變態(tài)心理學(xué)與健康心理學(xué)知識(shí)ppt課件.ppt

變態(tài)心理學(xué),1,第一節(jié)：關(guān)于變態(tài)心理學(xué),2,第一單元學(xué)科簡(jiǎn)史,變態(tài)心理學(xué)的發(fā)展公元前5-4世紀(jì)，古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底（Hippocrates）提出腦是思維的器官，并提出了精神病的體液病理學(xué)說(shuō)。,3,變態(tài)心理學(xué)的發(fā)展,亞里斯多得（Aristitle,公元前384-322年）認(rèn)為心臟是精神的發(fā)源地。也有人認(rèn)為精神位于橫隔、子宮等處。歐洲中世紀(jì)宗教的干涉阻礙了精神病學(xué)的發(fā)展。祖國(guó)醫(yī)學(xué)內(nèi)經(jīng)（公元前3-2世紀(jì)）提到人的精神活動(dòng)可歸于“心神”等。,4,變態(tài)心理學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人：德國(guó)學(xué)者克雷丕林（Kraepelin,1856-1926）以臨床觀察為基礎(chǔ)，提出了精神疾病的臨床分類原則。早發(fā)性癡呆。弗洛伊德（SigmundFreud,1856-1939）巴浦洛夫（1849-1936）德國(guó)Jasper的精神病現(xiàn)象學(xué),5,變態(tài)心理學(xué)的發(fā)展：20世紀(jì)中葉以來(lái),精神藥物的發(fā)展神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展發(fā)病機(jī)制的逐步闡明,6,第二單元變態(tài)心理的病因模式,一、心理動(dòng)力學(xué)模式心理發(fā)展各階段上接受刺激過(guò)多或者太少，會(huì)使心理的發(fā)展受到挫折，就會(huì)造成“退化”或“固著”，就造成未來(lái)人格的變態(tài)、異常。防止、抵御和消除焦慮我們需要克服非理性沖動(dòng)?？朔α坎蛔悖瑳_突就讓非理性沖破防線，則產(chǎn)生異常心理和行為；如果沖不破防御，沖突會(huì)潛藏到潛意識(shí)之中，并以扭曲的形式變形表現(xiàn)自己。,7,行為主義模式,心理異常時(shí)“不良學(xué)習(xí)”的結(jié)果心理異常也可以通過(guò)條件反射即“學(xué)習(xí)”的過(guò)程而予以否定，即所謂的“矯正”,8,存在人本主義模式,生活不是最求舒適，而是作為一個(gè)人存在于世純真是最重要的，純真使人成為真正的自我，如果把幸福和快樂(lè)理解錯(cuò)了，就會(huì)導(dǎo)致失望和焦慮?！按嬖诤拓?zé)任”而形成的存在焦慮是人的基本焦慮。有些焦慮是正常的，有些焦慮是神經(jīng)癥性的。,9,第二節(jié)正常心理與異常心理的概念,10,第一單元正常心理與異常的概念,正常心理正常的、正確的反映、認(rèn)識(shí)客觀世界的本質(zhì)和規(guī)律性。異常心理喪失了正常功能的心理活動(dòng)。，因各種因素導(dǎo)致的不能按社會(huì)認(rèn)可的適宜方式行動(dòng)，以致其行為后果對(duì)本人或社會(huì)是不適應(yīng)的心理狀態(tài)。,11,第二單元心理異常的判別標(biāo)準(zhǔn),常識(shí)性的區(qū)分離奇怪異的言談、思維和行為過(guò)度的情緒體驗(yàn)和表現(xiàn)自身社會(huì)功能不完整影響他人的正常生活,12,心理異常的判別標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)分析的標(biāo)準(zhǔn)心理特征符合常態(tài)分布，居中的大多數(shù)人屬于心理正常，而遠(yuǎn)離中間的兩端被視為心理異常。,13,心理異常的判別標(biāo)準(zhǔn),心理測(cè)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)心理測(cè)驗(yàn)在標(biāo)準(zhǔn)情境下，取得被判別者行為樣本予以數(shù)量化描述并加以分析，以判別心理異常與否。,14,心理異常的判別標(biāo)準(zhǔn),病因癥狀的標(biāo)準(zhǔn)被判別者是否存在是否表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。,15,心理異常的判別標(biāo)準(zhǔn),社會(huì)適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)事人社會(huì)行為能力受損，不能按照社會(huì)認(rèn)可的方式行事。,16,第三節(jié)常見(jiàn)異常心理的癥狀,認(rèn)知障礙情感障礙意志障礙行為障礙意識(shí)障礙,17,認(rèn)知障礙：感知覺(jué)障礙,感覺(jué)障礙：過(guò)敏、減退、缺失、內(nèi)感不適知覺(jué)障礙：病理性錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)（聽(tīng)、視、嗅、觸、內(nèi)臟性）感知覺(jué)綜合障礙：視物變形癥，非真實(shí)感,18,感覺(jué)障礙,感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)閾限降低，對(duì)低強(qiáng)度刺激的感受遲鈍。多見(jiàn)于神經(jīng)癥或感染后虛弱狀態(tài)患者。感覺(jué)減退感覺(jué)閾限增高，見(jiàn)于抑郁癥狀、木僵狀態(tài)和意識(shí)障礙患者。內(nèi)感性不適不明確、不具體的不舒適感，或難以忍受的異常感覺(jué)，多見(jiàn)于精神分裂癥、抑郁、或腦外傷后綜合癥。,19,知覺(jué)障礙,病理性錯(cuò)覺(jué)意識(shí)異常的情況下對(duì)客觀事物歪曲的認(rèn)知，把客觀事物頑固的感知為性質(zhì)完全不同的另一種事物，多見(jiàn)于精神病患者或意識(shí)障礙者，也見(jiàn)于癔癥患者。,20,知覺(jué)障礙,幻覺(jué)幻聽(tīng)：命令性幻聽(tīng)、評(píng)論性幻聽(tīng)、爭(zhēng)論性幻聽(tīng)等，多見(jiàn)于精神分裂癥?；靡暎嚎吹胶?jiǎn)單不成形的形象，或整個(gè)景象或場(chǎng)面，多見(jiàn)于精神分裂癥。幻嗅幻味幻觸內(nèi)臟性幻覺(jué),21,知覺(jué)障礙,真性幻覺(jué)幻覺(jué)清晰、生動(dòng)、位置精確與客觀事物一樣假性幻覺(jué)模糊、不生動(dòng)、位置不精確，不是通過(guò)相應(yīng)的感覺(jué)感知到的，而是存在于大腦中,22,感知綜合障礙,視物變形視物顯大癥、視物顯小癥視物錯(cuò)位周圍視物的距離發(fā)生了改變時(shí)間感知障礙感覺(jué)時(shí)間或停滯不前或飛馳而過(guò)體型感知障礙整個(gè)軀體或個(gè)別部分發(fā)生了變化運(yùn)動(dòng)感知障礙運(yùn)動(dòng)與靜止的混亂多見(jiàn)于癲癇或精神分裂癥,23,認(rèn)知障礙：思維障礙,思維聯(lián)想過(guò)程：思維奔逸，思維遲緩，貧乏，病理性贅述，思維散漫，思維破裂，思維不連貫，思維中斷，思維插入，象征性思維，語(yǔ)詞新作，邏輯倒錯(cuò)性思維，思維云集思維內(nèi)容障礙妄想：關(guān)系妄想、被害妄想、特殊意義妄想、影響妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想、內(nèi)心被揭露感強(qiáng)迫觀念超價(jià)觀念,24,思維奔逸,思維活動(dòng)量增加和思維聯(lián)想速度加快具體表現(xiàn)：語(yǔ)量多、語(yǔ)速快、口若懸河、滔滔不絕、詞匯豐富，會(huì)出現(xiàn)音聯(lián)、意聯(lián)、隨境轉(zhuǎn)移。多見(jiàn)于躁狂狀態(tài)或情感性精神障礙躁狂發(fā)作。,25,思維遲緩,思維活動(dòng)顯著緩慢、聯(lián)想困難、思考問(wèn)題吃力、反應(yīng)遲鈍。