。 8、用量。一般應(yīng)按照藥品說(shuō)明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。 9、為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。 10、開(kāi)具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。 11、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。 12、藥品名稱以中華人民共和國(guó)藥典收載或藥典委員會(huì)公布的中國(guó)藥品通用名稱或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無(wú)收載，可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國(guó)內(nèi)通用寫法。 13、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。 14、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位；重量以克（g ）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位；氣霧劑以瓶或支為單位。 15、處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。 16、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。開(kāi)具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。 17、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具普通處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時(shí)，必須核對(duì)打印處方無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?五、處方審核、調(diào)劑、發(fā)放與保管 1、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。 2、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。 3、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在本機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門或藥品零售企業(yè)留樣備查。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員停止在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)執(zhí)業(yè)時(shí)，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。 4、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。 5、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)處方藥適宜性進(jìn)行審核。包括下列內(nèi)容：（1）對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；（2）處方用藥與臨床診斷的相符性；（3）劑量、用法；（4）劑型與給藥途徑；（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。 6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問(wèn)題時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開(kāi)具處方，并記錄在處方調(diào)劑問(wèn)題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時(shí)注明時(shí)間。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重藥品和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。 7、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥品、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)按藥品說(shuō)明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。 8、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。 9、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。 10、處方由調(diào)劑、出售處方藥品的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年。 11、處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)麻醉藥品處方，簽署姓名，并進(jìn)行登記；對(duì)不符合規(guī)定的麻醉藥品處方，處方調(diào)配人、核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。 12、處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。 13、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，任何醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或零售企業(yè)購(gòu)藥。 14、本規(guī)范所稱藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)的、具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員。 六、特殊處方的管理與要求本規(guī)范所稱特殊處方是指臨床使用麻醉藥品、的處方。 醫(yī)療單位對(duì)使用的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射藥品的專用處方應(yīng)當(dāng)專冊(cè)登記。專冊(cè)登記內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、病歷號(hào)、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號(hào)、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人，使用麻醉藥品專用卡時(shí)還需填寫卡號(hào)、取藥人姓名、身份證號(hào)。專用帳冊(cè)的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。 1、麻醉藥品、精神藥品：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)麻醉、精神藥品處方單獨(dú)存放，按月匯總，至少保存2年。開(kāi)具麻醉藥品應(yīng)使用專用處方（紙質(zhì)）。開(kāi)具處方應(yīng)書寫完整、字跡清晰，寫明患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、病歷號(hào)、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的麻醉藥品空白專用處方應(yīng)統(tǒng)一編號(hào)，計(jì)數(shù)管理，建立完善的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。醫(yī)師開(kāi)具麻醉、精神藥品處方時(shí)，應(yīng)在病歷中記錄。不得為他人開(kāi)具不符合規(guī)定的處方或?yàn)樽约洪_(kāi)處方使用麻醉、精神藥品。麻醉藥品注射劑處方一次不超過(guò)三日用量，麻醉藥品控（緩）釋制劑處方一次不超過(guò)十五日用量，其它劑型的麻醉藥品處方一次不超過(guò)七日用量；第一類精神藥品注射劑處方一次不超過(guò)七日用量，其它劑型的第一類精神藥品處方一次不超過(guò)十五日用量。中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神藥品，根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定（國(guó)藥監(jiān)安2002199號(hào)），中、重度慢性疼痛患者可以申請(qǐng)辦理麻醉藥品專用卡?；颊呖晌衅溆H屬或監(jiān)護(hù)人持取藥人身份證及麻醉藥品專用卡到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)方取藥。供藥