具體表現(xiàn)：雨量少、語(yǔ)速慢、語(yǔ)音低沉、反應(yīng)遲緩。多見(jiàn)于抑郁癥狀或情感性精神障礙抑郁發(fā)作。,26,思維貧乏,思想內(nèi)容空虛，概念和詞匯貧乏。具體表現(xiàn)：對(duì)詢問(wèn)無(wú)明確的應(yīng)答性反應(yīng)或回答非常簡(jiǎn)單，沉默寡言，很少主動(dòng)講話。多見(jiàn)于精神分裂癥或器質(zhì)性精神障礙癡呆狀態(tài),27,思維散漫,聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫具體表現(xiàn)：不中肯不切題，答非所問(wèn)多見(jiàn)于精神分裂癥早期,28,破裂性思維,思維散漫的嚴(yán)重表現(xiàn)。具體表現(xiàn)：不能表達(dá)完整的句子，只是詞語(yǔ)的堆砌，內(nèi)容支離破碎，雜亂無(wú)章，使人不解其意。,29,思維中斷,無(wú)意識(shí)障礙也無(wú)明顯外界干擾而出現(xiàn)思維過(guò)程的短暫中斷。多見(jiàn)于精神分裂癥,30,思維插入,思考過(guò)程中突然出現(xiàn)于主題無(wú)關(guān)的意外聯(lián)想，有明顯的不自主感，自感思維是被外力強(qiáng)加的，不受意志支配。常見(jiàn)于精神分裂癥,31,思維云集,不受意愿支配的飼草，強(qiáng)制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，內(nèi)容往往雜亂多變，毫無(wú)意義，毫無(wú)系統(tǒng)，與周圍環(huán)境無(wú)任何聯(lián)系。多見(jiàn)于精神分裂癥，躁狂癥，也見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神障礙。,32,病理性贅述,思維活動(dòng)迂回曲折，敘述事件不緊不慢，力求精細(xì)，過(guò)分詳盡的描述，患者并不覺(jué)得自己?jiǎn)?，反而認(rèn)為所講必不可少。多見(jiàn)于癲癇、腦器質(zhì)性精神病、老年性精神障礙、焦慮強(qiáng)迫癥和輕度智能低下。,33,病理性象征性思維,混淆象征與現(xiàn)實(shí)，把毫無(wú)邏輯關(guān)系的具體事物和抽象的概念生硬聯(lián)系起來(lái)，違反常人思維習(xí)慣。多見(jiàn)于精神分裂癥,34,語(yǔ)詞新作,自己創(chuàng)造文字、圖形并賦予其特殊含義。多見(jiàn)于精神分裂,35,邏輯倒錯(cuò)性思維,思維的邏輯性明顯障礙，推理過(guò)程荒謬、既無(wú)前提又缺乏邏輯根據(jù)。多見(jiàn)于精神分裂癥,36,妄想,以毫無(wú)根據(jù)的設(shè)想為前提進(jìn)行推理，違背思維邏輯，得出不符合實(shí)際的結(jié)論對(duì)荒唐的結(jié)論堅(jiān)信不移原發(fā)性妄想繼發(fā)性妄想,37,關(guān)系妄想,把與自己無(wú)關(guān)的事?tīng)窟B到自己身上來(lái)，并堅(jiān)信他們的一舉一動(dòng)都是為自己而發(fā)。多見(jiàn)于精神分裂癥,38,被害妄想,堅(jiān)信周圍某人或團(tuán)伙對(duì)自己進(jìn)行監(jiān)視、打擊、陷害甚至在食物中放毒。多見(jiàn)于精神分裂癥和偏執(zhí)型精神病。,39,特殊意義妄想,認(rèn)為周圍人的言行、舉動(dòng)不僅與自己有關(guān)而且又一種特殊含義。多見(jiàn)于偏執(zhí)型人格障礙,40,物理影響妄想,認(rèn)為自己的思維、情感、意志行為受到外界某種力量的支配、控制和操縱。多見(jiàn)于精神分裂癥,41,夸大妄想,夸大自己的財(cái)富、地位、能力、權(quán)利等?？梢?jiàn)于情感性精神障礙躁狂發(fā)作，精神分裂癥和腦器質(zhì)性精神障礙。,42,自罪妄想,毫無(wú)根據(jù)認(rèn)為自己犯了嚴(yán)重錯(cuò)誤和罪行，甚至認(rèn)為自己是罪大惡極、死有余辜，應(yīng)受懲罰。主要見(jiàn)于情感性精神障礙抑郁發(fā)作，也可見(jiàn)于精神分裂癥。,43,疑病妄想,毫無(wú)根據(jù)地認(rèn)為自己患了嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥。多見(jiàn)于精神分裂癥，也可見(jiàn)于更年期或老年期精神障礙。,44,嫉妒妄想,堅(jiān)信配偶不忠，另有外遇。多見(jiàn)于精神分裂癥，酒精中毒性精神障礙、更年期精神障礙者。,45,鐘情妄想,堅(jiān)信某異性對(duì)自己產(chǎn)生了愛(ài)情多見(jiàn)于精神分裂癥,46,內(nèi)心被揭露感,認(rèn)為自己的想法未經(jīng)語(yǔ)言文字的表達(dá)就被別人知曉常見(jiàn)于精神分裂癥,47,強(qiáng)迫觀念,不合理或不必要地反復(fù)出現(xiàn)某種觀念、雖力圖擺脫，但仍難以克制，且伴有主觀上的被迫感和痛苦感。強(qiáng)迫回憶強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫計(jì)數(shù)強(qiáng)迫性懷疑強(qiáng)迫性對(duì)立觀念強(qiáng)迫意向,48,超價(jià)觀念,強(qiáng)烈情緒化并在意識(shí)中占主導(dǎo)地位的觀念，有一定的事實(shí)基礎(chǔ)，但片面且與事實(shí)情況相左。多見(jiàn)于人格障礙和心因性精神障礙患者。,49,認(rèn)知障礙：注意障礙,增強(qiáng)：神經(jīng)癥、更年期精神障礙、各種妄想癥狀渙散：各種神經(jīng)癥、精神分裂癥衰退：精神分裂癥、抑郁癥、腦器質(zhì)性精神病、意識(shí)障礙、過(guò)度疲勞等隨境轉(zhuǎn)移：躁狂癥或各種原因引起的躁狂癥狀注意固定：妄想狀態(tài)或強(qiáng)迫癥狹窄：智能或意識(shí)障礙的癡呆病人,50,認(rèn)知障礙：記憶障礙,增強(qiáng)：躁狂、偏執(zhí)、抑郁界限性遺忘：癔癥順行性遺忘：腦外傷逆行性遺忘：腦外傷、老年性精神病、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、CO中毒近事遺忘：腦器質(zhì)性精神病遠(yuǎn)事遺忘：老年性癡呆錯(cuò)構(gòu)：酒中毒虛構(gòu)：酒中毒、癡呆,51,認(rèn)知障礙：智能障礙,精神發(fā)育遲滯癡呆,52,認(rèn)知障礙：自知力,對(duì)自己本身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力神經(jīng)癥患者擁有完整自知力精神病患者常表現(xiàn)自知力不全或喪失,53,認(rèn)知障礙：定向力障礙,時(shí)間地點(diǎn)人物,54,情感障礙：情感性質(zhì)改變,高漲低落焦慮恐懼,55,情感障礙：程度改變,高漲：躁狂癥及各種精神病引起的躁狂狀態(tài)低落：抑郁癥及各種精神病引起的抑郁狀態(tài)焦慮：焦慮癥恐怖：恐怖癥,56,情感障礙：性質(zhì)改變,倒錯(cuò)：精神分裂癥遲鈍：精神分裂癥淡漠：精神分裂癥,57,情感障礙：腦器質(zhì)性損害,情感脆弱：癔癥、神經(jīng)衰弱和腦動(dòng)脈硬化性精神病易激惹：躁狂狀態(tài)、癔癥，軀體性疾病（甲亢）和器質(zhì)性精神病強(qiáng)制性哭笑：腦器質(zhì)性精神病欣快：麻痹性癡呆、腦器質(zhì)性疾病,58,意志障礙,增強(qiáng)：妄想狂、精神分裂減退：癔癥、精神分裂缺乏：晚期精分、腦器質(zhì)性精神病倒錯(cuò)：青春型或偏執(zhí)型精神分裂癥矛盾意向：精神分裂癥,59,行為障礙,興奮木僵違拗蠟樣屈曲緘默被動(dòng)型服從刻板動(dòng)作強(qiáng)迫,60,意識(shí)障礙,對(duì)周圍環(huán)境：嗜睡-昏迷自我意識(shí)障礙：人格解體、多重人格,61,第四節(jié)常見(jiàn)精神障礙,62,精神障礙的分類和診斷系統(tǒng),CCMD-3DSM-IVICD-10,63,精神障礙分類（CCMD-3）,00:腦器質(zhì)性與軀體疾病所致的精神障礙10:精神活性物質(zhì)所致的精神障礙20:精神分裂癥,偏執(zhí)性精神障礙30:情感性（心境）障礙40:神經(jīng)癥與心因性精神障礙50:心理生理障礙:進(jìn)食睡眠性功能60:人格障礙與性心理障礙70:精神發(fā)育遲滯80:兒童少年期精神障礙90:其他精神障礙及與精神衛(wèi)生相關(guān)的幾種情況,64,幻覺(jué),妄想,言語(yǔ)散漫,行為怪異,激越性行為,什么是精神病性障礙？,65,現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰p害幻覺(jué)、妄想等自知力缺乏沒(méi)有病感,精神病性疾病的特征,66,精神分裂癥,一組病因未明的精神病思維、情感、行為等多方面障礙精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)不能區(qū)別現(xiàn)實(shí)和想象,67,流行病學(xué)資料,精神病性障礙中最常見(jiàn)的形式緩慢起病多在青壯年發(fā)病通常意識(shí)清晰、智能正常病程遷延、反復(fù)加重時(shí)點(diǎn)患病率5.31,終生患病率6.55(93)沒(méi)有性別差異,68,精神分裂癥的癥狀有哪些,陽(yáng)性癥狀正常功能的歪曲或者過(guò)度陰性癥狀相關(guān)的正常行為、功能的缺乏,69,幻覺(jué),錯(cuò)覺(jué),妄想,怪異行為,思維障礙,陽(yáng)性癥狀,70,陰性癥狀,情感淡漠、遲鈍,意志缺乏,注意損害,思維貧乏,社會(huì)隔離、愉快感缺乏,71,什么是幻覺(jué)？,缺乏客觀刺激的知覺(jué)體驗(yàn)涉及各個(gè)感覺(jué)器官最常見(jiàn)聽(tīng)幻覺(jué)、視幻覺(jué)病人視幻覺(jué)為真實(shí)體驗(yàn)威脅、侮辱、譴責(zé)等評(píng)論、命令、回響等,72,什么是錯(cuò)覺(jué)？,對(duì)刺激的錯(cuò)誤知覺(jué)是一種歪曲的知覺(jué)可見(jiàn)于正常人如光線暗淡時(shí)錯(cuò)視最常見(jiàn),73,什么是妄想？,是一種病理信念堅(jiān)信不移、不能通過(guò)擺事實(shí)講道理說(shuō)服與病人的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化背景不符常見(jiàn)被害、關(guān)系、夸大、影響、鐘情、嫉妒,74,什么是怪異行為？,不協(xié)調(diào)性興奮做鬼臉、叫喊木僵、蠟樣屈曲、違拗模仿、刻板沖動(dòng)/攻擊行為,75,什么是思維障礙？,思維過(guò)程沒(méi)有邏輯性觀念之間沒(méi)有聯(lián)系常見(jiàn)思維散漫、破裂、貧乏、中斷、病理性象征性思維、語(yǔ)詞新作思維插入、被竊、洞悉、廣播,76,什么是情感淡漠？,缺乏正常表達(dá)情緒的能力表現(xiàn)刻板面容很少有姿勢(shì)改變或隨意動(dòng)作沒(méi)有眼神交流缺乏情感反應(yīng)缺乏語(yǔ)言音調(diào)的變化,77,什么是思維貧乏？,對(duì)問(wèn)題反應(yīng)遲鈍回答簡(jiǎn)單、難于深入言語(yǔ)內(nèi)容單調(diào)乏味,78,什么是意志缺乏/減退？,缺乏動(dòng)力/動(dòng)力不足表現(xiàn)缺乏勤奮和堅(jiān)忍不拔衛(wèi)生差、不修邊幅情感平淡、冷淡缺乏能量/動(dòng)力,79,精神分裂癥的臨床分型,偏執(zhí)型,青春型,緊張型,單純型,未定型,80,偏執(zhí)型臨床表現(xiàn),幻覺(jué)、妄想為主要臨床表現(xiàn)起病緩慢青年和中年為主繼發(fā)情緒和行為異常最常見(jiàn)的類型預(yù)后較好,81,青春型的臨床表現(xiàn),聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、行為障礙為主思維散漫、破裂、幼稚或沖動(dòng)行為伴有片段的幻覺(jué)、妄想起病較急年齡較輕預(yù)后較好,82,緊張型的臨床表現(xiàn),緊張癥狀群為主要臨床表現(xiàn)緘默、木僵、蠟樣屈曲、違拗、刻板言語(yǔ)和動(dòng)作等可以有沖動(dòng)行為起病急預(yù)后好,83,單純型臨床表現(xiàn),以陰性癥狀為主要臨床表現(xiàn)情感淡漠、思維貧乏、注意損害、社會(huì)隔離、意志減退/缺乏早期類神經(jīng)衰弱表現(xiàn)、性格改變內(nèi)向等起病緩慢發(fā)病年齡早預(yù)后差,84,精神分裂癥的診斷,診斷程序評(píng)估工具診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷,85,診斷程序,精神異常病史（主述、誘因、起病、變化、目前狀況）體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）精神檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（包括腦電圖、腦誘發(fā)電位、神經(jīng)心理測(cè)定、影像學(xué)檢查）,86,常用評(píng)估工具,簡(jiǎn)易精神癥狀評(píng)定量表（BPRS）,陽(yáng)性癥狀群評(píng)估量表（SAPS）,陰性癥狀群評(píng)估量表（SANS）,陽(yáng)性陰性癥狀群評(píng)估量表（PANSS）,臨床大體印象量表（CGI）,87,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-CCMD-3,癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn),88,癥狀標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)思維散漫、破裂、言語(yǔ)不連貫；思維貧乏思維插入、被竊、被廣播、思維中斷被動(dòng)、被控制，被洞悉體驗(yàn)原發(fā)性妄想或其它荒謬的妄想思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維、語(yǔ)詞新作,89,癥狀標(biāo)準(zhǔn),情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為明顯的意志減退或缺乏以上癥狀至少2項(xiàng)，并非其它所致。,90,嚴(yán)重和病程標(biāo)準(zhǔn),自知力缺乏，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少1個(gè)月,91,排除標(biāo)準(zhǔn),排除器質(zhì)性疾病所致,排除精神活性物質(zhì)所致,排除其它功能性精神障礙,92,治療,治療原則治療方法治療選擇治療療程治療注意事項(xiàng),93,治療原則,藥物治療為主在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用小劑量開(kāi)始，逐漸加量達(dá)到治療劑量掌握所用藥物的主要不良反應(yīng)劑量個(gè)體化用足療程再評(píng)判藥物的療效安全、有效、不良反應(yīng)少、方便、價(jià)廉,94,靜脈點(diǎn)滴,肌肉注射,口服藥物,門診治療住院治療,藥物治療,物理治療（電休克/電抽搐治療）,治療方法,95,治療選擇,住院治療,病情重、病人不合作、有沖動(dòng)行為、家庭支持少、對(duì)自己、他人和社會(huì)有危險(xiǎn),門診治療,病情輕、病人合作治療、家庭支持好,96,常用藥物,傳統(tǒng)的抗精神病藥物多受體作用，D2受體為主不典型抗精神病藥物雙受體作用，5-HT2/D2,97,治療療程,藥物足量治療6-8周無(wú)效應(yīng)該換藥治療有效維持使用癥狀完全消除，病情緩解后仍需要維持原劑量治療1-3月，方可緩慢減量鞏固/維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療劑量是原劑量，或原劑量的1/4-2/3。時(shí)間2-3年，反復(fù)者長(zhǎng)期治療,98,電抽搐治療,適用于嚴(yán)重的興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)行為、木僵、違拗、拒食、行為紊亂、情緒低落、嚴(yán)重緊張不安、情感衰退等療程通常10-12次，根據(jù)病情不同增減次數(shù),99,藥物不良反應(yīng),服藥后開(kāi)始定期體格檢查（心率、血壓、體重）神經(jīng)系統(tǒng)檢查（EPS、鎮(zhèn)靜、記憶）胃腸道（惡心、嘔吐、便秘、口干）實(shí)驗(yàn)室檢查（肝功能、心電圖、腎功能、血象、血糖、血脂等）其它如性功能,100,康復(fù)治療,集體活動(dòng)如娛樂(lè)、體育作業(yè)生活能力訓(xùn)練（家政等）職業(yè)訓(xùn)練（縫紉等）專業(yè)知識(shí)教育家庭精神衛(wèi)生知識(shí)教育,101,急性短暫精神病性障礙偏執(zhí)性精神障礙分裂-情感性障礙周期性精神病感應(yīng)性精神病,其它精神病性障礙,102,急性短暫精神病性障礙,分裂樣精神病-符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)，病程不到1個(gè)月旅途性精神病-旅途、疲勞、擁擠、缺氧、缺乏睡眠/營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)激。停止旅途和充分休息后很快緩解，病程1周內(nèi)緩解。妄想陣發(fā)-無(wú)明顯誘因突然產(chǎn)生多種結(jié)構(gòu)松散，變換不定的妄想，可有錯(cuò)覺(jué)、短暫幻覺(jué)、恍惚等,103,偏執(zhí)性精神障礙,指一組以系統(tǒng)妄想為主要臨床癥狀妄想內(nèi)容較固定，有一定的現(xiàn)實(shí)性，不經(jīng)了解，難辨真?zhèn)我话銢](méi)有幻覺(jué)，即使有也持續(xù)短暫不涉及妄想時(shí)，病人無(wú)明顯的其他心理方面異常病程3個(gè)月,104,周期性精神病,指一組急性起病反復(fù)發(fā)作、癥狀相仿自主神經(jīng)癥狀、精神癥狀、內(nèi)分泌失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)精神癥狀有思維、情感、行為、意識(shí)等女性多見(jiàn)，發(fā)作與月經(jīng)有關(guān)病程2周，6個(gè)月內(nèi)3次發(fā)作抗精神病藥物效果不明顯，不能預(yù)防復(fù)發(fā),105,感應(yīng)性精神?。ǜ袘?yīng)性妄想障礙）,以系統(tǒng)妄想為突出癥狀發(fā)生于同一環(huán)境或家庭中兩個(gè)關(guān)系極為密切的親屬或摯友中（如母女、夫妻、師生等）妄想內(nèi)容相似感應(yīng)者處于權(quán)威地位，被感應(yīng)者具有馴服、依賴的人格特點(diǎn)病程遷延，脫離環(huán)境被感應(yīng)者可緩解,106,心境障礙,107,概述,心境障礙,又稱情感性精神障礙或情感性障礙,其中,躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作和雙相障礙（躁郁癥），通常稱為情感性精神病。心境障礙以明顯而持久的心境高漲或低落為特征，伴有思維和行為改變。有反復(fù)發(fā)作傾向，發(fā)作后可緩解，但也可能殘留某些癥狀。,108,臨床上,將只有抑郁發(fā)作(而無(wú)躁狂發(fā)作史),或只有躁狂發(fā)作(而無(wú)抑郁發(fā)作史)的稱為單相情感性精神障礙。將既有躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的稱為雙相情感性精神障礙。單相抑郁發(fā)作多見(jiàn)，雙相其次，單相躁狂少見(jiàn)。,109,CCMD-3對(duì)心境障礙分類詳盡，同時(shí)，根據(jù)不同分類依據(jù)，又存在不同的其他分類系統(tǒng)，但臨床上診斷與處理心境障礙主要是針對(duì)以下發(fā)作：躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作雙相發(fā)作,110,躁狂發(fā)作：臨床特點(diǎn),躁狂發(fā)作以心境高漲為核心癥狀,可從欣快高興到興奮狂躁，或激惹不寧。心境高漲與其處境不相稱，并伴有思維、行為和軀體的相應(yīng)癥狀。社會(huì)功能受損。特征性癥狀：1.心境高漲2.思維奔逸3.意志活動(dòng)增強(qiáng)4.軀體癥狀5.其他癥狀,111,躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)(癥狀標(biāo)準(zhǔn))CCMD-3,以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）（1）注意力不集中或隨鏡轉(zhuǎn)移；（2）語(yǔ)量增多；（3）思維奔逸、聯(lián)想加快或意念飄忽；（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大；（5）精神充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；（6）魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任、或不計(jì)后果的行為等）；（7）睡眠減少；（8）性欲亢進(jìn)。,112,2.躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn),【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能,或給他人造成危險(xiǎn)或不良后果?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周；（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。,113,病例：王某男41歲職工高中文化,兩年前因與單位經(jīng)理爭(zhēng)吵被辭退。一個(gè)月后出現(xiàn)情緒興奮、言語(yǔ)增多、好管閑事，自稱要寫(xiě)劇本、出小說(shuō)、拍電影。一次購(gòu)買2000元假手飾送親友。每天打數(shù)10次電話，清晨5時(shí)約朋友談心。睡眠減少，外出不歸。情緒高漲，言行異常持續(xù)近2月，因管理困難，首次住入精神衛(wèi)生中心。經(jīng)碳酸鋰、氯丙嗪等合并治療3個(gè)月后，顯進(jìn)出院。出院診斷“情感性精神障礙（躁狂發(fā)作）”。出院后緩解良好，另找工作，并勝任。以后停止服藥和門診隨訪。三個(gè)月前，因單位效益差下崗，逐漸出現(xiàn)語(yǔ)言增多，夜眠減少，情緒興奮，精力充沛，容易激惹，常與妻子、鄰居爭(zhēng)吵。揮霍無(wú)度，一天買西裝1套、休閑西裝6件、襯衫2件、皮鞋2雙。自夸“在上海沒(méi)有我解決不了的問(wèn)題”，在外追逐女性，性欲亢進(jìn)。因舊病復(fù)發(fā)，第2次入院。,114,病例診斷,癥狀標(biāo)準(zhǔn)1.以情緒高漲,并伴有激惹為主。2.具有下列癥狀(標(biāo)準(zhǔn)8項(xiàng)中,至少34項(xiàng)):(1)語(yǔ)言增多;(2)自我評(píng)價(jià)過(guò)高;(3)精力充沛、活動(dòng)增多；(4)魯莽行為、揮霍無(wú)度;(5)睡眠減少;(6)性欲亢進(jìn)。3.兩次發(fā)病,首次診斷“情感性障礙(躁狂發(fā)作)”,緩解期精神正常,勝任工作。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：損害社會(huì)功能，給他人造成不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)一周以上（本患者首次持續(xù)2月余，第二次3個(gè)月）。診斷：心境障礙（復(fù)發(fā)性躁狂）,115,雙相障礙,是指目前發(fā)作符合躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn),而以前有過(guò)相反狀態(tài)的發(fā)作（至少1次）;或患者處于躁狂抑郁混合發(fā)作狀態(tài),傳統(tǒng)稱為躁狂抑郁癥(躁郁癥)。,116,病例：謝某男52歲工人初中文化,37歲時(shí),無(wú)明顯誘因出現(xiàn)興奮、話多、與人爭(zhēng)吵、亂化錢、夜不眠、不能勝任工作，后轉(zhuǎn)為情緒低落、語(yǔ)言減少、終日臥床、經(jīng)常在無(wú)人時(shí)聽(tīng)到有人講話，煩躁激惹，有自殺行為，被首次送入院，診斷“雙相情感性障礙（抑郁相）”，住院2月余出院恢復(fù)工作。以后于1989年、1991年、1998年、2001年和2002年先后6次發(fā)病并住院治療。分別診斷為“雙相情感性障礙（抑郁相）”，“情感性精神障礙（躁狂相）”。每次發(fā)作間歇言行正常，并能恢復(fù)工作和正常生活。2002年3月末次出院后在家休養(yǎng)，因鄰里小事發(fā)生爭(zhēng)吵后，出現(xiàn)睡眠減少，情緒激惹，經(jīng)常聽(tīng)到有人講話聲而不見(jiàn)其人。興奮話多，內(nèi)容夸張自大。拒絕服藥和門診隨訪，外出不歸、毆打家人，踢壞鄰居房門，自稱“本人神經(jīng)病又發(fā)作”，揚(yáng)言用刀殺人，病情持續(xù)一月余，第7次被送入院。,117,病例診斷,病史：病程10余年，7次住院，均診斷為“雙相情感性精神障礙”，有躁狂發(fā)作，也有抑郁發(fā)作。本次：癥狀標(biāo)準(zhǔn)以情緒高漲、興奮激惹為主。具有以下癥狀：（1）語(yǔ)言增多；（2）自我評(píng)價(jià)過(guò)高；（3）睡眠減少;（4）有幻聽(tīng)；（5）行為沖動(dòng)，有傷人企圖。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：損害社會(huì)功能，給他人造成影響。病程標(biāo)準(zhǔn)：本次發(fā)作持續(xù)超過(guò)一周（一月以上）。診斷：雙相障礙，目前為躁狂發(fā)作,118,心境障礙的治療處理,治療處理以控制和預(yù)防發(fā)作為主。躁狂發(fā)作的治療處理1.多數(shù)患者需住院治療,及時(shí)用藥,加強(qiáng)護(hù)理。2.藥物治療(1)鋰鹽(2)其他心境穩(wěn)定劑(3)抗精神病藥3.電抽搐治療,119,雙相障礙的治療和處理,1.多需住院，及時(shí)予以治療，加強(qiáng)護(hù)理。2.根據(jù)雙相發(fā)作的當(dāng)時(shí)狀態(tài)予以對(duì)癥治療和處理，即躁狂發(fā)作治療躁狂；抑郁發(fā)作治療抑郁；混合發(fā)作常以心境穩(wěn)定劑（如鋰鹽等）作為首選藥物，并結(jié)合發(fā)作狀態(tài)的特點(diǎn)聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。3.雙相障礙治療時(shí)易發(fā)生躁狂或抑郁狀態(tài)經(jīng)治療后相互轉(zhuǎn)換，治療處理中及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)雙相障礙的抑郁發(fā)作患者，除應(yīng)用抗抑郁藥外，常需合并鋰鹽治療。,120,預(yù)防復(fù)發(fā),心境障礙(單相或雙相情感性精神障礙)易反復(fù)發(fā)作,治療緩解后需預(yù)防復(fù)發(fā)。1.藥物維持治療使用鋰鹽等心境穩(wěn)定劑或抗抑郁藥。2.定期隨訪，接受心理治療。3.家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)。,121,抑郁癥的概念(Depression),抑郁癥是情感性精神疾病或心境障礙的一個(gè)類型，也是一種常見(jiàn)的精神疾病。臨床上以情緒低落、興趣和愉快感缺乏為主要特征的抑郁發(fā)作。,122,抑郁癥的流行病學(xué),時(shí)點(diǎn)患病率：成年男性2-3%成年女性5-9%終生患病率：男性5-12%女性10-25%,123,抑郁癥的病因,生物：5-羥色胺系統(tǒng)去甲腎上腺素系統(tǒng)其他神經(jīng)遞質(zhì)遺傳、內(nèi)分泌等心理：成長(zhǎng)經(jīng)歷；應(yīng)激社會(huì),124,抑郁癥的臨床表現(xiàn),女性抑郁癥患病比例是男性的2倍。好發(fā)年齡在25-44歲，65歲后首次發(fā)病少。情緒低落、興趣或愉快感缺失為抑郁癥最突出、最典型的癥狀。且至少持續(xù)2周。情緒低落的特點(diǎn)是患者感到抑郁、悲傷、絕望、失去信心或神情沮喪?？蓮幕颊叩哪槻勘砬?、動(dòng)作行為觀察得到。多數(shù)患者伴有焦慮。,125,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（續(xù)）,興趣或愉快感缺失主要表現(xiàn)為對(duì)習(xí)慣的興趣愛(ài)好及娛樂(lè)活動(dòng)缺乏動(dòng)力。給人一種脫離社會(huì)、封閉自己的印象。部分患者性欲望、性活動(dòng)明顯減少。部分患者訴說(shuō)沒(méi)有感覺(jué),或整天擔(dān)憂,或易激性增高.還有部分患者以軀體不適為突出主訴,如軀體疼痛等(舊稱隱匿性抑郁癥)。,126,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（續(xù)）,食欲減退是常見(jiàn)的癥狀，患者為生存而強(qiáng)迫自己進(jìn)食，但沒(méi)有饑餓感。體重下降明顯。個(gè)別患者為食欲增加，體重增加。睡眠障礙是抑郁癥最常見(jiàn)的癥狀之一，早醒是抑郁癥的特點(diǎn)。其他睡眠障礙有入睡困難、多夢(mèng)、易醒、醒后難以入睡、徹底不眠。個(gè)別患者表現(xiàn)為睡眠過(guò)度。,127,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（續(xù)）,可出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，如言語(yǔ)、思維、動(dòng)作緩慢，嚴(yán)重者達(dá)木僵程度?；蛘弑憩F(xiàn)為激越，如坐立不安等?；颊呓?jīng)常感到能力下降、精力不足、軀體易疲勞。自責(zé)或無(wú)用感、“廢人感”也是常見(jiàn)的癥狀?；颊哌^(guò)分夸大自己的缺點(diǎn)或不足，嚴(yán)重者可達(dá)妄想程度，如自罪妄想。,128,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（續(xù)）,多數(shù)患者體驗(yàn)到思維能力、注意力、決策能力明顯受損，并常常歸咎于記憶力減退，工作效率明顯下降。厭世感、自殺觀念、自殺企圖是抑郁癥常見(jiàn)癥狀，也是最危險(xiǎn)的癥狀。自殺觀念、自殺企圖或自殺行為常與抑郁癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。自殺較難預(yù)料。,129,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（續(xù)）,少數(shù)患者伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，通常與抑郁情緒一致，但持續(xù)時(shí)間短暫，一般不超過(guò)2周。其他伴隨的精神障礙有強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性厭食、驚恐障礙、酒依賴等。抑郁發(fā)作病程一般約6個(gè)月，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)1-2年。病程長(zhǎng)短與年齡、病情嚴(yán)重程度、發(fā)作次數(shù)有關(guān)。,130,抑郁癥的診斷,以情緒（心境）低落為主要特征。至少伴有下列4項(xiàng)癥狀：1.對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣、無(wú)愉快感；2.精力明顯減退，無(wú)原因的持續(xù)疲勞；3.精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；4.自我評(píng)價(jià)過(guò)低或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；,131,抑郁癥的診斷（續(xù)）,5.聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著下降；6.反復(fù)出現(xiàn)想死之念，或有自殺行為；7.失眠、或早醒、或睡眠過(guò)多；8.食欲不振、或食欲減退、體重明顯下降；或食欲增加、體重明顯增加；9.性欲明顯減退。,132,抑郁癥的診斷（續(xù)）,病程持續(xù)至少2周。社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。,133,評(píng)定抑郁的常用量表,HAMD：17項(xiàng)。分值：24，17，7SADBDICES-D：16無(wú)，16-19可能，19肯定,134,抑郁癥,到2020年，抑郁癥將位居世界致殘性疾病的第二位（WHO1998）。因重性抑郁癥住院的病人有15%的概率自殺。典型的抑郁癥病人94%經(jīng)治療可以得到康復(fù)，只有6%可轉(zhuǎn)為慢性。只有不足10%的重性抑郁癥病人得到充分的治療。HirschfeldandKeller,1987,135,綜合性醫(yī)院中的抑郁癥,普通門診病人：9%急性住院病人：30%KatongW.JClinPsychiatry1990,136,綜合性醫(yī)院中的抑郁癥,抑郁癥狀被忽視的原因：非特異性的軀體主訴治療的副作用疾病自然的情緒反應(yīng),137,抑郁癥,抑郁癥漏診或未經(jīng)有效治療的后果是嚴(yán)重的：15%未經(jīng)治療的重癥抑郁病人會(huì)自殺。RegierDA.JAMA1990,138,自殺研究：幾個(gè)概念,Completedsuicide:自殺死亡.Suicideattempt:自殺未遂.Suicideideation:自殺意念.-DSM-IV標(biāo)準(zhǔn),139,全球自殺率示意圖,140,全球自殺率：年齡性別分布,141,全球自殺率,142,中國(guó)自殺率：WHO，GBD,99年11月在北京WHO-MinistryofHealthcollaborativemeeting上衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎報(bào)告1993年中國(guó)自殺率22.2/100000衛(wèi)生部1987年起向WHO做官方死亡率報(bào)告（包括自殺率，WHO.WorldHealthStatisticsAnnual.Geneva:WHO,1989,1990,1993,1995;/WHO.TheWorldHealthReport1999.Geneva:WHO,1999.）GBDstudy對(duì)中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)的死亡率數(shù)據(jù)做了一些修正，得出中國(guó)1990年自殺率為30.3（哈佛學(xué)者：MurrayCJL,LopezAD）；WHO用類似的修正方法估計(jì)中國(guó)1998年自殺率32.9。,143,中國(guó)自殺率:PhillipsMR.SuiciderateinChina.Lancet200295-98inChina:annualsuiciderate:23/100000,中國(guó)每年自殺死亡人數(shù):287000占所有死亡人數(shù)3.6%在15-34歲人群中為首位死亡原因(19%)女性比男性高25%大量自殺發(fā)生在農(nóng)村青年女性93%自殺發(fā)生在農(nóng)村農(nóng)村自殺率為城市的三倍中國(guó)占世界人口21%；中國(guó)自殺人數(shù)占世界自殺總?cè)藬?shù)的44%；中國(guó)女性自殺人數(shù)占世界女性總自殺人數(shù)的56%。女性自殺年齡段有2個(gè)高峰：青年和老年男性呈線性上升,144,145,各國(guó)自殺率,美國(guó)：1981年11.5；1998年10.4(/10萬(wàn))男性18.7，女性4.4；白人/黑人：2/1低于1/10萬(wàn)的國(guó)家：Syria,Egypt,Lebanon高于40/10萬(wàn)的國(guó)家：多為前蘇聯(lián)最高：Hungary(60/10萬(wàn)）美國(guó)、澳洲第一代移民的自殺率和他們?cè)瓏?guó)家的自殺率類似文化、種族是重要影響因素？,146,自殺高危因素：Stress-DiathesisModel,精神疾?。?0%符合某種精神障礙60%為情感障礙其余為分裂癥、酒依賴、物質(zhì)濫用、人格障礙（邊緣型和反社會(huì)型）、焦慮障礙等。尤其是主觀抑郁、無(wú)望、自殺觀念明顯者而癡呆、精神發(fā)育遲滯不顯著,147,自殺高危因素（續(xù)）,軀體疾病社會(huì)快速現(xiàn)代化（DurkheimE1992London）負(fù)性生活事件：?jiǎn)适А⑸钭兏?、?chuàng)傷、自戀性傷害等。自殺未遂史，急性應(yīng)激，嚴(yán)重慢性應(yīng)激，低生活質(zhì)量，嚴(yán)重人際沖突，有直系親屬或朋友自殺。,148,自殺高危因素：中國(guó)特點(diǎn),Selfpoisoningwithpesticide.MichaelRPhillips,BMJ2003RiskfactorsforsuicideinChina.MichaelRPhillips,Lancet2002SuicideratesinChina,1995-99.MichaelRPhillips,Lancet2002僅63%符合某種精神障礙診斷（原數(shù)據(jù)為2-24%，31%），國(guó)外90%。僅40%符合情感障礙診斷，國(guó)外60%。農(nóng)村青年女性沖動(dòng)性自殺多：農(nóng)藥問(wèn)題、有無(wú)宗教或法律禁忌？?jī)H7%接受過(guò)精神衛(wèi)生服務(wù)，國(guó)外55-89%,149,自殺高危因素：社會(huì)心理因素,社會(huì)/家庭及其活力出現(xiàn)障礙受教育程度低法律困境不穩(wěn)定的社會(huì)地位醫(yī)療服務(wù)差貧窮社會(huì)隔離:Socialisolation暴力易獲得致命方式,150,自殺未遂后再次自殺的預(yù)測(cè)因素,男性45歲以上獨(dú)身、離異、寡居失業(yè)或退休慢性軀體疾病嚴(yán)重精神障礙人格障礙酒/物質(zhì)濫用暴力手段留下遺書(shū),151,綜合性醫(yī)院中的抑郁癥,抑郁癥可加快內(nèi)科疾病的進(jìn)程，使內(nèi)科疾病的死亡率增高，超過(guò)了預(yù)期的單純內(nèi)科疾病的死亡率。RovnerBW.JAMA1991,152,抑郁癥和心臟病,15%到25%的心臟病人患重癥抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。CaneyPM.AmJCardiol1987ForresterAW.IntJPsychiatry1992GonzalexMB.Depression1996WellsKB.AmJPsychiatry1993,153,抑郁癥和腫瘤,不同腫瘤患者患抑郁癥的幾率不同?？傮w來(lái)說(shuō)，約為24%。腫瘤患者患抑郁癥與住院、軀體功能差、生活質(zhì)量低、缺乏社會(huì)支持有關(guān)。但大部分未得到特異性的抗抑郁治療。McDanielJS.ArchGenPsychiatry1995;52:89-99.,154,抑郁與焦慮,抑郁癥與焦慮相伴發(fā)是規(guī)律而非例外目前的證據(jù)無(wú)法解釋這種重疊焦慮-抑郁相伴發(fā)者預(yù)后較差（自殺危險(xiǎn)增加）如果焦慮或驚恐障礙患者的抑郁情緒較嚴(yán)重或反復(fù)出現(xiàn)，則常常使用抗抑郁藥KellerMBetal.JClinPsychiatry1995;56:22-9,155,重性抑郁癥的后果,損害心理社會(huì)功能人際關(guān)系娛樂(lè)活動(dòng)性活動(dòng)總的生活滿意度CoryellWetal.AmJPsychiatry1993;150:720-7.,156,青少年及成年的重性抑郁癥與自殺,因重性抑郁癥而住院的成人中有15%的概率采取自殺青少年自殺在過(guò)去30年中上升三倍在美國(guó)為繼事故后的第二位死因青少年的重性抑郁癥常常被漏診、誤診或得不到恰當(dāng)?shù)闹委烺obinsandKulbok.AmericanPsychiatryPress1988EisenbergL.PediatrAnn1984;13:47-53.,157,老年抑郁癥與自殺,患病率在全部自殺成功者中占25%自殺成功的比例較年輕人高80%的自殺企圖者為抑郁癥患者初級(jí)保健的重要性自殺成功的人有30%在死前一周內(nèi)曾經(jīng)到初級(jí)保健醫(yī)生處就診自殺成功的人有70%在死前一月內(nèi)曾經(jīng)到初級(jí)保健醫(yī)生處就診ConwellY.Cnisis1994;15:153-54.,158,重性抑郁癥的心理社會(huì)后果,5年的前瞻性研究結(jié)果：隨訪時(shí)已恢復(fù)2年的患者仍然具有廣泛而嚴(yán)重的功能損害，包括與朋友及家人的關(guān)系、娛樂(lè)活動(dòng)、性活動(dòng)及對(duì)生活的整體滿意度。CoryellWetal.AmJPsychiatry1993;150:720-7,159,抑郁癥是否已經(jīng)得到充分的治療,重性抑郁癥患者中只有不到10%的人接受足夠藥量、足夠療程的治療。可能的解釋：醫(yī)生對(duì)抑郁癥漏診；病人拒絕治療或治療的依從性低；在心理社會(huì)治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇前者；擔(dān)心副作用、其他禁忌癥及藥物的過(guò)量中毒問(wèn)題。KellerMBetal.ArchGenPsychiatry1986;43:458-66,160,抑郁癥的治療,心理治療：認(rèn)知-行為治療-藥物治療：TCA、SSRI、MAOI、SNRI-電休克治療：無(wú)抽搐電休克,161,SSRI的臨床療效,優(yōu)點(diǎn)1.過(guò)量致死的可能降低2.副作用大多輕微3.對(duì)抑郁癥及多數(shù)焦慮障礙有效，已證實(shí)的適應(yīng)癥有：驚恐障礙、社交焦慮障礙、OCD、PTSD、神經(jīng)性貪食癥不足：開(kāi)支過(guò)高PreskormSH.JClinPsychiatry1993DementWC.JAMA1993,162,維持治療,目標(biāo)在于預(yù)防再次發(fā)作（復(fù)發(fā)）需要進(jìn)行維持治療的患者為：3次重性抑郁發(fā)作，或2次發(fā)作，情感障礙家族史陽(yáng)性，快速?gòu)?fù)發(fā)，發(fā)病時(shí)年紀(jì)較大或嚴(yán)重發(fā)作，同時(shí)有焦慮障礙或物質(zhì)濫用問(wèn)題維持治療藥量與起初有效治療量相等治療時(shí)間應(yīng)相當(dāng)于2個(gè)發(fā)作周期（4-5年）減藥停藥應(yīng)緩慢進(jìn)行,163,抑郁癥的處理：經(jīng)濟(jì)方面,高達(dá)80%的開(kāi)支為間接開(kāi)支在美國(guó)，抑郁障礙造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比冠心病、關(guān)節(jié)病及II型糖尿病高抑郁癥常常未能被及時(shí)識(shí)別，其危害較之其他嚴(yán)重疾病更為隱蔽SouetreEetal.Therapie1993;48:81-8.BoyerPetal.Pharmacoeconomics1998;13:157-69.GreenbergPEetal.JournalofPsychiatry1993;54:419-24.,164,結(jié)論,抑郁癥會(huì)對(duì)社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)但其識(shí)別率和治療率均相當(dāng)?shù)滓钟舭Y是可治療的疾病如治療率增加，則抑郁癥的間接開(kāi)支可大大降低,165,神經(jīng)癥,166,精神障礙分類（CCMD-3）,00:腦器質(zhì)性與軀體疾病所致的精神障礙10:精神活性物質(zhì)所致的精神障礙20:精神分裂癥,偏執(zhí)性精神障礙30:情感性（心境）障礙40:神經(jīng)癥與心因性精神障礙50:心理生理障礙60:人格障礙與性心理障礙70:精神發(fā)育遲滯80:兒童少年期精神障礙90:其他精神障礙及與精神衛(wèi)生相關(guān)的幾種情況,167,以往的神經(jīng)癥分類（CCMD-2-R）,恐懼癥焦慮癥強(qiáng)迫癥疑病癥神經(jīng)衰弱抑郁性神經(jīng)癥癔癥,168,神經(jīng)癥：CCMD-3,恐懼癥：場(chǎng)所、社交、特定焦慮癥：驚恐障礙、廣泛性焦慮強(qiáng)迫癥軀體形式障礙：軀體化、疑病等神經(jīng)衰弱,169,驚恐障礙,170,引言,設(shè)想一個(gè)人心不在焉地邁下街沿走上橫道線。突然，一陣刺耳的緊急剎車聲讓她注意到一輛飛速行駛的汽車在她前面嘎然停下。她頓時(shí)心跳加速，驚出一身冷汗，好像靈魂就要出竅，那輛車差點(diǎn)撞上她。這個(gè)女人渾身顫抖地僵住在橫道線上，心中想，今天沒(méi)出事真是謝天謝地，以后走路得多留神，然后繼續(xù)趕路。對(duì)一次差點(diǎn)危及生命的事件，她反應(yīng)得很恰當(dāng)。,171,引言,另外一個(gè)人，正在游泳池邊休息，突然覺(jué)得渾身不舒服，那情形與穿馬路的女人感受到的應(yīng)激性反應(yīng)一樣，雖然沒(méi)有明顯的原因，他卻感到乏力、胸痛，大腿發(fā)抖，并且有一種快要死去的感覺(jué)。這個(gè)人可能正處于心臟病發(fā)作，或者他可能是一個(gè)驚恐障礙患者，這樣的患者在人群中有成千上萬(wàn)。,172,引言,某些人的神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候發(fā)出危險(xiǎn)信號(hào)。在沒(méi)有受到任何刺激的情況下，他們會(huì)感受到與在危險(xiǎn)的處境中相似的情緒和軀體體驗(yàn)。驚恐發(fā)作似乎突然降臨，甚至在找不出任何可以讓人害怕的地方也會(huì)發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)，驚恐發(fā)作持續(xù)的時(shí)間只有幾分鐘，它會(huì)讓人感覺(jué)好象心臟病發(fā)作，馬上要死去，或好象自己要發(fā)瘋了。驚恐發(fā)作的人描述：“這是讓我感到最恐怖的體驗(yàn)”,173,引言,驚恐發(fā)作病人第一個(gè)本能反應(yīng)是沖到醫(yī)院看急診或者去看心臟病專家，但許多醫(yī)生對(duì)驚恐障礙并不熟悉，當(dāng)從各項(xiàng)檢查難以為驚恐發(fā)作找到一個(gè)解釋時(shí)，病人會(huì)被以“沒(méi)什么”或“那只是有些緊張”這樣的保證打發(fā)回家。驚恐障礙者在得到治療之前，有時(shí)已經(jīng)花了好幾年的時(shí)間被從一個(gè)又一個(gè)醫(yī)生之間推來(lái)推去，直到某個(gè)醫(yī)生認(rèn)為存在一種真實(shí)的可以治療的問(wèn)題為止才被注意。,174,“最杰出的冒名頂替者”,獲得正確的診斷對(duì)于有驚恐障礙的患者而言是最大的困難之一。驚恐障礙被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)中最杰出的“冒名頂替者”之一，因?yàn)樗母鞣N癥狀同那些見(jiàn)于諸如心臟病發(fā)作，呼吸系統(tǒng)疾病，以及甲狀腺疾病等，其他各種功能失調(diào)的癥狀是相似的。,175,驚恐障礙:描述,驚恐障礙指反復(fù)的、有時(shí)為不可預(yù)料的焦慮或驚恐發(fā)作。發(fā)作突如其來(lái)，讓人極端痛苦，持續(xù)幾分鐘或更久一些。在驚恐障礙中，發(fā)作不限于發(fā)生在特定的可預(yù)料的情境中，而可在任何情境中。驚恐發(fā)作后會(huì)持續(xù)擔(dān)心再次發(fā)作。,176,驚恐發(fā)作的常見(jiàn)癥狀,氣短，心臟劇跳，頭暈或輕度頭痛，手麻、足麻，胸部壓緊或疼痛感，窒息感，暈厥，出汗，震顫或顫動(dòng)，潮熱或寒戰(zhàn)，不真實(shí)感，迫切想逃脫，口干，惡心，難以集中思想或講話，肌肉緊張，視物模糊，怕死去、失去控制或發(fā)瘋。,177,驚恐發(fā)作的特點(diǎn),在驚恐發(fā)作中患者一般竭力想逃開(kāi)某種特定的情境以期望驚恐停止，或者尋求幫助以防崩潰、心臟病發(fā)作或發(fā)瘋。,178,驚恐發(fā)作的特點(diǎn),驚恐發(fā)作有時(shí)（并不總是）會(huì)導(dǎo)致對(duì)某些情境的廣場(chǎng)恐怖樣回避，在這種情境中感到躲避很困難或令人難堪，或者感到不能立刻得到別人的幫助。因此，可分為驚恐障礙伴廣場(chǎng)恐怖癥和驚恐障礙不伴廣場(chǎng)恐怖癥兩種類型。,179,驚恐障礙的發(fā)病機(jī)制,遺傳因素或者軀體生化方面的變化與環(huán)境應(yīng)激（或者說(shuō)生活事件）一起，共同起著重要的影響作用。把某些軀體感受解釋為危險(xiǎn)信號(hào)的人發(fā)病傾向高。首次發(fā)病經(jīng)常是起病前有壓力很大的生活事件發(fā)生，諸如：失去親人，生活搬遷或者婚姻破裂等。,180,驚恐障礙的診斷,一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)三、病程標(biāo)準(zhǔn),181,一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：,驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：1)發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，以致發(fā)作不可預(yù)測(cè)；2)發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；3)發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、頻死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；4)發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。,182,驚恐障礙的診斷,二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。三、病程標(biāo)準(zhǔn)：在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月；,183,驚恐障礙的流行病學(xué),約有20%的成人至少有過(guò)一次驚恐發(fā)作的體驗(yàn)。然而只有2%的人群一年中經(jīng)歷的驚恐發(fā)作非常頻繁，符合驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般起病于二十幾歲時(shí)，而首次發(fā)作通常出現(xiàn)在近20歲時(shí)。這種障礙會(huì)在家屬中發(fā)生，而且患者女性多于男性，大約為23：1。,184,驚恐障礙的病程,如果不治療，一周可以有數(shù)次驚恐發(fā)作，甚至每天都有發(fā)作。反復(fù)發(fā)作持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，甚至達(dá)數(shù)年，并導(dǎo)致廣場(chǎng)恐怖。,185,驚恐障礙的預(yù)后,好的治療結(jié)果有賴于患者能配合進(jìn)行相關(guān)的技能訓(xùn)練來(lái)控制與驚恐有關(guān)的軀體感覺(jué)癥狀。許多嚴(yán)重或者病程長(zhǎng)的患者需要認(rèn)知-行為治療。,186,驚恐障礙的治療,1、連續(xù)評(píng)估2、根據(jù)患者的需要進(jìn)行宣教，讓其認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。焦慮及“戰(zhàn)斗或逃避”反應(yīng)的本質(zhì)驚恐發(fā)作的特點(diǎn)過(guò)度換氣在焦慮中的作用驚恐患者常見(jiàn)的恐懼,187,驚恐障礙的治療,3、指導(dǎo)患者不要回避任何情境或場(chǎng)合，即使這使他感到很不舒服。否則回避可能導(dǎo)致廣場(chǎng)恐怖癥，提高殘疾程度。,188,驚恐障礙的治療,4、提供控制焦慮癥狀的訓(xùn)練技能，鼓勵(lì)患者系統(tǒng)練習(xí)以下技能：呼吸控制-緩慢呼吸訓(xùn)練放松訓(xùn)練,189,驚恐障礙的治療,5、鼓勵(lì)患者不要用鎮(zhèn)靜藥來(lái)控制焦慮，一些嚴(yán)重的患者用抗抑郁藥來(lái)控制驚恐發(fā)作是有效的。,190,驚恐障礙（急性焦慮）案例,D先生今年四十三歲，原在一家國(guó)營(yíng)企業(yè)擔(dān)任倉(cāng)庫(kù)管理員。半年多前，一次在下班回家的路上感到有些胸悶和頭暈，他以為是一天工作下來(lái)勞累了一點(diǎn)，只要回去休息一下就可以了。沒(méi)想到就在快要到家門的樓梯上他突然感到一陣氣透不過(guò)來(lái)的感覺(jué)，胸口陣陣刺痛，心臟狂跳，好象有一股熱血從全身朝腦門上涌，伴隨著強(qiáng)烈的恐懼，他感到自己馬上就要不行了，用足所有的力氣闖進(jìn)家門倒在床上。,191,家中只有七十來(lái)歲的老母親在，看到人高馬大的兒子（1.80米）跌跌撞撞地進(jìn)門就往床上倒，也大吃一驚，忙走上前去看是怎么回事，只見(jiàn)兒子躺在床上滿臉驚恐，手摸著胸口，渾身是汗，拼命地呼吸，老母親二話不說(shuō)，連忙打120叫救護(hù)車，并叫上二個(gè)鄰居幫忙把D先生送到了醫(yī)院的急診室。經(jīng)過(guò)醫(yī)院的各種檢查，結(jié)果除了“心動(dòng)過(guò)速，偶見(jiàn)房性早搏”以外，其他的結(jié)果均顯示正常。掛了一瓶鹽水，醫(yī)生看看情況沒(méi)什么特別，就叫D先生可以回去了，看著D先生的一臉茫然和疑惑，醫(yī)生又加了一句：“有什么不舒服請(qǐng)?jiān)賮?lái)”。,192,到家后，D先生非常擔(dān)心萬(wàn)一自己的“心臟病”再次發(fā)作，因?yàn)檫@種感覺(jué)實(shí)在太恐怖了，之后的幾天里又發(fā)作了兩次，結(jié)果又是去醫(yī)院急診，各種檢查結(jié)果也沒(méi)發(fā)現(xiàn)有什么異常。他不明白為什么醫(yī)生會(huì)查不出他的毛病，多次去了許多大醫(yī)院的專家門診，都告訴他沒(méi)什么毛病，讓他放心，但他實(shí)在放心不下來(lái)，甚至感到很氣憤：“沒(méi)病為什么會(huì)這么難受？還要經(jīng)常發(fā)作？醫(yī)生還配給我保心丸、丹參片和其他很多中西藥卻吃不好？”每次看病檢查還要花掉很多錢和時(shí)間精力，而病情卻似乎越來(lái)越重。半年多下來(lái)還經(jīng)常要請(qǐng)病假，領(lǐng)導(dǎo)和同事問(wèn)他經(jīng)常去看什么病，他感到難以回答，擔(dān)心別人說(shuō)他沒(méi)病找病，難以理解。為防止自己萬(wàn)一發(fā)作起來(lái)倒下沒(méi)人能夠幫助自己，他變得不敢一個(gè)人出遠(yuǎn)門，也不敢一個(gè)人待在家里，每天要老母親陪在身邊。,193,D先生從小喪父，母親一個(gè)人含辛茹苦把他和他姐姐帶大，從小對(duì)他寵愛(ài)有加，姐姐也是任何事都讓著他。長(zhǎng)大成人后D先生自然也是對(duì)母親非常孝順，唯命是從。然而D先生結(jié)婚以后這種家庭的平衡被打破了，妻子經(jīng)常和他母親發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，而他很聽(tīng)母親的話，讓妻子非常不高興。而D先生的單位也越來(lái)越不景氣，經(jīng)濟(jì)效益每況愈下，使他心情非常郁悶。終于在二年前妻子跟其他的男人走了，留下他和正在讀高中的女兒以及老母親，生活的希望破碎了。半年多前的發(fā)病顯示他已感到心力耗竭，再也難以支撐下去了。經(jīng)一位內(nèi)科專家的建議，他在老母親的陪